1、一、新生儿临床药理特点,临床药理的特殊问题,孕妇、哺乳期 儿童、新生儿 老年人,新生儿的特殊性,新生儿处于发育过程中，动态变化 足月儿、早产儿，不一样 较大早产儿、小早产儿，不一样 不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同疾病状态 2500-2000g、1500-2000g 1000-1500g、1000g、500g,早产儿发育及用药问题,早产儿数量明显上升 我国早产儿发生率由5%上升至8.3%，每年166万 美国早产儿发生率10-12% 早产儿已成为新生儿领域最重要的问题 在III级医院NICU，早产儿占70-80% 小于1000克早产儿存活率已80-90% 体重最轻存活的早产儿是243克,一、药
2、物的吸收,1、口服：胃排空不规则，较慢，肠蠕动较少，胃肠血流不规则，影响口服的吸收 2、肌肉：肌肉少，疾病时末梢灌注不良，肌注药物的吸收不稳定，不宜肌注 3、静脉：抗菌药物应静脉给药 4、外用：早产儿皮肤通透性更大,二、药物的分布,1、新生儿的细胞外液容积大，水溶性抗菌药物(如青霉素类、氨基糖苷类)分布容积较年长儿大。而药物的分布容积与血药高峰浓度呈反比,三、药物的代谢,1、肝脏代谢：药物代谢主要在肝内通过代谢能力差 2、水解酶活性低，影响红霉素、氯霉素等酯结构 药物在体内代谢 3、葡萄糖醛酸转移酶不足，使氯霉素代谢率低 4、细胞色素P450酶活性低，致药物半衰期较长,四、药物的排泄,1、肾功
3、能发育不全，主要由肾小球滤过排出的药物（如青霉素、头孢菌素类）排出减少，血药浓度增高，半衰期延长 2、出生后新生儿肾功能逐渐改善，因此不同日龄的新生儿药物动力学有差异，剂量及给药间期应随之调整,发育药理学,药物与机体的作用，与发育状况直接有关 不同发育状态，药理作用不同 代谢不一样：代谢能力差 疗效不一样：有些药对小早产儿疗效不明显 毒性不一样：早产儿不良反应多,新生儿用药存在的问题与困难,1、临床药理试验很少在儿童进行，在新生儿更少 2、新生儿非常缺乏临床药理资料 3、但是，新生儿最需要临床药理数据 4、新生儿临床表现非常不典型 5、新生儿用药的疗效和不良事件不容易被发现,一、复苏抢救用药,
4、复苏抢救药物,1、肾上腺素 每次1:10,000 溶液, 0.1 0.3 ml/kg, iv 气管插管给药0.3 1.0 ml/kg 效果不好必要时重复一次,复苏抢救药物,2、钠络酮 0.1mg/kg，iv,im或iT，必要时5min后再用主要用于母分娩前4小时内用过麻醉药者禁用于吸毒母亲的新生儿,复苏抢救药物,3、5%碳酸氢钠根据血气分析BE值计算加等量5%GS， ivgtt，早产儿稀释3倍有效换气后才用 4、扩容剂常用生理盐水，10ml/kg， ivgtt,复苏抢救药物,5、多巴胺3-8 ug /kg .min ，从小量开始特点：中小剂量扩血管，大剂量缩血管 6、多巴酚丁胺5-15ug/k
5、g.min ，从小量开始 特点：扩血管，强心,二、抗感染药物,一、抗生素,基本原则 一、正确判断感染性质 1、感染来源：社区感染、院内感染 2、感染部位：全身、肺部、尿路、中枢 3、细菌种类：G-、G+ 二、熟悉抗生素临床药理特性 1、选药原则：经验治疗、根据药敏,抗生素青霉素类,1、青霉素对GBS感染较好每次5万u/kg早产儿每次3万u/kg，ivgtt 根据日龄、 病情每天 2 4 次,抗生素青霉素类,2、氨苄西林每日100-200mg/kg，每8-12h 1次，iv或快速静滴 3、舒氨新、优立新(氨苄西林/舒巴坦钠)每日100-150mg /kg，每8-12h 1次，iv或ivgtt,抗
6、生素青霉素类,4、氧哌嗪青霉素7天，每日100-200mg/ kg，每6-8h 1次iv或ivgtt,抗生素青霉素类,5、阿莫西林（羟氨苄青霉素)每日50-100mg/kg，每8h 1次，po,抗生素头孢类,一、第一代头孢 1、头孢唑林(头孢V)每日50mg/kg，每12h 1次iv 或ivgtt 2、头孢拉叮(头孢VI),抗生素头孢类,3、头孢硫脒 对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌均有良好的抗菌活性 对金葡菌、肠球菌有较强的抗菌作用 对表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、伤寒杆菌和卡他布兰汉氏菌均有良好的抗菌作用,抗生素头孢类,二、第二代头孢 1、头孢
7、呋新：西力辛 2、头孢克罗：希克劳,抗生素头孢类,三、第三代头孢 基本特点 1、对G-作用较强，对G+有一定作用 2、透过血脑屏障较好,抗生素头孢类,1、头孢噻肟（凯福隆）7天，每日75-100mg/kg ，每8h 1次 iv或ivgtt，不作肌注，静注应缓慢,抗生素头孢类,2、头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松、菌必治）每日50100mg/kg，每日1次，ivgtt不适用于患有高胆的新生儿特点：半衰期长，中枢感染,抗生素头孢类,3、头孢哌酮（先锋必）7天，每日50-100mg/kg，分2-3次，iv或ivgtt特点：胆道感染,抗生素头孢类,4、头孢他啶（复达欣，凯福定）7天，每日50-100mg/k
8、g，每12h1次iv或ivgtt特点：绿脓杆菌,抗生素碳青霉烯类,1、亚胺培南（泰能）每次20-25mg/kg，每日2-3次ivgtt，需用NS溶解特点：超广谱，院内感染，耐药菌,抗生素碳青霉烯类,2、帕尼培南（克倍宁）抗菌作用与泰能相似可用于中枢感染,抗生素碳青霉烯类,3、美洛培南（美平）每次20-25mg/kg，每日2-3次ivgtt，需用NS溶解特点：院内感染，耐药菌，中枢感染,碳青霉烯类品种比较,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南imipenem meropenem panipenem 商品名 泰能 美平 克倍宁 G 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳 稳定 稳定 中枢毒性 ,抗生
9、素大环内脂类,1、老大环内酯类： 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素 对需氧G+c、G-c、弯曲菌属和厌氧球菌有效 对军团菌、支原体、衣原体、脲原体等亦具良好作用 适用于上述病原体所致的URTI、LRTI、SSTI等,抗生素大环内脂类,螺旋霉素每日100mg/kg ，分3次口服，共3周继以磺胺嘧啶每日50-100mg/kg 分34次口服，乙胺嘧啶每日1mg/kg，分2次口服，3天后，改为隔日 1mg/kg，同时服叶酸5mg，每周3次。三周后又改服螺旋霉素，如此轮流使用一年,抗生素大环内脂类,2、新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 对流感杆菌、卡他莫拉菌和淋球菌抗菌活性增强，对支原
10、体、衣原体的作用也明显增强 吸收趋完全，半减期长，不良反应明显减少 尚用于流感杆菌、卡他莫拉菌所致LRTI，免疫缺陷者分支杆菌、弓形体等感染,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 1、抗菌谱窄，仅对G+c起作用，但对脑膜败血黄杆菌、艰难梭菌亦具活性 2、MRS感染，与磷霉素或利福平联合用于严重感染 3、肠球菌、草绿色链球菌所致心内膜炎 4、疗程中需监测血药浓度及耳、肾毒性,其他抗生素,1、阿米卡星2、喹诺酮最好不用!,抗病毒药物,1、巨细胞病毒（CMV）感染 常用更昔洛韦（ganciclovir,GCV），诱导治疗每天10 mg/kg，q12h，静脉滴注（维持1小时），2-3周后改为维持治
11、疗，每天5mg/kg，qd，每周用5天，维持时间视病情而定，一般1-3个月,抗病毒药物,2、单纯疱疹病毒（HSV）感染 对播散型或单纯疱疹性脑炎可用阿昔洛韦(acyclovir,ACV) ，每天20-30mg/kg(早产儿20mg/kg)，每8小时1次，静脉滴注，疗程2-3周,抗真菌药,目前抗真菌药主要有 3 类： 1、二性霉素B仍是常用药物首剂每天0.1mg/kg+5%GS缓慢静脉滴注（4小时），避光每天1次，如无不良反应，每天增加0.1-0.2 mg/kg增加至每天0.5-1.0mg/kg疗程4周左右，总剂量30 mg/kg不良反应有肾功能损害、消化道反应、血细胞减少,抗真菌药,2、三唑类
12、常用氟康唑（大扶康），广普治疗念珠菌和隐球菌感染，对曲菌作用较差能透过血脑屏障剂量足月儿每天6 mg/kg，缓慢静脉滴注（2小时）,抗真菌药,3、5-氟胞嘧啶能透过血脑屏障，剂量每天40-60 mg/kg，每6-8小时1次，静脉滴注或口服三类药单独使用均易发生耐药，二药合用,先天性梅毒的治疗,青霉素敏感性很高 疗程 2 3 周30天， q4-6h，ivgtt 不必用大剂量，用药时间更重要,三、呼吸系统药物,一、肺表面活性物质 Pulmonary Surfactant , PS,1959 年发现NRDS为PS缺乏所致 1980 年PS首次临床应用在发达国家已成为RDS的常规治疗 国内有两种PS新药正在审批 新生儿医学的一次革命性突破,
