1、A4 库底管道基础（垫层） 报验申请表工程名称：靖边固废填埋工程 编号：致： 陕西天一建设项目管理有限公司 (监理单位)我单位已完成了 库底管道基础（垫层） 工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量等级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽验收检查记录2、检验批质量验收记录3、高程测量复核记录承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 审查意见：项 目 监 理 机 构 总 专 业 监 理 工 程 师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印检 验 批 质 量 验 收 记 录质
2、验表 1 编号： 工程名称 靖边固体废弃物填埋场工程施工单位 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称 管道主体工程 分项工程名称 管道基础（垫层）验收批名称、部位 库底管道基础（垫层）：C10 混凝土垫层，宽 1.580m，长 80m，厚 100mm。项目经理 项目技术负责人 质检员施工员 施工班组长 验收日期 2010 年 8 月 6 日质量验收规范规定的检查项目及验收标准 GB50268-2008规 定 值 或允 许 偏 差(m m)施工单位检查评定记录应检点数合格点数合格率（%）1 原状地基的承载力符合设计要求 原状地基的承载力符合要求，试验报告编号： 合格2 混凝土基础的强度符合
3、设计要求。 C10 混凝土验收批与试块留置符合规范要求，混凝土强度验收合格。 合格主控项目3 混凝土基础外光内实，无严重缺陷 混凝土基础外光内实，无严重缺陷。 合格810800800800790810800800780790中线每侧宽度 790800800810800790800 16 15 93.7高程 0，-15 -10 -5 -3 -9 -4 -5 -3 -4 8 8 1004管道基础（垫层）允许偏差厚度 100 102110105106 98 110105106 8 7 87.5一般项目平均合格率（%） 93.7 施工单位检查评定结果 合格监理/建设单位验收结论（签名） 年 月 日隐
4、蔽 验 收 检 查 记 录质检表 4 第 1 页 共 1 页工程名称 施工单位隐检项目 管道基础（垫层） 隐检部位 库底隐检日期 2010年 8 月 6日 记录人隐检内容主控项目：1、原状地基的承载力2、混凝土基础的强度一般项目：3、混凝土基础外观质量4、管道基础（垫层）允许偏差：中线每侧宽度、高程、厚度验收检查结果主控项目：1、原状地基的承载力符合设计要求。2、混凝土基础的强度符合设计要求。一般项目：3、混凝土基础外光内实，无严重缺陷4、管道基础（垫层）的允许偏差：中线每侧宽度：应检 16点，合格 15点，合格率 93.7%高程：应检 8点，合格 8点，合格率 100%厚度：应检 8点，合格
5、 7点，合格率 87.5%平均合格率：93.7%经检验符合给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 中第 5.10.1条和设计图纸的有关规定，主控项目质量验收合格，一般项目中实测项目平均合格率 93.7%，检验批质量验收合格。参 加 隐 蔽 验 收 检 查 人 员项目经理 施工项目技术负责人 施工员 质检员 测量员项目监理工程师意见年 月 日建设项目代表意见年 月 日高 程 测 量 复 核 记 录施记表 4第 1 页 共 1 页 工程名称 施工单位复核部位 库底管道基础（垫层） 复核日期 2010 年 8 月 6 日原施测人 测量复核人点 号 实测高程(m) 设计高程(m) 高程
6、偏差(mm) 限差(mm) 备 注W16+10 365.672 365.682 -10 0，-15W16+20 365.662 365.667 -5 0，-15W16+30 365.649 365.652 -3 0，-15W17+5 365.630 365.639 -9 0，-15W17+10 365.627 365.631 -4 0，-15W17+20 365.611 365.616 -5 0，-15W17+30 365.598 365.601 -3 0，-15W17+40 365.582 365.586 -4 0，-15略图复核结论高程偏差在允许偏差范围内，测量符合设计要求。监理工程师年 月 日施工项目技术负责人： 记录人：
