绵阳市建设工程质量检测中心建 筑 材 料 检 测 委 托 单委托日期： 年 月 日 委托编号：本人郑重承诺：所填写的样品信息全部真实，样品的真实性、代表性及取样数量均符合国家相关规范和标准的要求，若有任何虚假，志愿承担由此产生的一切后果和全部责任。送样人： 电话： 见证人： 电话：委托单位 见证单位工程名称序号 材料名称 质量等级 规格型号 生产厂家 进场数量 取样部位 取样日期12345备注说明1、送检人、见证人及其所属单位应与见证取样备案一致。2、对以上委托内容本中心按相应的现行有效标准进行检测，检测参数为本中心公布的常规项目。3、若对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明；不需要的委托项目请以“/”锁定。
