1、医保政策解析为进一步完善基本医疗保险体系，更好的保障参保人员的切身利益。根据上级有关文件，结合我院实际，特将有关政策说明。一、参保人员待遇1、企业在职职工 （杭州医保、萧山医保）（1） 、门诊医疗费在一个结算年度内先由个人帐户支付，当年个人帐户不足支付时，进入自负段过渡，自负段标准为 1000 元，自负段过渡后超额部分实行超额补助，统筹基金支付 80%、个人支付 20%。（2） 、住院医疗费在一个结算年度内，因病住院的参保人员，承担一个住院医疗费的自负段，起付线为 600 元。自负段后实行超额补助，具体见表 1。2、企业退休职工（杭州医保、萧山医保）（1） 、在一个结算年度内门诊医疗费先由个人
2、帐户支付，当年个人帐户不足支付时，进入自负段过渡，自负段标准为 300 元，自负段过渡后超额部分实行超额补助。超额补助统筹基金承担 85%，个人承担 15%。（2） 、住院医疗费在一个结算年度内承担一个自负段，起付线为 600 元，而后进入超额补助。具体见表 1。3、自谋职业人员（杭州医保、萧山医保）（1） 、以个人名义参保的灵活就业人员暂不建立个人帐户，在一个结算年度内门诊直接进入自负段 1000 元。而后进行超额补助。超额补助统筹基金支付80%，个人支付 20%。（2） 、住院医疗费在一个结算年度内承担一个自负段，起付线为 600 元，而后进入超额补助。具体见表 1表 1（2008 年杭州
3、医保、萧山医保在我院报销比例）起付线2 万元 2 万元以上4万元4 万元以上15 万元15 万元以上部分性质统筹基金支付个人支付标准统筹基金支付个人支付标准统筹基金支付个人支付标准统筹基金支付个人支付标准在职人员 80% 20% 85% 15% 90% 10% 90% 10%退休人员 85% 15% 90% 10% 95% 5% 90% 10%企业在职职工、企业退休职工、自谋职业人员规定病种门诊医疗费不设自负段。4、老年居民(杭州医保、萧山医保)（1） 、此类参保对象不建立个人帐户，在一个结算年度内门诊医疗费直接进入自负段 300 元，而后进行超额补助，统筹基金承担 50%，个人支付 50%。
4、（2） 、住院医疗费在一个结算年度内列入统筹基金和个人共同承担最高限额为 10 万元，以上部分医疗费需由个人承担。同时承担一个住院医疗费自负段 600元。具体见表 2。表 2（2008 年老年居民医保在我院报销比例）600 元以上 1万元1 万元以上2万元2 万元以上4万元4 万元以上6万元6 万元以上10 万基金支付个人支付基金支付个人支付基金支付个人支付基金支付个人支付基金支付个人支付50% 50% 55% 45% 60% 40% 65% 35% 70% 30%一个结算结算年度内，参保人员的规定病种门诊医疗费按住院医疗待遇结算。5、杭州市少儿医保（1） 、暂不享受门诊医疗保险。（2） 、住
5、院医疗费在一个结算年度内：1、列入统筹基金和个人共同承担最高限额为 10 万元，以上医疗费均需个人承担。2、住院自负段为第一次住院 600元，第二次为 450 元、第三次为 300 元。3、具体报销比例见表 3。表 3（2008 年杭州市区少儿医保在我院报销比例）在一个结算年度内规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设起付线，最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。6、萧山区新型农村合作医疗制度（1） 、普通门诊不进行医疗补助。（2） 、住院医疗费在一个结算年度内：1、最高报销限额为 7 万元。2、全年自负一个起付线 500 元。3、具体报销比例见表 4。表 4（2008 年萧山区农医保在
6、我院住院报销比例）500 元及以下部分500 元以上 5000 元以下部分5000 元以上20000元以下部分20000 元以上部分不予报销 报销 52% 报销 60% 报销 52%在一个结算年度内规定病种门诊医疗费按一次住院结算。 注：1、参加杭州市医保的干部子女统筹、离休干部、血透病人我院暂不列入定点医院。二、规定病种医保政策 1、 杭州市、萧山区医保的规定病种有：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析、列入诊疗项目器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、情感性障碍。农医保规定病种有：上述 8 种，除外情感性障碍。诊疗用药注意：经治医生在接诊时必须核对患者证历本
7、，并验准身份，核对“规定病种” ，并在证历本上如实记载检查、复查结果、登记治疗及用药等情况，不能将其它疾病进行“搭车”诊治，如：患乳腺癌，不能将上呼吸600 元以上2 万元 2 万元以上4 万元 4 万元以上10 万元统筹基金支付个人支付标准统筹基金支付个人支付标准统筹基金支付个人支付标准70% 30% 75% 25% 80% 20%道感染的用药列入“规定病种”用药。2、医生处方用量规定：门诊急性病不超过三天量，慢性病不超过七天量。列入规定病种的疾病和高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎不超过一个月。中药以 14 天为宜；住院患者出院带药不超过 15 天量。中药应注意：单味或复方均不支付费
8、用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材不能开具医保处方，如要使用应自费。3、抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药：是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起30 天之内的用量，一个抗肿瘤放疗或化疗过程，可以使用一个疗程的放疗或化疗的辅助药，口服化疗一个结算年度按一次化疗计算。抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过 30 日，一个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药原则上西药和中药各不超过一个，如：在一个疗程的放疗或化疗中只能使用胸腺肽，不能使用金葡素。抗肿瘤辅助用药如中成药；在使用参芪扶正注射液，不能再使用螺旋藻胶囊等。在使用抗肿瘤辅助西药须审批药：干扰素、聚肌胞、胸腺肽、金葡素、草分枝杆菌时注意：在放化疗开始
9、后填写特殊药物使用审批单（须注明放化疗起始时间、药名等） ，医院医保办审批后再使用，应杜绝待出院时审批的现象。参加杭州医保人员须使用时在医院医保办盖章后再去杭州医保审批备案。三、目前医保扣款的主要类别及原因分析1、住院病人使用限门诊药如双黄连口服液，四磨汤口服液等。2、有适应症限制的药物，只有在出现符合适应限制范围的情况下，使用该药物所发生的费用可以按规定支付，如使用惠而血，白细胞应低于 2000、粒细胞低于 1000。使用氨基酸 18AA2 应既符合适应症又合并营养不良确需肠外营养的重病病人、有些抗肿瘤药，只限某一种或几种恶性肿瘤，如卡培他滨只限乳腺癌、大肠癌使用，紫衫醇只限卵巢癌、非小细胞
10、肺癌、乳腺癌、胃癌、恶性淋巴瘤，其他恶性肿瘤不能使用，如子宫内膜癌。3、超量带药、用药：门诊和出院的带药，尤应注意对不拆盒的药只能少带，不能超量。单味中药超量较多见，如：单味每贴中药阿胶珠不超过 12 克、天麻不超过 9 克、石斛不超过 12 克等。4、门诊病人使用抗肿瘤辅助药，诊治医生应注意须留下患者放化疗的依据，如出院小结，费用清单，否则不能随便开方处方中成人用儿童药，如 4：1 补盐液。5、不进医保的疾病，如性病，其药物、诊疗费用等不能使用医保卡结算。6、收费不规范：多收费、不符合适应症的支付范畴、乱收费，有时不收，有时一天收多次、分解记费；如 B 超、CT 有超部位收费现象。化验费，入
11、院时做套餐，如有某项化验异常，下次应复查异常项目，不能再做套餐。有定性，定量的检查应先做定性，如异常再做定量。做一般细菌培养，不能同时再做嗜血杆菌培养及鉴定。四、医保管理1、病区管理：参保人员住院时病区医生或护士首次问病史一定要问清参保类型，并进行身份验证，杜绝冒名主义，外伤病人一定要详细询问外伤的原因、地点、 ，杜绝交通事故、自杀、打架斗哦殴、等进入医保报销，如不能识别的需要单位或村、乡证明，并到医保办审批。医生在开具身份转换联系单时一定要检查患者的用药、诊疗项目、费用是否符合医保规定，要将不能报销的药品、诊疗项目、费用等点成自费。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果
12、附在住院病历中，保持病案的完整。2、转诊转院规定，因病情需要转往省外医院或非定点医院的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院申批单，请科主任签名，医保部门审批后才可以转院。3、在开具医嘱、收取费用时要注意电脑系统上的备注说明，使用丙类药、自费材料以及不符合医保规定的适应症使用药物时要与病人家属告知签字，在系统上要点成自费。否则，由此而造成的医保扣款由相关医生或科室全额承担。五、医保考核杭州市基本医疗保障违规行为处理办法，已经 2008 年 1 月 24 日市政府第22 次常务会议审议通过，现予实施。其中第六条是针对定点医疗机构的考核标准： 定点医疗机构及其工作人员有下列行
13、为之一的，除由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并按其违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，扣除其当月申请拨付的医疗费外，情节严重的，由劳动保障行政部门对其法定代表人和直接责任人分别处以 500 元以上 2000 元以下的罚款，情节特别严重的，由劳动保障行政部门并处取消其定点医疗机构资格：（一）诊治、记账时不校验基本医疗保障证（卡）的；（二）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的；（三）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；（五）接诊时不审阅参保人
14、员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；（七）由于价格违法行为造成基本医疗保障基金损失的；（八）不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；（九）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；（十）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；（十一）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。定点医疗机构及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保障基金的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构资格。
