附件 6：南宁市贫困危重孕产妇救治经费四联单孕产妇姓名： 丈夫： 分娩时间 年 月 日家庭住址 县区 乡 村 坡（屯）分娩方式： 危重因素：费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额:医疗保健机构盖章年 月 日县卫生局盖章年 月 日南宁市卫生局盖章年 月 日注：此联由市卫生局保存（第四联）孕产妇姓名： 丈夫： 分娩时间 年 月 日家庭住址 县区 乡 村 坡（屯）分娩方式： 危重因素：费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额:医疗保健机构盖章年 月 日县卫生局盖章年 月 日南宁市卫生局盖章年 月 日注：此联由县（区）卫生局保存（第三联）孕产妇姓名： 丈夫： 分娩时间 年 月 日家庭住址 县区 乡 村 坡（屯）分娩方式： 危重因素：费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额:医疗保健机构盖章 县卫生局盖章 南宁市卫生局盖年 月 日 年 月 日章年 月 日注：此联由危重孕产妇抢救机构保存（第二联）孕产妇姓名： 丈夫： 分娩时间 年 月 日家庭住址 县区 乡 村 坡（屯）分娩方式： 危重因素：费用总金额： 自付费用： 县区救助金额： 市救助金额:医疗保健机构盖章年 月 日县卫生局盖章年 月 日南宁市卫生局盖章年 月 日注：此联由孕产妇及家庭保存（第一联）
