1、南京城镇职工基本医疗保险政策介绍（之二）一、门诊慢性病包括那些疾病？目前共有三大类 42 个病种可以享受门诊慢性病限额补助待遇：第类：1)高血压期、高血压期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病 1 型、糖尿病 2 型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；
2、(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力。第类：(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。第类：(38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)
3、运动神经元病。二、机场职工如何办理门诊慢性病准入手续？凡符合门诊慢性病病种的职工，可向部门提出申请，由各部门统一至医疗急救中心领取南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表（以下简称门慢申请表），并发放给职工填写。申请准入门诊慢性病的职工持门慢申请表（一式二份）及近一年来的病历、检查报告单原件，到三级定点医疗机构(其中:高血压、期，糖尿病 1.2 型可在二级定点医疗机构，活动性肺结核可在专科定点医疗机构)相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定。门慢申请表需经医务处（科）审核后加盖公章。患有两种及两种以上门诊慢性病的职工，需分别进行准入认定。长期驻外及异地安置人员可在
4、当地三级医疗机构（居住在县级、乡村的职工可到当地县级医院）进行准入认定。门诊慢性病职工将医疗机构审核确认后的门慢申请表及医院医务处出具的疾病诊断证明书原件交至部门，由部门统一交至急救中心。急救中心初审确认资料完备后，由公司经办人至市医保中心办理审核准入手续。三、机场职工如何办理门特项目准入手续患有门诊特定项目的职工可向部门提出申请，由部门统一至医疗急救中心统一领取门特申请表。本人按要求填写（一式两份）后，持表到三级定点医疗机构经专科主任医师确认签字，医务处审核盖章。同时按下列要求，分别提供相关文书连同门特申请表及本人一张一寸近期彩照交至部门，由部门统一送到医疗急救中心，急救中心初审确认资料完备
5、后，由公司经办人至市医保中心办理审核准入手续。1、恶性肿瘤患者：提供确诊病理报告（或相关检查报告单）、出院小结的原件及复印件；2、血液透析和腹膜透析患者：提供两次以上肾功能检查报告单的原件及复印件；3、肾（肝）移植手术后抗排斥治疗患者：须到原手术医院医务处审核盖章，并提供肾肝移植手术的出院小结；公司经办人员凭上述要求的医疗文书，经医疗机构审核确认的门特申请表、及患者一张一寸近期彩照三样资料，及时到市医保中心办理相关准入手续，并领取门诊特定项目人员专用病历。恶性肿瘤放、化疗治疗期暂定 6 个月，如 6 个月后仍需进行门诊放、化疗的以及恶性肿瘤病人因病情需要，再次放、化疗的，须重新填表申请。门诊特
6、定项目患者的准入认定，实行年度审核制度。四、机场职工如何办理门诊精神病准入手续在门诊进行治疗的七种精神病（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫件发精神障碍、偏执性精神病）患者，应由各部门统一至医疗急救中心领取南京市城镇职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表,发给职工填写相关内容后到南京市脑科医院或江北人民医院，由精神专科医师进行确诊并盖章，然后交公司盖章后统一到市医保中心办理门诊医疗登记认定手续。认定后的精神病患者可在定点医疗机构选择一家作为门诊定点医院。（医保办）南京市城镇社会基本医疗保险办法政策问答 08-09-08 22:17 发表于： 角落 分类：
7、未分类问：市政府 265 号令出台的目的、意义？ 答：我市 2000 年根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发1998 44 号）精神，颁布了南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定（宁政发2000259 号），自 2001 年起建立了城镇职工基本医疗保险制度。我市基本医疗保险制度建立以来，所面临的形势已经发生较大调整变化。基本医疗保险制度在发展过程中也暴露出一些亟待解决的问题： 一是党的十七大提出了“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”的要求，市十二次党代会也明确要求“不断 扩大社会保障覆盖面，将五大基本保险覆盖面拓展到城镇各类企业职工，拓展到个体工商户等广大劳动
8、者。建立健全多层次医疗保障体系，把保障范围扩大到所有城镇居民。”目前我市基本医 疗保险制度覆盖范围已经从启动初期单一的城镇职工扩大到城镇各类人员，包括城镇灵活就业人员、城镇居民和农民工，而 259 号文件的覆盖范围仅仅局限于城镇职工，已经不能适应我市医疗保险工作发展形势需要。 二是随着参保覆盖面的扩大和基金收支总量的逐年增加，基金监管的要求越来越高，259 号文件中规定的原有的基金监管力度和措施需要进一步强化。此外，医疗保险运行过程中骗保现象时有发生，但 259 号文件属规范性文件，无法设定行政处罚，医疗保险监督检查和处罚缺乏执法依据，不能有效履行防范风险的职能。 三是在社会保障各险种中，工伤
9、、生育、失业等险种均已先后进行立法，制定了政府规章，而医疗保险仍然是政府规范性文件。 我市原有的 259 号文件已经不能适应社会经济发展对城镇社会基本医疗保险管理工作的要求，升格为政府规章更有利于城镇社会保险的发展。 问：城镇社会基本医疗保险包括哪些？ 答：城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。 问：城镇职工基本医疗保险的参保范围包括哪些？ 答：城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体及其从业人员（含单位退休退职人员、16 级退役残疾军人），以及灵活就业人员，应当参加城镇职工
10、基本医疗保险。国家机关、事业单位参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省有关规定执行。 问：城镇职工基本医疗保险的参保费率是多少？ 答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按在职职工工资总额的 9%缴纳；在职职工按本人工资收入的 2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴费。 灵活就业人员按本市上年度在岗职工平均工资的11%按月缴费 。 参加城镇职工基本医疗保险的人员，应当同时参加大病医疗救助。大病医疗救助费由参保人员（含退休、退职人员）个人每月按 10 元标准缴纳。 问：城镇职工基本医疗保险参保还有什么规定？ 答：用人单位首次参加城镇职工基本医疗
11、保险，应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。 退休人员人数占在职职工人数比例超过 33%的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。 用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。 参保后退休的人员，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男不满 30 年、女不满 25 年的，灵活就业人员实际连续缴费年限不满 10 年的，在办理退休手续时，用人单位或参保人员个人应当
12、按规定一次性补足所差年份的城镇职工基本医疗保险费。 问：城镇职工基本医疗保险基金由什么组成？ 答：城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成： 统筹基金包括用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后剩余部分以及滞纳金、利息、财政补贴、一次性调节金和其他收入。 个人帐户包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、统筹基金中划入的部分、一次性启动资金、利息和其他收入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休（职）人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额的，其差额部分由统
13、筹基金按月补足。 问：城镇职工基本医疗保险待遇情况？ 答：城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇： 1、普通门诊费用由个人帐户或个人支付； 2、门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助； 3、门诊特定项目费用按规定比例支付； 4、门诊精神病、门诊艾滋病费用按规定实行定额补助； 5、住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗救助基金按规定比例支付； 6、家庭病床费用实行限额补助； 7、其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。 问：参加城镇职工基本医疗保险用人单位或灵活就业人员中断或未足额缴费如何处理？ 答：用人单位参加城镇职
14、工基本医疗保险后中断或未足额缴费，自次月起暂停其参保人员（包括退休、退职人员）的基本医疗保险待遇，并中止向个人帐户划帐；用人单位在三个月内补足欠费的，从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，补划个人帐户，欠费期间发生的医疗费用按规定支付；欠费超过三个月以上的，用人单位在按规定补缴后，可恢复参保人员待遇享受资格，补记个人帐户，缴费年限连续计算，但欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费，自次月起暂停其基本医疗保险待遇，并中止向个人帐户划帐；在三个月内补足欠费的，补划个人帐户，缴费年限连续计算，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保
15、险待遇；欠费超过三个月再次缴费的，必须连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待遇，实际连续缴费年限重新计算。灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。 问：城镇居民基本医疗保险的参保范围？ 答：具有本市城镇户籍的下列人员，应当参加城镇居民基本医疗保险： 1、未享受城镇职工基本医疗保险，男年满 60 周岁、女年满 55 周岁以上的城镇居民； 2、年满 16 周岁以上，男 60 周岁、女 55 周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的城镇居民； 3、各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿； 4、非本市城镇户籍的进城务工人员的子女
16、，在本统筹地区中小学借读且其父母一方已参加本统筹地区社会保险的； 5、市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生。 问：城镇居民基本医疗保险缴费和财政补贴标准？ 答：年满 16 周岁以上的参保居民筹资标准为每人每年 450 元；学龄前儿童和各类在校学生筹资标准为每人每年 150 元。参保居民具体缴费额度和财政补助额度为： 老年居民：个人缴纳 225 元，财政补助 225 元； 学生儿童：个人缴纳 100 元，财政补助 50 元； 老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员、持有一级或二级中华人民共和国残疾人证的重度残疾人、重点优抚对象：个人不缴费，财政补助 450元； 学生儿童中享受最低生
17、活保障待遇人员、持有一级或二级中华人民共和国残疾人证的重度残疾人、特困职工家庭子女及孤儿：个人不缴费，财政补助 150元； 外来务工人员子女：个人缴纳 150 元； 其他居民：个人缴纳 450 元。 市属公办全日制高等学校学生财政补助标准暂按“学生儿童”的标准执行。 问：城镇居民基本医疗保险的缴费期？ 答：城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年 11月 1 日至 12 月 25 日为缴费期。在规定期限内办理参保登记手续并足额缴费的，从缴费次年的 1 月 1 日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。 问：城镇居民基本医疗保险的待遇？ 答：城镇居民基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊大病、住院等待遇。城
18、镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。 （一）门诊待遇。按照“累加支付”的原则，老年居民和其他居民：起付标准为 300 元。300600 元之间的费用，基金支付 40%，600 元以上的费用由个人自理；学生儿童：起付标准为 200 元，200500 元之间的费用，基金支付 40%，500 元以上的费用由个人自理。 （二）门诊大病待遇。病种包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。学生儿童门诊大病病种除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫
19、血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害（限医疗费用）。（商业保险多达男性 28种女性 30 种之多） 门诊大病不设起付标准，医疗费用基金支付 55%（三）住院待遇。参保学生儿童首次住院在三级、二级、一级医疗机构起付标准为 500 元、400 元、300 元；参保老年居民和其他居民首次住院起付标准为 1000 元、650 元、400 元。在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的 75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的 50%计算，但最低不低于 150 元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例
20、由为 40%、35%、30%；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由为 45%、40%、35%。 参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用，基金按照住院基金支付比例支付。 参保人员因门诊大病病种住院治疗的，减免住院起付标准。 （四）参保缴费第一年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额为 8 万元；连续缴费每增加 1 年，最高支付限额增加 1 万元，最高可增加到15 万元；中断缴费的，再次参保从第一年重新计算。 问：农民工大病医疗保险的参保范围？ 答：对短期聘用和雇用的农民工，用人单位或雇主必须为其参加农民工大病医疗保险。 问：农民工大病
21、医疗保险的参保费率？ 答：农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳，标准原则上为本统筹地区上年度在岗职工平均工资的2%。参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月 4 元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。 问：农民工大病医疗保险的待遇？ 答：农民工大病医疗保险参保人员按规定享受门诊大病和住院待遇。门诊大病和住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，按规定支付。 问：哪些情况不属于城镇社会基本医疗保险基金支付范围？ 答：参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入城镇社会基本医疗保险基金支付范围： 1、城镇社会基本医
22、疗保险目录范围和标准以外的医疗费用； 2、在非定点医疗机构发生的医疗费用（抢救除外）和在非定点零售药店发生的购药费用； 3、属于工伤、生育保险范围的医疗费用； 4、本人违法犯罪行为所致伤害的医疗费用； 5、医疗事故、药事事故、交通事故等有第三方赔偿责任的费用； 6、自杀、自残（精神病人除外）、酗酒等导致伤害的医疗费用； 7、出国、出境期间发生的医疗费用； 8、其他按规定不应当列入城镇社会基本医疗保险支付范围的费用 问：用人单位违规的处罚情况？ 答：用人单位未按规定足额缴纳城镇社会基本医疗保险费或者不履行代扣代缴义务的，由有关部门按国务院劳动保障监察条例和社会保险费征缴暂行条例的有关规定予以处理
23、。 用人单位将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇的，该参保人员的医疗保险关系无效，经办机构应当向用人单位追回基本医疗保险基金已支付的费用，劳动保障行政部门可以对用人单位处以 5000 元以上 10000 元以下的罚款。 问：参保人员违规的处罚情况？ 答：参保人员将本人的社会保障卡转借他人使用或以其他方式骗取城镇社会基本医疗保险待遇、套取基本医疗保险基金的，经办机构应当依法追回基本医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对参保人员处以基本医疗保险基金支付额 1 倍以上 3 倍以下的罚款。 问：定点医疗机构和定点零售药店违规的处
24、罚情况？ 答：定点医疗机构和定点零售药店违反有违规行为、骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，经办机构应当依法追回医疗保险基金已支付的费用。劳动保障行政部门可以对定点医疗机构处以 5000 元以上 30000 元以下的罚款，对定点零售药店处以 1000 元以上 10000 元以下的罚款；情节严重的，暂停或者取消其定点医疗机构和定点零售药店资格，并向社会公布。 问：行政、经办部门违规的处罚情况？ 答： 劳动保障行政部门、经办机构及政府其他部门工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，造成医疗保险基金损失，或者侵害用人单位、参保人员利益的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依
25、法追究刑事责任。起付标准为：三级医疗机构 1000 元；二级医疗机构 650 元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400 元。参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的 50%计算，但最低不低于 150 元。在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的 4 倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付 88%，个人支付 12%；在二级医疗机构就医的，基金支付 92%，个人支付 8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付 94%，个人支付 6%。
26、退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的 70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的 50%。患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助 65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。 南京医保政策调整新华报业网扬子晚报 2009-12-31 10:09:58 发表评论 新华报业网讯 在“居民医
27、保”中，南京历史上首次把生育费用纳入居民医保基金的支付范围，并强行要求享受公费医疗的学生儿童参加居民医保。调整后的政策，在江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县“三区两县”将参照执行。昨天上午，南京市劳动局医疗保险处和南京市医疗保险结算管理中心召开新闻发布会，宣布自元旦起，南京市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险进行调整。-城镇职工基本医疗保险按照保民生、保稳定“保企惠民”的要求，2009 年实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由 9%降为 8.5%，明年政策与此相同。在职及退休职工门诊统筹费用降低。在职人员起付标准由 1500 元下调为 1200 元；退休人员起
28、付标准由 1200 元下调为 1000 元。参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由 40%调整为 35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由 50%调整为 45%。提高统筹基金最高支付限额。统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由 6 万元提高到 18 万元。18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付 95%。提高住院医疗费的报销比例。在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由 12%、8%、6%调整为 11%、6%、4%；退休(职)人员由 8.4%、5.6%、4.2%调整为 8%、4%、3%。提高住院床位费支付标准。统筹基金支付标准由原先的 30
29、元/天，提高到 35 元/天。实际住院床位费高于基金支付标准的，按 35 元/天支付；低于基金支付标准的，按实际支付。对负担较重的住院职工二次补助。凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额在 2 万元以上的部分，由“大病医疗救助基金”再补助 50%，但补助金额每人每年最高不超过 5 万元。参保人员在享受职工医保各项待遇的基础上，如符合南京市城乡困难居民医疗救助暂行办法(宁政发2008128 号)、企业补充医疗保险及其他医疗保障形式的补助条件，仍可按有关规定享受相应待遇。门诊统筹调整后案例：退休人员李先生 2008 年全年在社区医疗机构就医，共发生门诊统筹费用 30
30、00元，其中范围外费用共计 200 元。政策调整前个人的负担情况为：起付线 1200 元，共付段个人自付(3000-200-1200)40%640 元，医保基金支付 960 元；个人合计支付范围外费用+起付线+共付段个人自付200+1200+6402040 元；政策调整后个人负担情况：起付线 1000，共付段个人自付(3000-200-1000)35%630 元，医保基金支付：1170 元；个人合计支付范围外费用+起付线+共付段个人自付1000+200+6301830 元。政策调整前后相比，个人少支付 210 元。住院政策调整后案例：在职人员方女士今年首次住三级医院，发生住院费用 5.6 万元
31、，其中住院费用明细清单个人自理(自付)部分为 3000 元(指乙类药品、诊疗项目、服务设施、医用材料个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。政策调整前个人的负担情况为：起付线 900 元，共付段个人自付(56000-3000-900)12%6252 元；个人合计支付范围外费用+起付线+共付段个人自付3000+900+625210152 元；政策调整后个人的负担情况为：起付线 900 元，共付段个人自付=(56000-3000-900)11%5731 元；个人合计支付范围外费用+起付线+共付段个人自付3000+900+57319631元。政策调整前后相比，个人少支付 521 元。-城镇居
32、民基本医疗保险2010 年，老年居民、其他居民筹资标准由 2009 年每人每年的 450 元提高到每人每年 550 元。对老年居民的财政补助也从原先每人每年的 225 元提高到每人每年的 275 元，对其他居民的财政补助从原先每人每年的 100 元提高到每人每年 150 元。此外，新政规定：凡目前享受公费医疗的学生儿童，须先参加南京市居民医保，在享受居民医保待遇基础上，凭居民医保的有效票据回父母所在单位按规定报销。学生儿童财政补助额度增加。2010 年，学生儿童的筹资标准从原先每人每年的 150 元提高到每人每年 220 元，财政补助标准从每人每年 50 元提高到每人每年 120 元，个人缴费
33、 100 元标准不变。降低门诊大病个人支付比例。参保老年居民和其他居民在医疗机构发生的门诊大病医疗费用，个人支付比例由 35%调整为 30%，学生儿童个人支付比例由 35%调整为 25%。住院医疗费用报销比例提高。参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由 40%、35%、30%降低到 35%、30%、25%。住院、门诊大病、门诊及生育医疗费用，基金累计最高支付限额从原先的 8 万元提高到 15 万元。此外，每连续参保一年，基金最高支付限额增加 1 万元，最高不超过 22 万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。基金支付第一次扩大到生育。符
34、合国家计划生育政策的产前检查和生育费用，第一次纳入南京市的居民医保基金支付范围：生育用药、诊疗目录参照城镇职工生育保险用药、诊疗目录执行。产前检查费用，基金最高支付 300 元；生育住院分娩费用按照城镇职工住院费用的标准支付。对负担较重的住院居民二次补助。凡符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额在 3 万元以上的部分，由居民医保基金补助 40%。补助金额最高不超过每人每年 4 万元。此外，居民医保定点医疗机构的范围，从原先 200 多家扩大到 410 家。居民住院案例一：参保居民魏先生 2009 年首次住三级医院，住院总费用 2 万元，其中住院费用中个人自理(自付
35、)部分为 1000 元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗报销范围外的费用)，分别按新老政策计算个人负担减少多少？(1)个人自理(自付)部分 1000 元需个人全部负担；(2)基本医疗报销范围内费用为 20000-1000=19000 元，个人需分担；(3)首次住院个人起付标准为900；(4)起付标准以上至 19000 元之间基金按比例支付。1、按照调整前政策计算，三级医院个人分担比例为 40%，即(19000-900)40%=7240 元。2、按照调整后政策计算，三级医院个人分担比例为 35%，即(19000-900)35%=6335 元。政策调整前后，个人负担减轻
36、 905 元。居民住院案例二：参保居民谢女士 2009 年首次参保，首次住三级医院，住院总费用 18 万元，其中住院费用中个人自理(自付)部分为 1 万元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗报销范围外的费用)，分别按新老政策计算基金支付多少？(1)个人自理( 自付)部分 1 万元需个人全部负担；(2) 基本医疗报销范围内费用为 180000-10000=170000元，个人需分担；(3)首次住院个人起付标准为 900；(4)起付标准以上至 170000 元之间基金按比例支付。1、按照调整前政策计算，三级医院个人分担比例为 40%，且 2009 年基金最高支付限额为 8 万元，个人负担=(170000-900)40%=67640 元，剩余部分由于超过了基金支付限额，超出部分 21460 元也需个人自付，个人负担合计 8.91 万元。2：按照调整后政策计算，三级医院个人分担比例为 35%，且最高支付限额调整为 15 万元，个人负担=(170000-900)35%=58185 元，其余部分全由基金支付。政策调整前后相比，个人少负担 29915 元。
