1、第十九章 低频电疗法,内容,第一节概述第二节 感应电疗法第三节经皮电神经刺激疗法第四节 功能性电刺激疗法,第一节概述,医学上把频率1000Hz以下的脉冲电流称作低频电流（Low frequency electrotherapy）或低频脉冲电流。应用低频脉冲电流来治疗疾病的方法称为低频电疗法。低频电流的特点是： 均为低频小电流，电解作用较直流电弱， 有些电流无明显的电解作用； 对感觉神经和运动神经都有强的刺激作用； 无明显热作用。,低频脉冲电流在医学领域的应用已有100多年的历史。但最早用“电”来治病要追溯到公元前420年的古希腊医生希波克拉底(Hippocrates)和公元前46年的古罗马医生
2、Scribonius Largus，他们分别将一种放电的鱼(totpedo fish)给病人食用或放在病人患处来治疗头痛和痛风。1700年Dureney开始了用电流刺激蛙肌肉的生理实验。1831年法拉第(Mlichael Faraday)发明了感应电装置后，低频脉冲电流常用于治疗头痛、瘫痪、肾结石、坐骨神经痛，甚至心绞痛。19世纪后期和20世纪初是“电疗的黄金时代”，电生理学研究不断深入，多种低中频电疗法得到发明并广泛应用于临床。首先是被称为“电疗之父”的DBDuchenne出版了基于电疗的电生理学著作，第一次描述肌肉运动点。然后，1909年法国人Louis Lapicque最早使用“基强度(
3、rheobase)”和“时值(chronaxie)”二词(直到今天仍在沿用)。1916年Adrian首次描述了正常肌肉和病肌的强度一时间曲线。1950年间动电疗法问世。但在随后的20世纪中期，由于生物化学、药理学的进展，电疗一度被临床医生冷落。直到1965年Melzack和Wall提出闸门控制学说和20世纪70年代对阿片肽(内原性吗啡样物质)的研究，电疗才又重新受到重视。,60年代，高压脉冲电流和电子生物反馈技术开始应用。1968年我国晶体管低频脉冲电针机研制成功，使电针迅速在全国推广普及，并用于针刺麻醉。同年，Shealy等根据闸门控制学说推出脊髓电刺激疗法，以后相继开展了中枢性电刺激(大脑
4、导水管周围灰质、丘脑、尾核、垂体埋人电极刺激法)的研究。70年代，Long和Shealy发明了TENS疗法，功能性电刺激和音乐电疗也在同期开始应用。80年代以来，随着大规模集成电路和计算机技术的应用，又开发了很多功能先进、体积小巧、使用方便的电疗设备，在功能性电刺激、肌电生物反馈及镇痛的研究和应用上取得了很大的进展，使得电疗尤其是低频脉冲电疗在临床上得到了更加广泛的应用。,低频电流的分类,1按波型有三角波、方波、梯形波、正弦波、阶梯波、指数波等。,2按有无调制 分为调制型和非调制型。脉冲电流可以被调制。常见的调制方式有：波幅调制、相位调制、波宽调制、频率调制。还有一种较少见的浪涌调制(surg
5、e)或称为斜面调制(ramp) 。可以用几种方式同时调制一个脉冲电流。 有两个概念与调制有关：列(train)和群(burst)，在后面将会用到。一列脉冲波是未经调制、连续出现的脉冲电流。脉冲群是按一定时间、频率和幅度间断出现的一组脉冲电流。,3按电流方向 分为单相和双相。双相脉冲波又根据其两侧波形、大小分为对称双相波、平衡不对称双相波和不平衡不对称双相波A对称双向波B平衡不对称双向波C不平衡不对称双向波,二、参数及其意义, 频率（f） 每秒钟内脉冲出现的次数，单位为赫兹（Hz）。由于哺乳类动物的神经的绝对不应期在1ms左右，相隔1ms以上的电刺激都能引起1次兴奋，因此低频脉冲电流的每1次刺激
6、都能引起运动神经1次兴奋。在临床，低频脉冲电流多用于镇痛和兴奋神经肌肉组织，常用100Hz以下的频率。 周期（T） 一个脉冲波的起点到下一个脉冲波的起点相距的时间，单位为ms或s。 波宽 每个脉冲出现的时间，包括上升时间、下降时间等，即为波宽单位为ms或s。,不同波型的波宽计算方法不一致。对脉冲列，波宽也叫脉冲宽度(pulse duration)；对双相波，波宽由正负相位宽度(phase duration)组成。对脉冲群，每个脉冲群持续的时间就是脉冲群宽度。波宽是一个非常重要的参数。要引起组织兴奋，脉冲电流必须达到一定的宽度。神经组织和肌肉组织所需的最小脉冲宽度不一样，神经组织可以对0.03m
7、s(有人认为O.01ms)宽度的电流刺激有反应而肌肉组织兴奋必须有更长的脉冲宽度和更大的电流强度。, 波幅 由一种状态变到另一种状态的变化量。最大波幅(峰值)是从基线起到波的最高点之间的变化量。 脉冲间歇时间即脉冲停止的时间。等于脉冲周期减去脉冲宽度的时间，单位为ms或s。 通断比是指脉冲电流的持续时间与脉冲间歇时间的比例。 占空因数 是指脉冲电流的持续时间与脉冲周期的比值通常用百分比来表示。,二、参数及其意义,8常见低频电流波形（1）方波：常用于电诊断、电睡眠、超刺激 和电兴奋等。（2）三角波：常用于电体操、电诊断等。（3）调制波：使一种频率较高的电流的幅度和频率随 着一种频率较低的电流的幅
8、度变化而改变，称为调 制。还有梯形波、正弦波等。,一、低频电流的生理和治疗作用,（一）兴奋神经肌肉组织只有不断变化的电流才能兴奋神经肌肉组织，引起肌肉收缩，恒定直流电是不能引起神经肌肉兴奋的，因此低频脉冲电流的主要治疗作用之一是引起神经肌肉兴奋。当低频电流的阳极、阴极并置于神经干上方时，电流有两条通路：一是从阳极通过皮下组织到阴极二是从阳极通过神经纤维再到阴极。当皮下组织的阻抗(R1)很小时（如两电极靠得太近时），电流的大部分将通过抗阻最小的通路，即皮下组织。要使通过神经纤维的电流达到引起兴奋的强度，就必须增大刺激强度或使电极的放置合理。,一、低频电流的生理和治疗作用,（二）镇痛1.即时镇痛作
9、用 是电疗中和电疗后数分钟至数小时内所发生的镇痛作用。 2.累积性镇痛作用多次治疗后的镇痛，与产生即时镇痛作用的各种因素和局部血液循环改善而带来的有利反应有关。局部血液循环的改善能减轻局部缺血、缓解酸中毒、加速致痛物质和有害的病理产物的清除、减轻组织和神经纤维间水肿、改善局部营养代谢，从而消除或减弱了疼痛的刺激因素，达到镇痛效应。,一、低频电流的生理和治疗作用,（三）促进局部血液循环 (1)轴突反射：低频电流刺激皮肤，使神经兴奋，传人冲动同时沿着与小动脉壁相连的同一神经元之轴突传导，使小动脉壁松弛，出现治疗当时和治疗后电极下的皮肤浅层充血发红。 (2)低频电流刺激神经(尤其是感觉神经)后，使之
10、释放出小量的P物质和乙酰胆碱等物质，引起血管扩张反应。 (3)皮肤受刺激释放出组胺，使毛细血管扩张，出现治疗后稍长时间的皮肤充血反应。 (4)电刺激使肌肉产生节律性收缩，其活动后的代谢产物如乳酸、ADP、ATP等有强烈的扩血管作用，能改善肌肉组织的供血。 (5)抑制交感神经而引起血管扩张，如间动电流作用于颈交感神经节，可使前臂血管扩张；干扰电流作用于高血压患者的颈交感神经节可使血压下降。,（四）促进伤口愈合（五）促进骨折愈合（六）消炎（七）镇静催眠作用,神经肌肉兴奋的原理,1细胞的兴奋性 细胞是生物体的基本构造单位，人体所有的生理功能和生化反应都是在细胞及其产物的物质基础上进行的。组织或细胞具
11、有对外界刺激发生反应的能力，即具有兴奋性。细胞的兴奋与许多因素有关。 (1)刺激与反应：刺激，泛指细胞所取环境因素的任何改变，常见的刺激因子有化学、机械、温度、电、光等。任何刺激要引起组织兴奋，必须有一定的刺激强度、刺激持续时间和刺激强度的变化率。三者互相影响，组成了可兴奋组织的强度一时间曲线关系。引起组织兴奋所需的最小刺激强度(阈值)与刺激的持续时间呈反变关系，即当刺激较强时，只需较短的刺激时间就可引起兴奋；当刺激强度较弱时，需较长的刺激时间才能引起组织兴奋。但当刺激强度低于基强度时，无论刺激时间怎样延长，也不能引起组织兴奋；同样，当刺激时间短于某值时，无论怎样加大刺激强度，也不能引起组织兴
12、奋。不同组织(如神经与肌肉组织)的基强度、最小刺激持续时间(脉冲宽度)不同。,当细胞处于兴奋状态时，在受刺激部位首先出现动作电位，而各种细胞的外部表现如肌肉收缩和腺体分泌等，都是由动作电位触发引起的。在细胞接受1次刺激而兴奋后的一个短时间内，其兴奋性产生明显的变化，即出现绝对不应期和相对不应期。在绝对不应期，无论刺激强度多大，细胞都不能再兴奋。不同组织的不应期有很大的差异，如神经纤维的绝对不应期为0.5ms，骨骼肌细胞为2ms，心肌细胞更是高达200400ms，所以理论上神经纤维每秒内能产生和传导的动作电位数可达2000次，也就是说频率2kHz以下的每个脉冲刺激均能使神经纤维产生1次兴奋。但实
13、际上神经纤维在体内传导冲动的频率，低于理论上可能达到的最大值，一般认为每秒为1000次左右，所以临床上把1kHz的频率作为低、中频电疗法的分界。,(2)兴奋的产生：在安静情况下，细胞的膜电位(静息电位)是膜外为正，膜内为负。当膜的极化状态受到破坏，并达到一定程度(阈值)时，首先出现膜的去极化，并引发一个动作电位。动作电位的产生是细胞兴奋的标志，它只有在刺激满足一定条件或在特定条件下刺激强度达到阈值时才能产生。神经兴奋的传播或神经冲动，实质上是沿着神经传导的动作电位。,2兴奋的传导和肌肉收缩 可兴奋细胞的特征之一是细胞膜的任何一处产生的动作电位，都可传给与它相连接的膜结构。一个细胞向另一个细胞的
14、兴奋传递，则以缝隙连接、激素一受体相互作用、突触连接等方式进行。神经细胞之间、神经细胞与肌肉细胞之间的兴奋传递是经突触连接传导的。兴奋传播的机制简述如下。(1)兴奋的传播：兴奋的传导，就是动作电位的扩布。由于去极化后产生膜电位的暂时倒转，使膜外电位低于邻近静息部位，而膜内电位高于邻近静息部位，于是在兴奋区和静息区之间构成局部电流，该电流使邻近静息区产生动作电位。而这一新动作电位的部位又与邻近膜之间形成局部电流，依次类推，使兴奋逐渐向前移行。,在无髓神经纤维和肌肉纤维，兴奋传导是连续性的过程，而在有髓鞘神经纤维上，兴奋传导是从一个郎飞节跳跃到另一个郎飞节的跳跃传导方式。 (2)神经肌肉接头的兴奋
15、传递和肌肉收缩：可简述为兴奋突触小结突触小泡释放乙酰胆碱乙酰胆碱与运动终板上的受体结合终板电位兴奋传导到三联管系统肌肉动作电位整个肌原纤维兴奋肌丝滑行，肌小节变短肌肉收缩。,(二)痛觉 疼痛是人类共有而个体差异很大的一种不愉快的、复杂的主观感觉。Moutcastle给疼痛下的定义是：“由于损伤或可能破坏组织的刺激所引起的感觉体验”。疼痛提供躯体受到伤害性刺激威胁的警报信号，对机体具有保护意义。但另一方面，严重的慢性疼痛困扰着数以百万计的人们，是临床一大难题。 1痛觉的产生 当机体受到伤害性刺激时，组织细胞破坏并释放一些化学物质，激活伤害性感受器(nociceptor)，后者将刺激转为神经冲动并
16、迅速传人到中枢而产生痛觉。痛觉是一种复杂的感觉，易受心理和其他因素的影响，在个体间有很大的差异。痛觉的产生和传导涉及到周围和中枢神经系统的许多部分。,(1)伤害性刺激引起伤害性感受器兴奋：在人体皮肤、肌肉、关节和内脏器官内广泛存在伤害性感受器。不同组织中的伤害性感受器的反应特性不同。一般认为痛觉感受器是游离的神经末梢，任何伤害性刺激均是痛觉感受器的适宜刺激，且只要达到一定的强度就会引起疼痛。这些伤害性刺激包括炎症、损伤、冷热、压迫等物理刺激和酸碱等化学刺激。 伤害性刺激使受伤的细胞释放致痛化学物质，如K + 、H+、缓激肽、前列腺素、5-HT、组织胺等，刺激伤害性感受器产生去极化。此外，传人冲
17、动能传向另一末梢分支，在外周末梢引起P物质释放，加强对伤害性感受器的作用(图38)。,(2)痛觉传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类(表31)，其中A占纤维和C纤维传导痛觉。由此可将伤害性感受器分为“A伤害性感受器”和“C伤害性感受器”，前者传导刺痛，后者传导灼痛。A 纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。,(3)伤害性信息向中枢的传人：伤害性传人冲动由背根进入脊髓背角I、和V层，释放化学物质如谷氨酸和P物质，引起背角I、和X层的投射神经元兴奋，并沿着脊髓丘脑束、脊髓网状柬、脊髓中脑束、脊颈束等将冲动传递弼斌千网、状结
18、构、丘酗，最终到达大脑皮质，产生痛觉(图39)。 2疼痛的病理生理特点 疼痛是机体组织受到较强的物理化学因子刺激所产生的复杂的局部或全身的病理生理变化；机体对疼痛的感受程度和反应大小，与疼痛的性质、强度、范围、持续时间密切相关；疼痛与精神心理状态相关；可同时伴有其他感觉障碍、运动障碍等症状。,低中频电流镇痛的神经机制和体液机制,神经机制闸门控制学说皮层干扰假说掩盖效应假说体液机制类阿片肽脑啡肽族系内啡肽族系强啡肽与新内啡肽族系5-HTGABA,低频脉冲电疗法的分类,低频脉冲电疗法的分类方法有多种，下面介绍根据治疗作用来分类的方法。1主要刺激神经肌肉、使肌肉收缩的低频电疗法 (1)神经肌肉电刺激
19、疗法(NMES)。 (2)功能性电刺激疗法(FES)。 (3)感应电疗法。 2主要作用为镇痛或促进局部血液循环的低频电疗法 (1)间动电疗法。 (2)超刺激电疗法。 (3)经皮电刺激神经疗法(TENS)。 (4)高压低频脉冲电疗法(HVPC)。 (5)脊髓电刺激疗法(SCS)。,3促进骨折和伤口愈合的低频电疗法(1)电极植入式微电流刺激疗法。(2)TENS。(3)HVPC。4以其他治疗作用为主的低频电疗法(1)电兴奋疗法。(2)电睡眠疗法。(3)直角脉冲脊髓通电疗法。,第二节 感应电疗法,定义,感应电流（Faradization）又称法拉第（Faraday）电流，应用这种电流治疗疾病的方法，称
20、为感应电疗法。这种电流是1831年由法拉第发现，是一种古老的一种低频电疗法。近年来随着电疗法的不断发展，出现了不少新方法，感应电疗法的应用日趋减少。,一、物理特性,感应电流是用电磁应原理产生的一种双相、不对称的低频脉冲电流。所谓不对称，是指其负波是低平的，正波是高尖的。其峰值电压4060V，频率6080Hz，周期12.515.7ms。波形的尖峰部分类似很尖的三角形，有效波宽1.572.5ms。其尖峰部分类似一狭窄的三角形电流，t有效（正向脉冲持续时间）为12ms。感应电流两相中，主要有作用的是高尖部分，其低平部分由于电压过低而常无生理的治疗作用,新感应电流的波形,感应电流的波形,新感应电流由电
21、子管或晶体管震荡电路产生，波形类似传统感应电流的高尖部分而没有反向的低平部分，频率50100Hz，有效波宽O.11ms的三角波或锯齿波统称为感应电流。,二、生理作用和治疗作用,（一）感应电流的生理作用1电解作用不明显因为感应电流是双向的，通电时电场中组织内的离子呈两个方向来回移动，因此感应电引起的电解远不如直流电明显。2有兴奋正常神经和肌肉的能力当电压（或电流），达到上述组织的兴 奋阈时，就可以兴奋正常的运动神经或肌肉 。,为了兴奋运动神经或肌肉，除了必要的刺激强度外，还需一定的通电时间，对于正常运动神经和肌肉，脉冲持续时间必须分别达到或超过0.03和1ms。当电压（电流）达到上述组织的兴奋阈
22、时，就可以兴奋正常的运动神经或肌肉。新感应电流的有效波宽为0.11ms，因此每一个脉冲都能引起正常神经肌肉兴奋。人体肌肉在频率大于1520Hz的脉冲电流刺激时，肌肉发生不完全强直收缩；当频率上升到5060 Hz时，肌肉则发生完全的强直收缩。感应电流的频率为50100Hz，能使肌肉发生强直收缩，收缩的力量比单收缩大4倍，对锻炼肌肉是有益的，可用于防治废用性肌萎缩。 对于完全失神经支配的肌肉，由于其时值较长，甚至高于正常的50200倍，而感应电脉冲持续时间仅1ms左右，故感应电流对完全失神经支配的肌肉无作用，对部分失神经支配的肌肉作用减弱。,（二）感应电的治疗作用,1防治肌萎缩当神经损伤或受压迫时
23、，神经冲动的传导受阻，结果随意运动减弱或消失，或因较长时间制动术（如石膏绷带、夹板等）后出现的失用性肌萎缩等，此时，神经核肌肉本身均无明显病变，故可用感应电流刺激这种暂时丧失运动的肌肉，使之发生被动收缩，从而防治肌萎缩。2防治粘连和促进肢体血液和淋巴循环3止痛,促进局部血液循环其作用机制主要是感应电流引起肌肉收缩，活动后的代谢产物有强烈的扩血管作用；肌肉的节律性收缩能使静脉和淋巴管受挤压排空，促进血液淋巴回流。肌肉的收缩活动能增加组织间的相对运动，能使轻度的粘连松解或防止粘连的形成。,用于电兴奋治疗综合应用感应电流和直流电流强刺激，引起高度兴奋后发生继发性抑制，以此来治疗兴奋型神经衰弱的病人，
24、改善睡眠；腰肌扭伤后产生的反射性肌紧张，感应电流强烈刺激后使紧张的腰肌变为松弛。强感应电流还可使胆管括约肌强烈收缩后松弛，同时强烈的电流刺激可促使蛔虫退出胆管进入肠管，因此可用于胆管蛔虫症的治疗。,镇痛较强的感应电流可引起明显的震颤感和肌肉收缩，能兴奋粗神经纤维，同时肌肉的收缩可改善局部血液循环，促进致痛物质的吸收，具有一定的镇痛作用。临床上用来治疗神经炎，神经痛和用作针刺麻醉。但因为其作用较间动电、TENS、HVPC等弱，故较少用于疼痛的治疗。,三、治疗技术,（一）设备 感应电疗法的仪器（感应电流电疗机） 导线、金属电极板、衬垫以及电极固定用品均与直流电疗法相同。但在感应电疗法中，所用的电极
25、还有手柄电极，滚动电极等,三、治疗技术,（二）治疗方法感应电治疗的操作方法与直流电疗法基本相似，唯衬垫可稍薄些。因为感应电流的电解作用不明显，故电极衬垫的厚度可以在1cm以下。治疗剂量分为强、中、弱三个等级，强刺激可见肌肉出现明显的强直收缩；中等刺激可见肌肉收缩；弱量则不见肌肉收缩但患者有刺激感觉。,三、治疗技术,1固定法 两个等大电极并置于病变两侧或两端或在治疗部位对置或主电极置神经肌肉运动点，副电极置有关肌肉节段区。2移动法手柄电极或滚动电极在运动点，穴位或病变区移动刺激；另一片状电极置相应部位固定。3电兴奋法两个电极在穴位、运动点或病变区来回移动或暂时固定某点作断续刺激。,四、临床应用,
26、（一）适应证废用性肌萎缩、肌张力低下、软组织粘连、血循环障碍、声嘶、便秘、尿潴留、癔病等。（二）禁忌证有出血倾向、化脓过程、痉挛性麻痹或感觉过敏者禁用。已植入心脏起搏器者，有严重心功能衰竭者局部皮肤破损及孕妇的腰骶部,四、临床应用,（三）注意事项1了解禁用人群；2治疗前应了解有无皮肤感觉，对于感觉减退的患者应避免电流强度过大以免灼伤；3治疗中电极应避免放置于伤口及瘢痕以免电流集中引起烧伤；4电极不宜放置在颈部，电刺激可引起咽喉肌、膈肌痉挛，引发呼吸、血压、心率的改变。；5对于骨科手术后制动的患者，电刺激可引起肌肉I级收缩，不宜引起关节活动;6治疗癔病时需采用肌肉明显收缩的电流强度为宜， 并配合
27、暗示治疗;7治疗过程中，患者不可移动体位及接触金属物品。,处方举例,1胫骨前肌废用性萎缩 感应电流作用于胫骨前肌。电极：带开关手柄电极于运动点上10cm10cm电极置于腰骶部。电流强度：运动阈上，以引起明显足背屈运动为准。时间：刺激5s，休息510s，共10min。每日1或2次，共20次。 2尿失禁 感应电流作用于下腹部。电极：50cm2cm，耻骨联合上方与会阴部斜对置。电流强度：耐受为限。时间：10min。每日1次，共10次。 3胆管蛔虫症 感应电流作用于右上腹部。电极：直径3cm圆形电极1，置于右肋下胆囊区，另一手柄电极于剑突下、中脘穴、右侧第6肋间等处。电流强度：耐受量。时间：刺激12s
28、，休息1s，持续治疗到疼痛消失后在继续510min。,对照组采用广东产DL-C五官超短波电疗机,输出功40W,频率50MHz,取直径7cm圆形电极,在麻痹侧乳突后和耳前斜对置,间隙1cm,用无热至微热量,1次/d,每次15min。综合组在对照组的治疗方法基础上,加用江苏产DL-3型698点送治疗机,频率50Hz,以直径3cm圆形电极,感应点送输出,采用移动法,依次在麻痹侧面神经干及其颞支、颊支、颧支等部位实施断续刺激,刺激强度以引起瘫痪面部肌肉有较明显的收缩为度,1次/d,每次10min。,两组治疗均以10次为1阶段,阶段间休息35d,3个阶段为l疗程。并辅以维生素B族、C和抗病毒药物,重症患
29、者静脉用能量合剂。两组患者均根据病情做主动和被动的肌肉训练,即嘱患者用手掌根部自麻痹侧口角向上方螺旋式按摩面部,3次/d,每次35min,同时进行闭眼、提口角、蹙额等面肌训练。,周围性面神经麻痹是一种常见病、多发病,多见于青壮年。由于病变导致患者的外貌改变和生活不便,造成了病变部位的功能障碍以及患者心理、精神上的痛苦。所以,及时采取有效的康复治疗尤为重要。治疗周围性面神经麻痹的方法很多,超短波疗法就是常用的治疗手段,但其所需疗程较长,效果不肯定。我科采用超短波合并感应电综合治疗的方法,即时疗效、总疗效均优于单独使用超短波疗法,值得临床推广。,第三节经皮电神经刺激疗法,1967年Shealy等根
30、据疼痛闸门控制理论，推出一种将电极植入脊柱椎管内以脉冲电流刺激脊髓神经的方法，藉以治疗顽固性头痛。该方法虽然止痛效果较好，但有创伤性，病人不愿接受。后来他们将电极置于体表、并改进仪器，取得了同样的止痛效果。1972年Shealy和Long等正式发表论文，称之为经皮电刺激神经疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)。之所以用“经皮”(transcutaneous)一词，是为了和植入电极相区分。经过20多年的发展，TENS在欧美国家非常普及，其临床应用已超出了疼痛范围，但仍以治疗疼痛为主。TENS在国内曾译为经皮神经电刺激疗法、经皮电
31、刺激神经疗法、周围神经粗纤维电刺激疗法。与TENS等价的其他英文名称有：transcutaneous electrical stimnlation(TES)、electrical nerve stimnlation(ENS)、transcutaneous nerve stimnlation(TNS，TCNS)等，但目前逐渐统一使用TENS。,一、物理特性,(一)波型 大部分TENS仪产生持续的、不对称的平衡双相波型，形状一般为变形方波，没有直流成分，故没有极性。但因为是不对称双相波，一个时相(相位)的作用可能比另一个时相强一些。此外，少数TENS仪器使用单相方波、调制波型等。 尚没有证据表明一
32、种波型的疗效比另一种好。,(二)频率 TENS的频率一般为1150Hz可调。最常用的是用70110Hz(常规TENS)，其次是15Hz(类针刺型TENS)。中频率(2060Hz)和120Hz以上的频率较少选用。 (三)脉冲宽度 TENS的波宽和电流强度的选择应尽量兴奋A类纤维，而不兴奋C类纤维，这样才有助于激活粗纤维，关闭疼痛闸门和释放内源性镇痛物质。大部分TENS治疗仪的波宽为0.040.3ms可调。对于有脉冲群输出方式的仪器，脉冲群的宽度一般为100ms左右，每秒钟15个脉冲群，群内载波为100Hz的常规TENS波。,二、治疗原理,在周围神经中，有直径粗细不同、传导速度不同、功能也不一致的
33、纤维，如下图：神经纤维的种类及其特征。,表191 神经纤维的种类及其特征,二、生理作用和治疗作用,1镇痛 2改善周围血液循环 3促进骨折、伤口愈合 4治疗心绞痛,(一)镇痛,1镇痛机制 TENS是根据闸门控制学说而发展起来的。产生镇痛作用的TENS的强度往往只兴奋A类纤维。在肌电图上使外周神经复合动作电位A波产生去同步，对传导伤害性信息的C波没有影响，但明显减弱甚至完全抑制A和C传人引起的背角神经元的反应，TENS治疗过程中和治疗后背角神经元的自发性动作电位活动亦明显城少。 阿片肽在两种方式的TENS镇痛中作用有所不同。高强度类针刺型TENS(2Hz)引起的镇痛可以被纳洛酮逆转，腰段脑脊液中的
34、脑啡肽明显升高，而强啡肽无明显变化，说明内源性阿片肽起重要作用。高强度、中频率(4060Hz)的17ENS治疗时患者的脑室和腰部脑脊液中p内啡肽的含量显著升高，以2045min最为明显，持续1h左右，90min后恢复到原水平(表33)。常规TENS(弱强度、100Hz)使强啡肽有所升高，脑啡肽不受影响。外源性谷氨酸能增加脊髓背角神经元的自发性电位活动，而GABA（-氨基丁酸 ）能降低其活动。高强度、高频率(100Hz)的TENS的作用能被印防己毒素(picrotoxin)和纳洛酮逆转，但不受士的宁影响，说明GABA能神经元参与了镇痛机制(Jeong Y等)。,2治疗急性疼痛,TENS对急性疼痛
35、具有很高的止痛效果，常用于软组织损伤、神经痛、手术后的止痛。 (1)术后切口痛：TENS最成功的应用之一是术后的切口止痛。80年代以来，大量的文献报道TENS治疗术后切口痛，包括各种胸、腹部手术、关节手术等，效果非常满意。TENS能减少止痛药物的摄入，使患者能早期活动，减少并发症。对某些病人能缩短ICU或住院时间。因此，Santiesban AJ曾建议综合性医院应每100张床位配备810台TENS治疗仪。最近Tsibuliak等报道TENS的止痛显效率为6164，虽然低于麻醉止痛药(7579)，但术后并发症(如尿潴留、肠麻痹、恶心呕吐)明显减少。 一般在术前就应给病人应用TENS，以确定合适的
36、参数。在手术结束前将一次性电极平行放置于切口两旁，伤口缝合后立即通电治疗。通常持续刺激4872h，可由病人调节电流强度。一般认为，当病人还在麻醉状态时就应治疗，止痛效果最好。,(2)骨科疼痛：TENS治疗急性踝关节扭伤，能较早缓解疼痛、减轻水肿、早期恢复ROM和行走功能。治疗肩周炎也有显著疗效。Levy等(1987)报道TENS能使实验性家兔急性关节炎的关节积液和白细胞浸润明显减少，减轻炎症反应，从而缓解相关性疼痛。此外，有报道对急性腰肌扭伤、运动创伤等的疗效优良。,(3)妇产科疼痛：1977年Augustinsson等首先观察了TENS对147例产妇因分娩而引起的腰痛、骨盆疼痛的疗效。在第1
37、产程，止痛效果最好；第2产程次之，没有发现副作用。此后又有很多报道证明TENS有助于分娩，不利之处是偶尔干扰胎儿监护仪。 TENS治疗痛经(方法是平肚脐处以倒三角形用三个电极治疗)的疗效好于安慰性TENS和布洛芬，82的患者愿意用TENS取代药物治疗，常规TENS治疗疗效又好于类针刺型TENS。Kaplan等报道TENS治疗痛经有效率达90。Milson等(1994)报道TENS和口服萘普生都能显著减轻痛经的疼痛程度，但TENS对子宫内压力无影响，而萘普生能减少子宫活动，降低子宫内压力，说明两者的止痛原理不同。,(4)颌面部疼痛：对急性牙痛，TENS的疗效比阿司匹林好，但常规TENS的效果与类
38、针刺型TENS无差异。TeDuits等(1993)观察了27例612岁的儿童患者，有2个对称部位龋齿的，随机决定在牙修补术时一个用TENS止痛、另一个用局麻止痛。结果两组的止痛效果无显著差异，但78的患者更愿意用TENS来镇痛。,(5)对内脏疼痛除痛经外，对其他内脏器官疼痛疗效的报道很少。国内余光娣治疗胆绞痛29例，结果完全止痛8例，显效16例。Nam等(1995)报道TENS能降低实验性肾痛模型(用闭锁输尿管或肾动脉的方法获得)的脊髓背角细胞的C反应38.9，降低体感诱发电位40.7 %。证明TENS对内脏疼痛亦有效。,3治疗慢性疼痛,(1)腰背痛：大量的研究证明TENS对控制慢性腰背痛有效
39、，长期应用能减少止痛药的用量、促进工作和正常活动能力的恢复。(2)关节炎：Taylor等(1981)、Smith等(1983)报道。TENS对膝关节炎的镇痛效果显著优于安慰性TENS，治疗过程中镇痛作用最强，治疗停止后能持续数小时。 Mannheimer等(1978、1979)观察了TENS对类风湿性关节炎的止痛效果。用常规TENS，分三种方法。第1种电极对置于腕关节，强刺激；第2种电极亦对置于腕关节，弱刺激；第3种电极并置于胸。脊柱两旁。结果：满意率(患者疼痛显著缓解、持重物时间明显增加)第1种疗法为95(1819)；第2种方法为74(1419)；第3种仅为5(119)。全部病人在疗后6h仍
40、有疼痛缓解。,(3)神经源性疼痛：许多研究表明，TENS对疱疹后神经痛、截肢幻痛、周围神经变性、格林一巴利综合征、三叉神经痛均有不同程度的镇痛效果。如对疱疹后神经痛和三叉神经痛的疗效优良率在60以上，对截肢幻痛只有25的患者能完全止痛(Gnezdilow)。 这些疾病有一个共同的特点，即感觉减退或丧失。无论是继发于周围神经损伤或神经元变性，粗纤维的传入亦减弱或消失。因此闸门控制学说曾受到怀疑。但Fields(1987)证实TENS能兴奋未受损害的那部分粗纤维，并恢复感觉活动的平衡(balance of sensory activity)。,(4)头痛：Solomon等(1985)用17ENS治
41、疗偏头痛和紧张性头痛，感觉阈上刺激组有55的患者疼痛缓解，而阈下刺激组和安慰性TENS组均只有28的患者缓解。 总之，TENS对治疗疼痛是有效的。短期治疗的疗效较长期治疗的高。1980年美国Parton SL报告了全美理疗科中TENS对近30种疼痛性疾病和症候的疗效评价，结果如表。报告指出，凡是其他常规疗法无效的，TENS都能有效。 1994年Meyler等报告TENS对各种慢性疼痛的疗效优良率分别为；周围神经病损53、心绞痛75、骨关节肌肉疾病69、精神性疼痛和神经官能症1025 %。,(二)改善周围血液循环,1979年Owews等首次报道用TENS刺激正常人前臂后手指皮温轻微升高。1982
42、年Kaada用TENS治疗雷诺病和糖尿病并发周围神经变性取得成功。方法是采用类针刺型(25Hz，0.2ms，每日3045min)以24倍感觉阈强度刺激合谷穴。结果表明刺激单侧合谷穴，四肢均会出现疼痛减轻，皮温升高。治疗开始1530min后，手指和足指的皮温从2224上升到3134。当脉冲频率改为100Hz时，温度只上升0.52.0 。0.81.6mg的纳洛酮不能逆转该作用。治疗过程中，数例无偏头痛病史的患者出现偏头痛样头痛，这是TENS作用于交感神经系统，扩张颅内血管的结果。而Clemente FR(1996)的研究表明：即使在血管去神经支配的情况下，TENS也能增加骨骼肌的血液供应。,Lar
43、sen等(1995)用TENS刺激一侧星状神经节，结果双手的皮肤温度均升高1.2，皮肤感觉痛阈升高，但瞳孔大小、眼睑裂宽度和皮肤汗液均无改变。因此认为TENS没有阻断交感神经的作用，其镇痛和皮温升高效应，应该用其他机制来解释。,(三)促进骨折、伤口愈合,应用直流电以植入电极治疗骨不连接有公认的效果，但有侵人性感染和损伤的可能性。20世纪80年代以来用TENS治疗骨折后骨不连接获得成功。为了取得近似直流电的成骨效应，脉冲宽度应尽量大些，频率则偏低些，电流强度为保持病人稍有电感的最低水平。Kahn推荐的方法是将电极置于骨折处两侧，采用低频率(12Hz)、长脉冲宽度(0.3ms)、低强度(感觉阈)，
44、每次3060min，每天34次。 Bodenheim等用TENS治愈了1例急性外伤性骨萎缩(Sudecks Atrophy)。患者右侧胫腓骨骨折后出现骨质疏松、疼痛、不能负重而长期服止痛消炎药物。用频率20Hz、脉冲宽度0.1ms的TENS治疗1h，每周3次。1个月后患者可以去拐步行，2个月后踝关节功能恢复正常，X线片示骨密度增加，骨萎缩逆转。,Kloth等(1988)报道用单相波型的TENS治疗皮肤溃疡成功。 近年来开展了微弱TENS(10600A)对疼痛和伤口愈合的研究。目前仍处于实验阶段。Becker和Selden使用微电流神经刺激疗法(microamperage electrical
45、nerve stimulation，MENS)一词，并推出电刺激能恢复机体的“生物电平衡(biological electrical balance)”，从而促进组织愈合和镇痛的理论机制。,(四)治疗心绞痛,用TENS治疗心绞痛的研究始于1985年。Mannheimei等先在心脏直视手术中将TENS直接刺激心肌，发现电流密度小于50mAm2。时不会引起心律失常。然后他们观察了10例病情稳定的患者，将电极置于胸壁疼痛区，脉冲宽度0.2ms，70Hz，强度1550mA。结果表明患者的心脏功能改善、心电图上ST段的下降减轻。接着他们又观察了对23例患者的疗效，也表明TENS能减少心绞痛的发作次数、减
46、少对硝酸甘油的依赖。国内的研究结果与此相似。TENS治疗心绞痛的机制，Chauhan A认为是TENS能使冠状血流速度加快，增加心肌灌注。Mannheimei则认为TENS与受体阻滞剂的作用相似，能降低心肌耗氧量。,(五)其他治疗作用,1对中枢神经系统 Scherder等(1995)报道每天30min共6周的常规TENS对早老性痴呆(Alzheimers disease)患者的言语功能、短期和长期记忆均有改善；使悲观、压抑、易激动等情绪减少；对社会的兴趣和日常活动的参与增加。 2对胃肠反应 近年来大手术后应用麻醉性止痛药物引起呕吐已成为严重问题，需要对患者进行止吐治疗。常规方法是注射或口服止吐
47、药物，但近年来的研究表明TENS也有明显的止吐作用，并且其效果要优于某些药物。如Fassoulaki等(1993)用TENS刺激手厥阴心包经的内关穴3045min，子宫切除术术后呕吐的发生率显著降低。McMillan CM(1995)报道耐受量和阈值下的TENS刺激都能使麻醉后恶j心、呕吐的发生率显著降低，效果优于单纯止吐药物(氯拉嗪、达哌啶醇)。Evans报道用TENS刺激23例早期妊娠(14周前)孕妇手腕皮肤，结果87的孕妇恶心和呕吐明显减少，而安慰性FENS组仅有10的孕妇有症状减轻。,Lux G等进一步研究发现TENS作用于特定的穴位能显著减少胃酸分泌，与电针相似，而传统针灸和激光针灸
48、无此显著作用。 3对肌张力 有报道。TENS能降低痉挛性偏瘫患者的肌张力。TENS刺激45min后，H反射的潜伏时间显著延长，肌张力降低，并能持续60min，跟腱反射的幅度降低、踝背屈改善，力量增加82。日本山本悦生治疗21例面肌痉挛患者，取得了7例优良、10例进步、4例无效的结果，治疗期间痉挛抑制可以持续12d，无1例痉挛加重。 4治疗青光眼 俄罗斯有人报道TENS对眼压正常的原发性开角型青光眼患者的视功能(视力和视野)有良好的影响。,三、治疗技术,（一）设备1仪器： 一般为袖珍型电池供电的仪器。还有一种大型TENS仪器，供医院内使用。2电极 ： 大多数使用碳硅材料电极，还有用Karaya胶和合成聚合物的自粘型电极。还有一次性电极、棉电极等。为了减少皮肤的刺激症状，电极面积不应小于4cm。,
