1、1意外健康保险承保指引第一条 为加强意外健康保险两核人员队伍的建设，防范风险特制并下发本指引。第二条 销售和承保的险种均应为我公司已经正式报批或报备的险种。业务员外出展业及核保人员进行投保审核时均应遵守本指引。第三条 达到呈报标准的业务须报总公司业务管理部审核。个人业务承保指引第四条 投保人审核一、保险利益投保人对保险标的应当具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。投保人对下列人员具有可保利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）经被保险人同意，投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。在此
2、情况下，核保人应严格审核被保险人是否已经同意及同意的原因；投保人与被保险人的关系；投保动机等，视风险评估结果决定是否承保。二、投保人须在投保申请书上注明与被保险人的关系投保人与被保险人的关系应根据实际情况按下列形式填写：本人、配偶、父子（女）、母子（女）、抚养、赡养、亲属、雇佣、经济合同等。三、以死亡为给付条件的意外健康保险2投保人不得为无民事行为能力的人投保以死亡为给付条件的意外健康保险，保 险人也不得承保。但父母为其未成年子女投保的意外健康保险不受此规定限制。投保以死亡为给付条件的意外健康保险，如投保人与被保险人不为同一人时，投保人和被保险人应同时在投保书上签字。四、投保人资格限定投保人必
3、须为完全民事行为能力人，未满十六周岁或十六至十八周岁未参加工作的人，不能作为投保人。第五条 被保险人审核一、年龄被保险人年龄须在条款规定的年龄范围之内。二、被保险人健康风险评估要求（一）符合条款身体健康要求的人方可作为被保险人。（二）患有下列疾病的不能作为被保险人投保：1、痴呆、精神分裂等精神科疾病；2、公司认定已身体高度残疾者；3、罹患恶性肿瘤；4、肝硬化、慢性酒精中毒；5、尿毒症，尿旦白+者，肾切除三年以内（外伤性切除另外考虑）者；6、爱滋病患者和爱滋病病毒携带者；7、心肌梗塞和脑血管疾病患者；8、曾经或正在吸毒者。三、户口及居住地要求被保险人无当地户口，且无固定地址及职业者不能投保，但长
4、期居住该地区，有固定住址及工作单位者可投保；异地居住者，必须证明被保险人持有分公司所在地户口、投保动机明确、居3住地的生存条件良好方可投保；对居住地为荒芜、战乱（暴乱）、传染病流行、高原（海拔 3000 米以上）者拒保；对有高危职业（探险、开采、勘探、军事援助、兵役服务等）的外派劳务者拒保；非法出境者拒保。四、被保险人的职业从事职业分类表中列明“拒保” 职业的人员 不能作为被保险人投保含有“意外伤害 ”保险责任的 险种。从事两类以上职业者，应按高风险职业厘定费率。五、无业人员（特指成年无业者）被保险人累计危险保额最高以 40 万为限。六、残疾人员残疾人从事三类或三类以上职业者，一律拒保。残疾人
5、作为被保险人投保时，不得附加意外医疗保险。残疾人员投保，凡条款有残疾保险金给付及住院费用的，必须在承保时附加特别约定：“对 被保险人已有的残疾部分（注明）不承担保 险金的给付责任。 ”累计危险保额和体检要求限定如下：保险危险保额残疾程度 人身意外伤害保险(万)短期健康保险(万)双眼 不受理1.失明单眼 20 2聋且哑 10 22.聋哑聋或哑 20 同常人4一上肢缺失 30 同常人一下肢缺失 30 同常人3.截肢二肢以上缺失 不受理单侧 10 2有 双侧 不受理4.小儿麻痹或跛行有无使用辅助器材 无 30 同常人5.脊椎畸形 10（视检查结果决 定） 不受理注：除残疾外还有其它风险因素则以核保人
6、的判断为准。七、外籍人士及港、澳、台同胞须为合法入境并在中国大陆连续居住 180 天以上者。必须证明其投保动机明确，国外居住地的生存条件良好方可投保。禁止投保附加人身意外伤害医疗保险。外籍人从事拒保职业，仍按拒保处理。条款规定“境外责任”为除外责任者以条款 为准。八、怀孕妇女怀孕 7 个月以前（不包括第 7 个月）可以作为被保险人投保，但须有明确的健康检查证明。暂不得投保附加人身意外伤害医疗保险。怀孕 7 月到产后一个月之间，拒保。九、未成年人以未成年人作为被保险人投保含有死亡给付责任的保险时，累计危险保额不得超过保险监督管理委员会的相关规定。附加人身意外伤害医疗保险危险保额不得超过一万元人民
7、币。十、现役军人5不得投保人身意外伤害保险、短期健康保险。十一、犯人不得投保人身意外伤害保险、短期健康保险。第六条 受益人的审核当投保人与被保险人不是同一人时，死亡受益人与被保险人的关系必须具有可保利益。受益人应由被保险人或投保人指定，投保以死亡为给付条件的意外健康保险，投保人指定受益人时须经被保险人同意，但少儿类保险除外。投保人应在投保书上写明受益人与被保险人的关系。第七条 保险金额的审核一、金额限制保险金额须在条款规定的最低、最高保额限定范围内，同时须满足“被保险人审核” 的有关规 定。二、超权限业务分公司核保人应对权限范围内的保件做出核保决定，并对超过权限的保件进行呈报。三、收入限制投保
8、人的年缴保费不得超过其年收入的 20%。被保险人最高累计危险保额与其年收入的关系见下表：被保险人年龄 最高保额与其年收入的倍数关系16-35 20 倍36-50 15 倍51 及以上 10 倍注：上表所指年收入为稳定、合法的经济收入。第八条 告知义务业务员应代表公司说明保险合同的条款内容及投保的有关规定。6投保人及被保险人应就投保书所列事项及公司的有关询问做出如实告知，否则保险公司有权依法解除保险合同。第九条 年龄确定投保人或被保险人的年龄应按照实足周岁年龄确定,其它有关保险事项也应按照实足年龄对应的标准确定。实足周岁年龄的计算方法：当前月、日（以收银员收到保费的次日零时为准）与出生月、日进行
9、比较，若出生月、日早于或等于当前月、日，周岁为年份差；若出生月、日晚于当前月、日，周岁为年份差减去一。第十条 投保书填写要求投保书应用黑色或蓝色签字笔或钢笔如实、认真填写，字迹要清晰，不得涂改、遗漏。投保书中所填内容必须由投保人签章认可。投保以死亡为给付条件的保险，投保书中所填内容必须由投保人、被保险人同时签章认可，未成年被保险人须由其父母或法定监护人代签。不识字或因其它原因无法签字的投保人或被保险人应按手印以示确认。“姓名”应与身份证、 户口上登记的用字相符，如果身份 证与户口用字不一致，应以身份证上用字为准，并在投保书中注明情况。“年龄”：应填写实足周 岁年龄。“职业(工种)”：应填写具体
10、职业工种并填写相应职业编码。“通讯地址 ”：应填写可用来通 讯的详细地址及 邮编。投保人、被保险人和受益人均须填写身份证号码（军官证或护照号），被保险人或受益人为少儿无身份证者除外。若投保人投保时有需要特别说明的内容,对保险责任有特别约定的，投保人应在其它声明栏内注明，并由投保人签章认可。被保险人或投保人可指定一个或数个受益人，身故受益人需被保险人书面认可。受益人为数人时，被保险人或投保人应确定受益顺序和份额，未7确定受益顺序和份额的，受益人按同一顺序、等份额享受受益权。第十一条 最低保费限制每一投保件主险趸缴或年缴保费最低不得少于人民币 100 元。第十二条 生存调查核保员应严格按照“生 调
11、制度” 和“承保业务操作规范”开展调查工作。生存调查标准：一、人身意外伤害保险累计危险保额 100 万元以上；二、核保人认为需要调查的保件。第十三条 各种问卷处理问卷分为疾病问卷、财务问卷、体育运动调查问卷等。疾病问卷是为了进一步详细补充说明投保告知或体检发现的某一疾病的情况；财务问卷的主要功能是进一步补充说明投保人、被保险人的经济状况。各种问卷均是保险合同的组成部分，要求客户客观、详细填写，并亲笔签字。业务员须按通知要求或根据需要及时将相关问卷送交客户填写，并在规定时间内交至公司。第十四条 保险合同内容变更通知书公司向客户索要补充资料或与客户协商承保条件等修改事宜，都以书面的方式通知投保人。
12、该合同内容变更通知书是保险合同的组成部分，投保后所有修改、声明都在其中完成。业务员接到变更通知书后，应在规定期限内交由客户客观、详细填写完成并亲笔签字。逾期（处理时间超过 30 天）未办理者按退保处理。第十五条 需要核保的保全业务目前保全业务中加保附加险的核保处理由核保人员按照上述规定执行。第十六条 附加险基本指引每一个主险的附加险个数最多不超过 3 个；8附加险累计保额不能超过主险保额；只有投保人身意外伤害保险时方可附加人身意外伤害医疗保险，且保额最低比例限定为 5:1。第十七条 高额保件一、高额保件标准累计危险保额超过 100 万元的保件。二、高额保件操作投保高额保件时，业务员应与核保部门
13、密切合作，尽快安排并完成生存调查及体检；经核保人员审核后报总公司业务管理部，待总公司业务管理部同意承保后，方可收取保险费；各个分支机构核保部门须将超过高额标准的投保书、体检报告、生调表、财务问卷等投（核）保材料上报总公司业务管理部。第十八条 分保指引被保险人保额超过 100 万元的保单，各机构应加以重点关注。总公司将于统一办理分保。团体业务保险投保 指引第十九条 中国境内的机关团体、企事业单位及其它合法团体中身体健康，能正常工作或学习的人员，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人，集体投保团体保险。该投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为附属被保险人，参加相应的团体保险计划。第二十条 不得接
14、受以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保的团体保险。第二十一条 下列情形之一，不属于“身体健康、能正常工作或学习的人员” ：9有既往症的人员：是指投保时已患有传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等症状的人员，有药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员；投保时已患病住院的人员；投保前因病假不在岗达 5 个工作日以上的人员。第二十二条 对于第二十二条中的人员，可以视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度，采取以下四种处理方式：承保时剔除该被保险人；将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外；该被保险人的风险相对于整个团体而言，在我公司能够接受的范围之内，可加费承
15、保。加费可采取对该被保险人加费，也可以对整个团体加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定；该被保险人的病情经治疗后可完全康复的，可延期承保；外籍人员及港、澳、台人员投保人身意外伤害保险，在其保单有效期间内，被保险人在中国大陆的工作、生活时间必须占 80%以上。第二十三条 外籍人员及港、澳、台人员投保短期健康保险的前提是：必须在中国大陆居住并工作半年以上。第二十四条 被保险人为出境人员时，只能投保人身意外伤害保险。第二十五条 投保团体根据其行业分为六类和特殊行业，一至六类行业可根据其各自费率承保人身意外伤害保险及意外伤害医疗保险。若投保团体属于特殊行业即煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、烟花爆
16、竹业，采取行业投保或地区投保方式，保费规模在 10 万元以上者，上报总公司审核，经总 公司批准后可以承保；非行业投保或地区投保方式，不予受理。第二十六条 一至六 类行业中，若被保险人属以下职业者，应予拒保，特殊情况须上报总公司业务管理部审核（条件同上）：采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员、采掘工、爆10破工、硫酸盐酸硝酸等有毒物品制造者、火药爆竹制造及处理人、战地记者、特技演员、动物园驯兽师、高空杂技、飞车、飞人演员、电力高压电工程设施人员、防爆警察、特种兵（伞兵、水中爆破兵、化学兵、负有布雷爆破任务之工兵）、空中或海上服役军人。第二十七条 一、二、三类行业，团体投保的最低投保
17、人数为 8 人，特殊情况下，如投保团体总人数不足 8 人（在 3 人至 8 人之间），须全员投保，3 人以下的团体不能投保团体险。第二十八条 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到20 人。注：若投保条款有关于投保人数限制规定的，以条款规定为准。第二十九条 投保人全额负担保险费时，符合投保条件且具备参加保险资格者均需参加；若投保条款的承保对象中包括附属被保险人，则符合投保条件的附属被保险人须全员参加。第三十条 被保险人自负部分保险费时，参加人数必须达到可保人数的 75%；若投保条款的承保对象中包括附属被保险人，则符合投保条件的附属被保险人的参保比例必须达到附属被保险人总数的 75%以
18、上。第三十一条 本指引所指保额均以人民币为计量单位，以下同。一、16 周岁以上（含 16 周岁），60 周岁以下（含 60 周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为 500 万元或年收入的 5 倍，两者以低者为限。二、16 周岁以下的被保险人最高保额限制：每一被保险人累计最高意外伤害保险金额均为 5 万元。但上海、北京、广州和深圳为 10 万元。三、60 周岁以上（不含 60 周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为 20 万元。第三十二条 职业与保额限制对应表（保额单位：万元）职业类别 第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类11
19、人身意外伤害保险保额500 300 100 30 10 5第三十三条 单个被保险人保额超过 55 万元的保单，各机构应加以重点关注。总公司将于统一办理分保。第三十四条 投保单位在投保当时必须明确被保险人的等级划分方式。一、同等级被保险人的保险金额或保险费应相同。二、同一次投保只能选择一种等级划分方式，且一般最多只能有五个不同等级。三、等级划分方式有以下几种：一一一 统一无区分；一一一 按职务区分；一一一 按工资区分；一一一 按工龄区分；一一一 其它区分。第三十五条 较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的 10 倍。第三十六条
20、 在下列情形下，团险核保人可要求被保险人提供健康与财务告知声明书：一、在自由选择参加投保时，迟投保的员工。二、退保后想再投保的员工。三、根据具体险种投保指引的规定，须提供被保险人告知声明书的。四、附属被保险人。第三十七条 团体规模费率浮动指引一、在承保人身意外伤害保险时，51-100 人使用标准费率承保，其他团体可根据团体的大小，按下表中的系数，根据实际承保需要调整承保费率：12投保人数20 21-50 51-100 101-300 301-600 601-10001001-20002001-50005000保费系数1.30 1.15 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.55
21、 0.50二、短期健康保险的最大费率浮动范围是30%，实际承保时短期健康保险可以参照下表调整承保费率：投保人数 20 21-50 51-100 101-300 301-600 601-1000 1001 以上保费系数 1.30 1.15 1.00 0.90 0.80 0.70 协 商第三十八条 职业类别费率浮动指引承保短期健康保险时，须考虑职业类别对费率的影响，一至三类职业按标准费率承保，其他职业的费率调整系数如下：职业类别 一类 二类 三类 四类 五类 六类保费系数 1.0 1.0 1.0 1.1 1.2 1.3第三十九条 经验费率浮动指引经验费率：对于 50 人以上的团体，续保时可根据以往
22、年度理赔经验，结合团体人数规模及被保险人行政管理品质等因素，制定实际承保费率（即经验费率）。人身意外伤害保险经验费率的制定须依据投保单位前三年的理赔经验；短期健康保险的经验费率须根据每年的理赔经验调整；对于投保短期健康保险的团体，在保单年度内，如有被保险人患慢性病、易复发疾病或其他严重疾病，在续保时仍在治疗中，可以视投保团体的保费规模、理赔经验、盈利能力评估其对整个团体风险的影响程度，采取以下四种处理方式：一、承保时剔除该被保险人；二、将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外；三、该被保险人的风险相对于整个团体而言，在我公司能够接受的范13围之内，可按正常费率或加费承保。加费可采取对该被保险人加费
23、，也可以对整个团体加费，加费的幅度由核保人视风险程度而定；四、该被保险人的病情经治疗后可完全康复，可延期承保。经验费率调整幅度，不得超过该机构核保人的权限。第四十条 本指引仅适用于人身意外伤害保险。第四十一条 对投保团体短期险，保险期限不满一个月的团体，其保费按以下方法计算：一、保险期限不足 12 天，保费按天计算，应缴保费为 P2.5/360*N；其中 P 代表该险种的年 标准保 费，N 指保险 天数；二、保险期限超过 12 天（含），不足一个月的，按一个月计收保费；三、对保险期限满一个月，但不足一年的，可按一年期费率的一定比例收取保费，具体标准如下：保险期限 一个月 二个月 三个月 四个月
24、 五个月 六个月收费比例 20% 30% 40% 50% 60% 70%保险期限 七个月 八个月 九个月 十个月 十一个月 十二个月收费比例 75% 80% 85% 90% 95% 100%四、当投保团体的保险期间为一年以下时，则应将该团体的费率按短期费率表折算为年费率，然后按以上指引计收；第四十二条 条款另有规定的,以条款为准。第四十三条 符合下列条件之一者，须上报总公司审核：一、超过当地机构核保人权限。二、承保条件不符合投保指引规定。三、特殊行业承保。说明：团险核保超权限签报，必须按总公司下发的标准格式及要求上报。第四十四条 外商独资及中外合资方的外方人员投保人身意外伤害保14险，可以使用
25、美元或港币，但投保保费与给付支出或赔款支出应为相同币种 (暂 不开放 )。第四十五条 短期健康保险业务均以人民币计算保费和保额。第四十六条 残疾限定：残疾发生时间必须达两年（含两年）以上，且投保时必须对残缺部位及程度进行确定，保证无相关疾病或后遗症。第四十七条 残疾人从事五类及其以上职业者，一律拒保。第四十八条 残疾人作为被保险人投保时，一般不得附加团体附加人身意外伤害医疗保险。第四十九条 轻微残疾（如一手指缺失等）意外风险不大者，核保人可酌情承保团体附加人身意外伤害医疗保险。第五十条 残疾人员的保险金额及体检要求规定如下表：保险危险保额残疾程度人身意外伤 害保险(万) 短期健康保险 (万)双
26、眼 不受理1.失明单眼 20 2聋且哑 10 22.聋哑聋或哑 20 同常人一上肢缺失 30 同常人一下肢缺失 30 同常人3.截肢二肢以上缺失 不受理单侧 10 2有双侧 不受理4.小儿麻痹或跛行有无使用辅助器材 无 30 同常人5.脊椎畸形 10（视检查结果决定） 不受理注：肢体缺失是指腕关节或踝关节以上缺失，机能丧失者比照缺失办理。被保险人投保含有疾病保险责任的险种，必须填写告知声明书，根15据告知情况由核保人决定是否加作体检。第五十一条 投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为其所有员工统一投
27、保。如果投保短期健康保险，经本公司指定或同意的中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）的二级以上非盈利性医院或者二级以上社保定点医院为指定医院。第五十二条 对于新承保的团体，每张保单最低保费不得低于人民币200 元；其中单个被保险人的最低交费不得低于人民币 20 元。具体险种的投保指引对最低保费有规定的，以险种投保指引为准。第五十三条 当团体投保人数大于 300 人时，可采取不记名投保，但目前仅限于意外及意外医疗保险。在录入电脑系统时，采取虚拟被保险人的方式进行承保。第五十四条 采取不记名的方式投保，以承保当月工资表在册员工名单为准；但如果被保险人数超过投保时人数的 5%，必须办理追加投保人
28、数。采取不记名投保时，保险期间内增减被保险人必须提供增加或减少被保险人的名单，可按平均费率做有关保费的增减计算。采取不记名投保的业务，必须上报总公司业务管理部审批。第五十五条 所有承保条款均须使用经中国保险监督管理委员会核准备案的条款。若实际承保时确须调整部分责任，须报经总公司审核同意后，方可出具批单，或在保单特别约定栏中予以批注。短期险（除学生险外）不得以任何形式延长承保期限。保单特别约定的内容，必须明确、严谨、无歧义，并须报经总公司同意。附属被保险人的保额不得超过该保单中被保险人本身的保险金额；被保险人脱离被保险团体时，其附属被保险人同时自动脱离。第五十六条 所有的卡式业务及撕票类业务的印
29、刷，均须先上报总公16司业务管理部审批同意后，方可向总公司申请印刷。第五十七条 卡式业务，限于意外伤害及意外伤害医疗类的险种，其他险种不得采用保险卡的方式销售。第五十八条 必须严格控制卡式业务及撕票类业务的代理、销售渠道，严格控制承保风险和政策风险，同时严格单证的发放、登记、回销制度，避免单证流失。代理销售的业务必须符合保监会保险兼业代理管理办法、 保险代理人管理规定（试行）的有关规定。第五十九条 卡式业务具体管理规定见公司相关单证管理规定。第六十条 凡增加保额、增加附约，必须按新承保的要求进行核保。第六十一条 受益人变更、部分契撤、更换被保险人，必须经核保同意。第六十二条 被保险人职业改变、健康状况变化足以影响核保人定费或是否承保时，应及时作出调整。第六十三条 团体保单中，新加入人员的保险等级按原合同规定；如不属于原合同等级，应先办理合同等级变更；对于违反投保指引等级规定，明显带有逆选择倾向者，应予拒保。第六十四条 若承保期间增加被保险人保额，增加部分的保额应按照该险种投保指引中的“ 声明书及体检指引表 ”标准的 50%确定是否须要告知或体检，或未达到以上标准而核保认为有必要告知或体检的，则须加做告知或体检。
