1、综合医院如何尽快 诊断、治疗神经症,阜阳市人民医院 干部、老年科 张 伟,对心理健康的认识,心理健康可耐受贫穷，可正确享受富贵可忍受痛苦，可拨散快乐可承受失败，争取成功可平静面对疾病，增加战胜疾病的信心和勇气,心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系，尤其是如肿瘤、心、脑血管病、PD等引起残疾性疾病及治愈困难的疾病。医师应对患者心理给予关注，有助于治疗患者的疾病。,医师应对心理情况给予关注,神经症性障碍与精神病性障碍,精神病性障碍(psychotic disorder) 是精神障碍的核心部分，主要表现失去现实检验能力，常伴有明显的幻觉妄想。神经症性障碍(neurotic diso
2、rder) 是精神障碍的周围部分，主要表现抑郁、焦虑、轻度的人格障碍及适应不良等。对现实的检验能力基本正常。神经症性障碍明显多于精神病性障碍，其高发生率、低识别率、低治疗率是目前临床医学的重大挑战之一。,神经症的分类,抑郁性神经症 焦虑性神经症 恐怖性神经症 强迫性神经症 疑病性神经症 神经衰弱 人格解体神经症 其他神经症 无法分类的神经症,抑郁,抑郁情绪 病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即将降临,抑郁导致的灰色恐怖的细雨如同躯体的痛苦一般，就象有毒的雾，在我脑里旋转,抑郁症核心症状,情绪低落 绝望 无助 无用 兴趣缺乏，乐趣丧失 精力丧失，疲倦懒散,活动减少,常伴症状,焦虑 自责
3、自罪等精神病症状 睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 认知障碍（假性记忆力下降） 自杀观念和行为（2/3有自杀念头，1015%自杀成功） 精神运动性迟滞或激越,抑郁症的诊断标准 (DSM-),在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。并且至少包括症状（）和（）中的一个。,大部分时间心情抑郁。 大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。 体重显著减少或增加（正常体重的），食欲显著降低或增加。 失眠或者睡眠过多。 精神运动亢进或减少。 感到疲劳，缺乏精力。 感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。 注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。 常常想到死，或者常常有自杀的
4、念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。,抑郁症的诊断,抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等。综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状（共病）。明显影响躯体疾病治疗及预后。 抑郁状态：以上症状持续数日 抑郁症： 抑郁状态影响到生活、社会功能并持续一段时间（2周上）， 即可诊断为抑郁症。,抑郁症的危害,National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: Management of depression in primary and secondary care.,他被体验为一种不安的预兆，好象
5、可怕的事情就要发生表现：口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、窒息感、眩晕、眼花、早醒和躯体症状，病人感到危险，有一种对崩溃、疯狂、死亡或永恒诅咒的恐惧,焦虑,正常焦虑,有一定原因 可以理解 反应适度 原因消除焦虑缓解,病理焦虑,无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重，影响社会功能 持续时间过长（2周以上）,焦虑定义,焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑障碍的主要临床表现,焦虑的躯体表现： 植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等 焦虑的精神/行为表现： 紧张
6、恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安,临床特征,外表,脸拉长,姿势紧张,坐立不安,Beidel. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27.,焦虑症常见躯体症状,心悸,震颤发抖,脸红,出 汗,肌肉紧张,口吃,19,紧张压力可演变为焦虑和抑郁,正常 害怕和担心,隐性症状表现,反应性焦虑,焦虑障碍,Holland (1997),正常的悲伤,隐性症状表现,反应性抑郁,抑 郁,焦虑障碍的诊断,季建林. “焦虑障碍”的概念宜引入中国. 临床精神医学杂志,2006(05)：312,焦虑障碍与抑郁症共病情况,67强迫症患者存在抑郁症1,49社交焦虑症
7、患者存在惊恐障碍2,5060惊恐障碍患者存在抑郁症3,11社交焦虑症患者存在强迫症2,70社交焦虑症患者存在抑郁症2,抑郁症,强迫症,社交焦虑,共病发作,惊恐障碍,抑郁,焦虑,抑郁情绪 愉快感丧失 食欲障碍 无价值感 自杀想法,睡眠障碍 精神运动性激越 注意困难 易激惹 疲乏,担心 焦虑 肌肉紧张 心悸 多汗 口干 恶心,抑郁症和焦虑症共同症状,神经症的特殊表现,躯体形式障碍常掩盖核心症状以躯体某部不适为主述，且固定不变如：躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗多、咽部不适等（万能创造者） 各种检查基本正常或仅有轻度异常,躯体形式障碍,躯体形式障碍（somatofor
8、m disorder）表现反复诉躯体症状，不接受阴性检查结果及医师的保证。 临床表现：女性多见，成年早期发病。症状多变反复出现，持续2年以上。注意集中症状本身及其影响，过度检查治疗。胃肠症状，腹胀、呃逆、纳差、反酸、恶心、呕吐等。 心血管症状，心慌、胸闷、胸痛等。皮肤感觉异常，麻木、烧感、麻木感、沉重感、紧束感等。疼痛，钝痛、胀痛、酸痛、刺痛等。可位于头面部、腰背部等。自主神经功能紊乱，心悸、出汗、颤抖、脸红、过度换气、尿频尿急等。,疼痛障碍,持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常见症状。常见的疼痛部位是头部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。可位于体表、深部组织或内脏器官。可表现钝痛、胀痛、酸
9、痛或刺痛。 有研究证实，慢性疼痛患者的疼痛发作时，突触间歇中5-HT浓度低于正常，尿中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度也低于正常。因此很多抑郁病人都有明显的疼痛障碍。 急性疼痛要充分注意排除器质性疾病,慢性疼痛,慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“抑郁/疼痛综合征” 多项安慰剂对照双盲研究表明，抗抑郁药能使众多不同类型的疼痛，包括神经性、肌筋膜性、炎症性和血管性疼痛，随着抑郁的缓解而缓解。提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路。,常见躯体症状,慢性疲劳,头昏,头痛,背痛,呼吸困难,腹痛,颈痛、胸痛,怕冷,抑郁症发病机理,情感调节障碍 躯体不适 过度关注
10、 普通生理状态 人格特性因过度关注自己，对躯体不适感觉敏感，使注意力固定于此感觉，使之越来越严重，并认为是严重恶性疾病，并引焦虑、紧张、不安、恐惧、失眠等症状,还可出现植物神经系统失调一系列表现，产生情绪调节障碍。,抑郁产生机理,环境/社会压力，身体状况等因素,遗传性格,情绪中枢 （边缘系统、网状结构、海马回）,躯体障碍、抑郁、焦虑、 强迫、恐惧、失眠、不安,下丘脑（神经体液中枢） 垂体（神经内分泌中枢）,症状持续2周,诊断为抑郁症,神经体液、神经内分泌失衡,植物神经功能紊乱 （出汗、恶心、头晕、头痛、乏力、血压、心率、便秘、多尿）,多系统表现的躯体症状,心理变化,神经递质失调 肾上腺、五羟色
11、胺、多巴胺,抑郁焦虑共存,综合医院以抑郁性神经症多见，焦虑性神经症、躯体形式障碍也不少见，各类神经症表现重叠，因此没有必要严格区分抑郁症、焦虑症，还是躯体形式障碍，诊断为神经症或抑郁性神经症即可。目前各类新型抗抑郁药对各类神经症均有一定疗效。对严重及病情复杂患者最好转到精神专科医院。,抑郁障碍导致的自杀率,三分之二 有自杀念头,10%-15% 自杀成功,(Kaplan & Sadock, 1991),高患病率,05年6月18日亚洲精神科学会议世界卫生组织统计抑郁症已成为世界第四大疾病全球发病率约为11%,低知晓率治疗率（1）,对抑郁症绝大多数患者及家属不认为是病造成低就诊率综合医院医生对之识别
12、率不到20%许多患者因药物副作用而放弃治疗造成低治疗率,低知晓率治疗率（2）,近期卫生局报道近年调查发现：北京户籍居民抑郁障碍患病率为6.87%，抑郁障碍患者从未就医者达62 .9%，到综合医院就医者占31.9%，到精神专科医院就医者仅占5.8%。,大多数抑郁症患者在综合性医院诊治 精神专科 约 20%， 综合医院 约 80%,精神专科,综合性医院80,20,慢性躯体疾病伴有抑郁表现,脑血管病 20-40% 恶性肿瘤 22-24% 老年痴呆 30-35% 呼吸科疾病 20-40% 冠心病 40% 糖尿病 33% 心肌梗塞 45% 帕金森病 40% 高血压 20% 肠易激综合征 50% 消化不良
13、 69%,Educational Program on DepressiveDisorder.WPA/PTD.1997,外科手术后 22-32%,肾透析 18-53%,抑郁症已成为综合医院的常见病,门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30% 住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴有抑郁症状,女性抑郁患者率为男性的两倍,女性终身患病率 20-25% 男性终身患病率 7-12%,1，季建林 中国医学论谈报1997；24（41）：14， 2。AHCPR Guildlines:Drpression in Primary Care.Vol 1. US Department of Health and H
14、uman Service.1993,性别差异,抑郁症危险度的年龄性别分布,0-4,5-9,10-14,15-19,20-24,25-29,30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,0.0000,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,0.0100,0.0120,0.0140,女,男,年 龄 分 布,危 险 度,Kessler RC，et al.J Affect Disord.1993；29（2-3）：85-96,6750例1823例(27%) 抑郁性神经症2495例(37%)诊断脑血管病,宣武医院门诊病例,抑郁症比例,疾病 例数 比例% 各种疾病 6750 抑
15、郁症 1823 27单纯抑郁症 1152 63.2合并器质性疾病 671 36.8,其他疾病比例,脑血管病 2495 (37%)神经症 1823 (27%)炎症性疾病 430 (6.4%)周围神经 401 (5.9%)癫痫 390 (5.8%)神经性头痛 371 (5.5%）PD 299 (4.4%)囊虫病 290 (4.3%)重症肌无力、肌肉病 100 (1.5%)，运动神经元病 71 (1.1%)，其它疾病 760 (11.3%)。 共计 6750,1823例抑郁症患者中女性1276例 70%男性547例 30%,患者主要症状,主要症状 例数 比例% 睡眠障碍 1668 95 心境不好 1
16、656 94.3 疲乏无力 1589 90.5 胸闷心慌 1431 81.5 胃肠症状 1342 76.4 其它躯体障碍 1394 79.4头痛 987 记忆力减退 856 肢体麻木疼痛 792,神经系统疾病治疗情况,可治疗（3045%） 难治疗（5570%） 神经症 2030% 脑血管病 其他 1015% 周围神经病炎症 变性病 PD等寄生虫 进行性肌营养不良运动神经原病肌张力瘴碍重症肌无力遗传病等,如 何识 别 抑 郁 症（1）,在综合医院1、病人多 2530/单元2、病种多 各科各种疾病均有3、资料多 CT、MRI、TCD、EEG、ENG、EMG；以及多种检验等4、常以本科疾病为思考主线
17、，使病情复杂化 如：腹泻、胃痛、心慌、头痛等。,如何识别抑郁症（2）,抑郁症患者就诊医院多就诊次数多症状主诉多临床资料多没有明确器质性疾病，或有器质性疾病但无法解释多种不适。,如 何识 别 抑 郁 症（3）,患者曾多医院多科就诊但仍得不到明确诊断 患者多种主诉主诉没有规律，全身不适，不属于一个 系统，痛苦表情明显 患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常 患者有抑郁症的核心症状,抑郁症未能识别原因,伴有躯体疾病 共病性抑郁 以躯体症状为主躯体化障碍 单一诊断原则仅考虑本科疾病忽略抑郁 病人多没有足够时间与患者交谈 缺乏诊断抑郁症的知识与技巧,如 何识 别 抑 郁 症（4）,有以上情况应
18、考虑抑郁性神经症 综合医院抑郁性神经症占绝大多数 抑郁与焦虑常同时存在 新型抗抑郁药对抑郁与焦虑均有效（黛力新）综合医院医师没有必要细致追求是那一种神经症，可大胆用药。,与患者沟通,态度：适度热情、有亲和力，取得信任会听：耐心听主诉，适当提问仔细阅读检查结果及必要的体格检查,如何问诊（1）,非审问性的以关心的口吻了解家庭、工作、生活由浅入深睡眠、躯体、情绪、心境、自杀 取得病人的信任很重要 安慰剂效应,如何问诊（2）,进一步了解：患者对疾病的态度、信心进步的消极的抵触的家属的态度、信心,对诊断的沟通,由浅入深你了解神经官能症吗？知道有什么症状吗？你听说过抑郁症吗？ 明确告知非精神病常见病 时代
19、病可治疗 预后好 可以先沟而不急于给药治疗,治疗目的（1）,治疗,减轻/消除 症状，体征,使复发的危 险减少到最 低程度,恢复角色功能,治疗目的（2）,阳光理解生命人格重建思维摸式改变症状消除，重见阳光,治疗必要性,1、有80%以上抑郁症患者就诊与综合医院2、抑郁症为可治疗疾病3、治愈一例患者后带来数例患者治愈数例患者后可提高知名度（医生、医院）提高可治疗疾病的比例增强医生的信心,对治疗方案的沟通,治疗时间36个月 起效时间415天 安全性如何看待说明书 巩固、维持治疗的重要性,急性期治疗,1、尽快起效、足量、足疗程2、联合用药 （针对核心及伴随症状）SSRI/SNRI安眠/奋乃近/冬眠灵/健
20、脑合剂等3、时间 36个月,巩固、维持期治疗,首次发作：36个月 2次发作：12年 2次以上发作：长期治疗,治疗的关键要点,从开始服药到抑郁症状缓解 应确保病人的依从性 严密观察防止自杀 对症处理药物不良反应 巩固与维持治疗 应确保一定时间的巩固和维持治疗期， 一般不少于6-9个月,如何减/停药（1）,首次发作：三个月后核心症状缓解达90%可考虑减次药：安定等。五个月后减主药减药过程中症状不加重为原则减药之后患者要有一定量备用药偶有不适可临时服用（心理安慰）,如何减/停药（2）,第二次发作急性期/维持期治疗均要根据病情延长23个月。两次以上发作需长期服药,如何分配时间,1、抓紧时间 2、该省就
21、省 复诊、癫痫、CVD等 3、分割诊治 复杂患者可先做检查 4、特殊患者延长时间首次神经症疑难病,抗抑郁药分类（1）,1、SSRIs氟西汀、 帕罗西汀舍曲林、 西酞普兰氟伏沙明 2、三环类：阿米替林、多虑平氯丙米嗪（安那芬尼） 3、四环类：马普替林（路滴美）,抗抑郁药物分类（2）,4、双递质再摄取抑制剂：SNRI 万拉法新、怡诺思（缓释）、NaSSA 米氮平、（高选择性）无抗胆碱作用SARI 曲唑酮（美抒玉）路优泰 5、多递质：黛力新 6、递质再摄取激动剂：达体朗 7、单胺氧化酶抑制剂：朗天（吗氯贝胺）司吉宁,常用抗焦虑及精分药物,抗焦虑氯硝安定等芬那露环酮类 抗精神分裂症奥氮平（再普乐）、冬眠灵、奋乃进、利培酮（维思通）,药物选择原则,StepsS safe 安全T tolerable 耐受性E effective 有效P price 廉价S simple 用药简便,抗焦虑抑郁药物比较,与同类药物相比黛力新在综合科室应用优势,1、作用谱广，抗焦虑同时抗抑郁，可广泛用于轻中度焦虑抑郁； 2、副作用少，无耐药、成瘾、嗜睡副作用，消化道副作用较少，长期用药相对安全； 3、抗焦虑抑郁同时有精神振奋作用； 4、起效35天，相对较快，患者顺应性好； 5、服用方便，价格合理,对非精神专科医生，黛力新容易上手， 用药没有太多禁忌，这得益于她以上优点,谢谢,
