1、,常见心理问题诊断技巧,心理诊断,缺乏有效的生物学指标 观其言行，了解内心感受 症状之间的相互联系原发与继发 动态观察 心理测验在诊断中的适当应用,中国（CCMD-3）主要分类类别 0 器质性精神障碍 1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍 3 心境障碍（情感性精神障碍） 4 癔症、应激相关障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况,心理诊断,要有一颗真正帮助求助者的心 要
2、具备比较广泛的生活知识和医学心理学知识 要有丰富的人生经验 注意病史的保密 要有良好的心理素质-健康的心理与态度 乐于同人交往，关心他人，能为人排忧解难 情感丰富，善于与人交流和表达自己的情感 精力充沛，注意力集中，感知敏感 对个人的能力充满自信，对复杂的人生总是抱有希望 切忌以自己的情绪为出发点判别谁是谁非，谁应负有主要责任。 要认可来访者有权拥有自己的感受，并把它当作来访者合理的反应。,心理工作对专业人员的要求,您是否遇到过这样的人？,1、社会心理应激引起的各种适应性障碍 2、神经症性障碍 3、人格障碍 4、性心理障碍 5、精神疾病康复期病人 6、心身疾病 7、其它问题,“难缠的人”？,反
3、复陈述一些事情，躯体症状，不断要求给予检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。 症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。 可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。 有的主要诉述各种不适感。 体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;将躯体不适症状归咎为躯体患病;据此向各科求助;,“难缠的人”？,主要是一套推断和解释。 暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。 有的人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。,深刻理解心理症状,症状包括 心理过程
4、问题：知、情、意 心理背景：意识 个性：性格、能力（智力）、气质 这三方面的问题可以交织在一起，表现出一个混合的现象。,1、首诊第一印象，进门的动作，长相、身材、衣着、神情等，见面时的个人感受 2、注意肢体语言（坐立的姿势与距离） 3、运用询问和倾听 4、一般临床评估与诊断（症状，社会功能，器质性/心理原因，是否药物治疗） 5、自杀、自伤，伤人 6、选择、转介,心理异常的判定,心理症状的识别,起因可与精神刺激或者心理社会因素有关； 无任何可证实的器质性基础； 自知力，求治心； 多有一定的素质和人格基础； 时间大多持续迁延。 自己无法解脱，最终超出承受能力。 总是生活在委曲或内心冲突之中。,心理
5、症状的识别,知道中国人不善于表述情感症状的特点 由浅入深（自杀问题） 由易而难（躯体失眠焦虑抑郁） 避免言语刺激（偏见与歧视） 性格症状注意的是内心感受、行为方式，症状的认定应注意心理活动的内容。智力问题的认定应注重社会能力。,心理症状的识别,学会听交响音乐，分辨不同声部的旋律。 我们听到的是多声部的交响乐，从中我们要分辨什么是心理过程的问题，什么是个性的问题，什么是心理背景的问题，文化、价值观、生活事件的影响作用。我们的关系有可能增加新的问题，产生噪音，影响对问题的认识,心理症状的识别,接受，被接受； 尽量不发生冲突； 鼓励； 注意躲闪的细节，魔鬼都藏在细节里； 不争论； 不当老师； 不当父
6、母。,心理问题诊断程序,体格检查： 采集资料：收集心理社会方面的有关材料，例如生活状况：心理发展情况、婚姻家庭个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系、娱乐活动、工作记录、社会交往、家庭支持、个人内在世界的重要特点、自我描述等资料 心理学检查：结合材料，采用交谈、座谈、行为观察、心理测量直至使用必要的心理生物学检查方法，对其进行较系统的医学心理学检查，以确定心理社会因素的性质、内容和在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用。注意心理行为反应，有时可以从对某事物的特殊反应中找出其心理素质上的某些特点，例如是否过分敏感、拘谨等,心理问题诊断程序,综合分析：根据以上程序中收集的材料，从各种信息源获得有关
7、来访者的心理问题；对来访者的心理成长（个人成长中的重大转化）以及现在对它的评价、人格发展、智力、社会化及家庭、婚姻生活事件等进行全面评估，概括心理和生理测查；结合基本理论，对是否是、何种心理问题、由哪些心理社会因素在其中起主要作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计。,感知觉障碍,感觉障碍( sensation )： 癔症性感觉缺失 知觉障碍(perception）：错觉（illusion）幻觉（hallucination） 听、视、嗅、味、触、内感受器（内脏、运动） 真性与假性幻觉，反射性幻觉与功能性幻觉感知综合障碍（psychosensory disturbance) 视物变形症、空间知觉
8、障碍,思维障碍,量与速：思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏 连贯性：思维松弛、破裂性思维、病理性赘述、思维不连贯、思维中断、思维云集 逻辑性：病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维 妄想delusion 定义与三个基本特征 病理的歪曲信念，病态的推理和判断 病态的坚信与事实不符，不为事实纠正 自我卷入均涉及切身利益和个人需求 个人独有不能分享和为他人接受,注意与记忆障碍,注意障碍（attention） 主动与被动注意。注意涣散/转移的区别 记忆障碍（memory） 识记、保持、再认、回忆 记忆减退与增强 遗忘症：远事近事、顺行逆行、心因性遗忘（选择性遗忘） 错构与虚构,心理危机干预-一个人遇到沉重
9、的心理创伤和打击，如理想、目标和事业的丧失，亲人的意外死亡，人际关系的恶化等。 生活问题-恋爱、婚姻、家庭及性问题，升学和就业的选择，适应不良，学习困难，儿童行为不良，人际关系问题，以及酒和药物依赖等。 身心疾病-许多躯体疾病，如高血压、冠心病、肿瘤等，其疾病的发生，发展与转归也均与心理社会因素有一定关系。 精神障碍-神经症、人格改变及其他精神障碍者、社会功能康复、婚姻与生育等。 其他心理卫生问题-人与人之间的冲突摩擦、恋爱婚姻、家庭矛盾、亲子关系、升学考试、就业选择等。 。,心理问题,患者常用这样的词语形容自己,患者家属常这样形容他们,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社.
10、 2007,6.,常会遇到这样的心理问题,患者常在主诉中这样说道,躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来的,身体不适 头痛 疲乏 睡眠障碍 头晕 疼痛 胃肠不适 性功能障碍 月经问题,情绪困扰 忧郁 不快乐 无望感 低自尊 记忆障碍 注意力不集中 焦虑 愤怒烦躁,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.,抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的,识别就是这么简单！,Sutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998; 73(4): 329-337. Jiang W, et al. CNS Drugs. 2002; 16(2): 111-127.,抑郁缺
11、乏动力、欲望: 疲乏、精力低下 缺乏兴趣 迟滞 注意不集中 无价值感、无助感、无用感 无法体验乐趣等,焦虑症状群: 激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人,心理问题诊断,诊断标准解读,核心症状(至少1项)：抑郁情绪失去兴趣或愉快感,核心症状(至少1项)：抑郁情绪失去兴趣或愉快感精力缺乏或过度疲劳,其他症状（至少4项）： 1、体重改变 2、睡眠障碍 3、激越或迟滞 4、疲倦,其他症状（至少2项）： 1、注意力下降 2、自我评价降低 3、自罪 4、悲观,5、无用、自责 6、思维注意力下降 7、自杀观念等,5、自杀 6、睡眠障碍 7、食欲下降等,抑郁障碍的诊断标准,睡眠障碍和精力减退属于共病症
12、状,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,过度担忧 神经系统症状(如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症状,抑郁症状,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,抑郁焦虑的共病症状,人格(personality)：行为模式及待人处事习惯方式，是心理特征的综合。 人格改变 由于器质性或退行性变化导致的人格变异。 人格障碍 早年开始，逐渐形成，持久、顽固的不易纠正的人格缺陷。 严重的影响人际关系和社会适应，给他人及自我造成麻烦。,心理问题诊断,分裂样人格障碍 孤僻离群孤，无社交，无朋友，沉缅于幻想和个人世界.情感冷漠冷，表情冷淡，不通人情。缺乏愉快感
13、，没有兴趣（包括性）.对批评和表扬无动于衷 偏执性（型）人格障碍 偏执特质敏感与多疑，对挫折和被拒绝的过分反应，广泛的不信任、多心、敌意性的曲解，自大与过分自尊潜在的自卑，固执与好争辩。过分隐藏自己的想法总想探究别人的动机 反社会性人格障碍 高度的攻击倾向，漠视他人感情和利益，蔑视法律，行为冲动，不负责任（社会和家庭）无羞耻和负疚感，不能接受教训，有少年品行障碍的证据,心理问题诊断,应激相关障碍 应激反应：个体遭遇应激源后的心理、生理反应。 躯体方面：呼吸、心血管系统、消化系统、内分泌、肌肉等 情绪方面：紧张、焦虑、烦恼、郁闷、情绪不稳、易激惹等 认知方面：注意涣散、记忆减退、优柔寡断 行为方
14、面：激越兴奋、闭门不出、行为刻板 意识状态：警觉性增高、感觉过敏、惊跳反应、茫然 急性应激障碍（1小时内起病，病程1个月） 急性应激性精神病（病程1个月） 创收后应激障碍（创收后数日或数月后发病，病程3个月） 适应障碍（病程6个月）,心理问题诊断,神经衰弱-精神容易兴奋又容易疲劳。脑力和体力不足，易疲劳，工作效率低下，常有头痛等躯体不适感和睡眠障碍，但无器质性病变存在。因为起病时有明显的精神因素，和强烈的情感体验，病前个性常有某种缺陷，所以可能是精神因素和易感素质共同作用的结果。 疑病状态-对自己健康过分关注，而固执的怀疑自己患上了某些莫须有的严重疾病，并因此引起烦恼和恐惧。个性特征往往比较内
15、向、脆弱，感情细腻，为人处世虚荣心较强。是个体因不能承受现实的压力而导致的行为退化的表现。,心理问题诊断,心理问题诊断,癔症-由于精神因素(精神刺激或不良暗示)造成的神经精神障碍性疾病，也称歇斯底里。多数发病突然，表现为短暂的精神失常或感觉运动障碍，无器质性病变基础。可在暗示影响下改变或消失。 流行性癔症,心理问题诊断,强迫状态是以不能为主观意志所控制，反复出现的观念意向和行为为临床特征的一种心理障碍。 恐惧状态又称恐怖性神经症是指对某些特定的对象如蛇、电梯、猫或某些特定情景如黑暗、空旷的场所，飞机等发生过分恐惧的一种心理异常。当事人的恐惧反应与引起恐惧的对象极不相称。通常分为：社交恐惧症 空
16、间恐惧症 动物恐惧症 疾病恐怖症,关注睡眠,人的一生中睡眠时间占去生命的1/3时间，通过睡眠可以使人体的精神和体力得到恢复，人在睡眠中活动减少、意识受抑制，但可被唤醒。,我国有 人失眠，患病率约3035%,85的未得到治疗。,关注睡眠,疾病的先兆 疾病的伴发 加重原发病 延缓原发病的康复 亚健康状况的常见表现 心理障碍的先兆 手术前后的影响,睡眠不足,精力不足易激惹注意力不集中白天倦怠警觉性下降免疫力下降长期睡眠不足可导致情绪不稳定、冲动性行为、幻觉，极端甚至可导致死亡。,诊断： 难以入睡、睡眠不深、睡后易醒、自觉多梦、早醒、醒后不易入睡、醒后感到不舒或疲乏、或白天嗜睡; 上述睡眠障碍每周至少
17、发生三次持续一月以上;,躯体疾病患者的心理障碍,焦虑 反复叙述自己的躯体痛苦体验，伴有明显的植物神经系统症状、主观特征包括害怕发生最坏的事情，害怕失去控制，神经过敏和无法放松。身体特征表现有震颤、出汗、心跳剧烈或加快、血压升高（脸红）和晕厥。焦虑是对威胁的适当反应。抑郁 认为患了较重的躯体病，对疾病康复无信心，可以表现轻、中度的抑郁，以深深的悲伤、忧虑、内疚感和无价值感、社会退缩、睡眠问题、没有食欲、激越或缺乏精力为特征的情绪状态。,躯体疾病患者的心理障碍,情绪不稳定型为主 常常表现为烦躁、克制力差，为一点小事发脾气，过后常后悔、自责，但当时却难以克制。 恐惧当置身于特定处境时，出现强烈恐惧,
18、害怕或紧张不安的内心体验。 睡眠障碍入睡困难,多梦；易早醒；浅睡眠；日间精神差,躯体疾病患者的心理障碍,病人常常对医生的一言一行，态度十分敏感，医生话均与自己有关，预示着自己疾病的严重性。这种状态不能达到妄想程度，可以耐心的解释加以摆脱可以认为：病人患躯体疾病之后，依赖性和暗示性明显的增高，可以出现在强烈情绪基础上的超价观念,手术前后伴发精神障碍,一种严重的心理应激反应，手术前后病人普遍存在心理紧张、焦虑、抑郁、恐惧等反应国外报道1560国内报道术前焦虑症状2564，但术后明显下降,手术前后伴发精神障碍,术后精神障碍分为急性和慢性障碍前者意识障碍，术后以焦虑和抑郁情绪反应 原有疾病复发，手术作
19、为诱发因素 手术麻醉药反应 癌症患者手术后的毒麻药品戒断症状类似酒、药戒断症状，意识障碍、幻觉妄想等,病例1. 心身疾病、抑郁、焦虑状态的病人非常多 例：男性，48岁，主诉不断发抖一天来诊，患者12岁时有癫痫发作史。患者在个体工厂做钳工，老板不断加压，要其多出活，出好活。已失眠伴早醒2个月，心情非常不好，觉得活着没意思，无心情看电视，发火，乏力，干活总觉得干不完，看活发愁。诊为抑郁状态。,病例2. 男，32岁。1年多前，出现多汗、心悸、头晕、头痛反复发作，因心悸发作伴有濒死感，在医院行过冠脉造影术检查（-）；因头晕头痛，头部CT（-）；但仍然担心自己再次发生心悸，并且出现胃疼，胃镜检查未见病变
20、；以后逐渐紧张，焦虑症状逐渐加重，体重减轻5公斤；仍然在各医院检查。,有医生曾建议吃抗抑郁药，但不听。近1个月来，症状逐渐加重，并且有小便要失禁两次（紧张引起），并发现心情低落，无任何兴趣，觉得活着没意思，有生不如死的想法，伴失眠早醒，性功能下降，对环境有陌生感。与妻不和两年，经常吵架，近期想与妻子离婚。,病例3. 男，38岁，大专学历，图书管理员，已婚。 因咽部及食道梗阻感10余年，情志不畅、生气时加重，因担心患癌症、而焦虑、兴趣丧失、情绪低落伴少眠半年，曾多次就诊五官科及消化科，进行各种躯体检查，均未发现明显异常。 家族史：病人母亲、哥哥患神经衰弱多年未愈。其妹精神失常自杀身亡。,现病史：
21、 病人2002年初，因单位一同事检查出“肺癌”后，病人主动帮助他在图书馆查找有关“癌症”方面的资料，其后，病人渐出现紧张、恐惧，担心自己或家人会因空气污染等而得“癌症”，随后发展到看到那位得癌症的同事及纸上写的“癌”字就发抖。在家反复洗手，过分讲究个人卫生。不能参加打麻将、扑克等游戏活动。,同时担心吸入别人呼出的烟会得癌，总觉得生活没有意思，逐渐对很多同事也失去兴趣，工作生活缺乏乐趣，即使参加朋友聚会也找不到快乐的感觉，有时见别人高兴就觉得心烦。常询问别人自己这是怎么了。其家人在今年五月份带病人前来就医，当时考虑诊断为“抑郁状态”，予以药物治疗，焦虑情绪有所好转，但情绪仍较低，近两周焦虑加重，
22、并伴有自杀观念，有时说起自己的时候就哭泣，认为自己连累了别人，对不起父母妻小，夜不能眠。,精神检查：意识清楚，接触主动，时间、地点、人物及自我定向能力完整，注意里能集中，过分关注自己。问医生：我该怎么办？面带愁容，声音颤抖，表示自己如果治不好，还不如死了。反复问医生自己的病能否治好。病人情绪焦虑、情感低落，自述对任何事都没有了兴趣，不知为什么总是不快乐，无论什么办法都无法让自己快乐起来，有时觉得自己活着一点意思都没有，活一天痛苦一天，度日如年，活着还不如死了好，虽然自己也认为自己不该这样想，可还是说服不了自己。,交谈中，病人语调低，语速慢，但能够清楚讲述自己的主要生活经历，自称情绪低落已经半年
23、多了，而且越来越严重，近两周更加严重。每天凌晨3点多就醒了，醒了之后再也无法继续入睡，心情特别低落，真想一死了之。每天下午特别是晚上入睡前，心情能稍微好一点。病人无感觉异常、错觉、幻觉及感知综合障碍，记忆智能检查未见异常。,病例4.,某男，28岁，某大公司职员。 耳鸣、失眠、注意力不集中、工作效率低2年来诊。 自述上大学前一帆风顺，大学后则事事不顺：学习成绩再不能名列前茅、家乡的女朋友原来那么土、自己家没有钱没有权自己每向前一步都需颇费艰辛。好容易毕业应聘了一家大公司，结果因不会表现自己，而得不到重用，相处多年的女友投奔自己又不忍相弃，这样蘑菇了3、4年，实在没法想考托福出国，一走了之，结果背
24、单词背出了问题，开始单侧耳鸣，睡不着觉，以后发展到双侧耳鸣，越到该睡觉时耳鸣越严重，白天昏昏沉沉，干什么都干不进去，工作效率随之下降，为此急得要命。,诱因：生活事件（负性） 情绪-紧张、焦虑、疑病,生理机制: 精神易疲劳易兴奋症状：无效的联想和回忆增多、注意力不集中、感觉过敏 易疲劳：弥散性和情绪性，无欲望和动机的减退 情绪症状 烦恼： 烦恼=欲望/满足欲望的有效行动 心情紧张：紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降感 病因：人格-孤僻、疑虑、紧张行为-强求、自我中心、回避、疾病易感性、压抑，自卑 治疗：,病例5.,某女，2岁，干部。 咽喉异物感，反复检查结果阴性，对症治疗无效0余年，近年
25、加重来诊。 0余年前在亲戚家因住房问题与亲戚发生争执后出现咽喉异物感，吐之不出、咽之不下，此后特别关注咽喉症状，述有咽喉部长了东西，衣食住行均加倍小心，唯恐加重病情。各大医院诊治，全方位检查，均未见明显异常，仅查出慢性咽炎，对症治疗效微。退休后加重，两年内多次就诊，建议精神科就诊,诱因:生活事件 情绪:焦虑、抑郁、疑病 生理机制:担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，反复叙述躯体症状、多次就医，检查的阴性结果也不能打消顾虑，常伴有焦虑和抑郁。对健康的过虑、对自身感觉的过敏和疑病观念反复求医，希望证实存在躯体疾病否认社会心理因素影响 病因: 人格-孤僻、敏感、多疑、紧张、依赖行为-自我意识缺乏，社会化过度 治疗:,谢谢大家,
