烧伤创面.ppt

1、烧伤创面,张蜜香,学习目标,烧伤的定义 如何对烧伤进行分级 如何评价烧伤 何时需要看专科医生 重要治疗策略简介 主要的参考文献,概述,每年每百万人中有2000人会遭遇烧伤（参考文献3） 英国每年发生250,000例烧伤（5700万居民） 约90%烧伤较轻，可以在基层医疗机构安全治疗 美国每年治疗约500,000例烧伤患者（参考文献4） 其中25000例需要在烧伤专科医院进行治疗（参考文献4） 在瑞典居民（9百万）中，每年治疗约36,000例烧伤。每年1400例烧伤患者住院治疗(参考文献1) 在乌普萨拉烧伤医院，平均住院时间达17天（1天/TBSA-总体表面积）,概述,仅39%轻度烧伤患者获得医

2、生的合理急救治疗（参考文献8） 在一项回顾加拿大轻度烧伤治疗的综述中，70%的受访医生未测量烧伤面积（参考文献9） 在同一项研究中，45%的医生未考虑止痛要求。 20%的烧伤患者在损伤后5年间仍然存在行动不便（参考文献3）。,不同类型的烧伤,热力烧伤：包括火焰、炽热金属所致的烧伤，也包括各种热液、蒸气所致的烫伤。 放射性烧伤：是由射线所致的烧伤。 由电，化学物质，激光等作用于人体引起的损伤也属于烧伤范畴。,瑞典烧伤单位的统计数据：,69%的烧伤来自明火 11%来自烫伤 12%来自电击 5%的烧伤因接触热物体所致 3%来自化学物质烧伤 烫伤比较常见，但其通常范围较小，通常可以由非专科医生治疗。,

3、根据深度对烧伤分类,烧伤传统地分为I度、II度、III度烧伤。 目前烧伤由专业医疗人员根据深度和组织损伤量分为表面、表面或深部部分皮层、全皮层烧伤。,烧伤组织学划分,表面烧伤(I度）,1.表面烧伤，如晒伤，使皮肤变红，仅损伤表皮，机体可以自己恢复。,部分皮层（II度）,.部分皮层烧伤导致水疱，损伤所有表皮和部分真皮。其可以分为浅II度烧伤和深II度烧伤 - 浅II度烧伤：涉及表皮和部分真皮乳头层。以烧伤面积百分比计算。正常情况下，这类烧伤在10-14天内恢复。应使机体自己恢复。 - 深II度烧伤：涉及表皮、整个真皮乳头层，深及网状层。以烧伤面积百分比计算。如果在10-14天内未恢复，应该看专科

4、医生。深II度烧伤常需要手术。,浅烧伤,深烧伤,全皮层（III度）,3.全层烧伤会同时损伤整个表皮和真皮层，甚至损伤下部结构。 身体无法良好恢复，这是因为没有健康细胞能再生。这些烧伤需要手术，利用健康皮肤更换损伤皮肤移植。 - 必须看专科医生。,全皮层（III度）,真皮下（IV度 ）,4. 真皮下烧伤会损伤肌肉、骨骼、间质组织 - 必须看专科医生,估计范围,由于皮肤受到损伤，无法再阻止体液蒸发，烧伤区域大量液体和电解质会流失会引起严重问题，因此，精确评估烧伤范围比较重要。 必须了解烧伤范围才能估计液体替代需求。,1.九分法,九分法：根据实际测量结 果，按解剖部位将人体以 “九”为单位估计烧伤面

5、积， 即头颈一个“九”，双上肢 两个“九”，躯干三个“九”， 双下肢(含臀部)五个“九” 再加“一”。,2. Lund-Browder图估计儿童烧伤范围,一种测量烧伤范围的比较精确的方法。其将身体表面分为若干个部分，根据年龄给各区域一个体表面积百分比。下肢未看作一个整体，其分为脚、小腿、大腿区域。新生儿头部比身体其他部位面积所占比例均大。当儿童发育时，下肢占体表面积增大，头部与身体其他部分相比所占比例相对减小。,Lund-Browder图,3手表面,假定手掌表面和手指约占全体表面积的1%，利用患者手的大小进行估计。通过观察患者手覆盖烧伤面积的情况确定占体表面积的大小，尤其当烧伤区域分散时。,手

6、掌法,烧伤分类,烧伤严重度基于如下因素： 1.深度 2.范围（全体表面积百分比（TBSA或BSA） 3.温度和持续时间 4.一般身体状况和烧伤患者年龄 严重度确定患者该如何治疗以及需要治疗位置。,烧伤程度分类,轻度烧伤：总面积在9以下的度烧伤。 中度烧伤：总面积1029或度烧伤不足l0。 重度烧伤：总面积3049或度烧伤1019，或烧伤面积虽末达上述标准，但有下列情况之一者：伴有休克；伴有复合伤或合并伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度吸入性损伤。 特重烧伤：总面积超过50或度超过20；或已有严重并发症。,非专科医生护理标准,约85%烧伤患者出现轻度烧伤，不需要专科医生护理。,

7、表面烧伤描述,表皮上层 红色或粉红 无水疱 表面干燥 轻度水肿 疼痛 无瘢痕 无感染风 表面烧伤仅影响表皮上层。它们通常由太阳紫外线照射所致，但也可以由火苗或爆炸闪光所致。在真正的表面烧伤中，不会出现水疱，表面会干燥，皮肤完整仅存在红色和水肿。典型地，这些红色烧伤区域在压力下会变白。 太阳照射后通常会延迟几小时才会出现疼痛，常以触痛形式出现。水肿可能存在，尤其是当面部暴露时，眼睛周围会出现。烧伤区域在3-5天内会自己恢复，不会留瘢痕。 表面烧伤通常不需要计算烧伤范围。,表面烧伤的治疗,减少疼痛，避免摩擦 冷却冷水（参考文献3） 镇痛非处方镇痛药，局部使用利多卡因乳膏 氢化可的松乳膏 润肤膏保持

8、皮肤湿润和柔软 避开太阳光照射 治疗包括冷却、皮肤乳膏和镇痛药使用 冷水冷却约8水至少冲洗10-15分钟（参考文献3）。如果患者是儿童，保证身体温度不受影响。 如果需要使用处方麻醉剂。可以局部使用利多卡因乳膏（Xylocain） 如果烧伤区域出现瘙痒，使用氢化可的松 使用润肤膏保持皮肤湿润和柔软 避免摩擦,表面烧伤（烧伤） 表面或深部部分皮层（浅烧伤）,非专科医生护理标准,非专科医生护理主要标准包括儿童部分皮层烧伤10%体表面积和成人部分皮层烧伤15%体表面积。浅II度与深II度烧伤的区别通常不太大，分析烧伤深度如何比较困难。,专科医生护理标准,欧洲指南（参考文献3） 1.成人15%体表面积

9、2.儿童和老年人10%体表面积 3. 全层烧伤 4.化学、电击和吸入烧伤 5.手臂、腋窝、脸部、颈部、脚部、生殖器、会阴和腘区 6.环状烧伤 7.伴随烧伤和糖尿病等其他疾病 8.损伤后前2周内烧伤未显示恢复 9.如果晚期出现感染症状，如发热、疼痛、红肿、异味层烧伤,专科医生护理标准,欧洲指南（参考文献4） 部分皮层烧伤10%体表面积 涉及脸部、手臂、脚部、外生殖器、会阴或主要关节烧伤 任何年龄群出现3度烧伤 电烧伤，包括闪电损伤、化学烧伤、吸入烧伤 烧伤患者存在需治疗、延长恢复时间或影响死亡率的既往疾病 患者存在烧伤和伴发创伤（如骨折），其中烧伤会带来较大病残或死亡风险 无专业儿童护理人员或设

10、备的医院烧伤儿童 需要特殊社会、情绪、康复干预的烧伤损伤患者,烧伤治疗,门诊治疗烧伤患者通常在损伤后第二天需要再次治疗。在该次治疗中，需要分析疼痛水平，如果需要可以调整疼痛用药，同时可以分析敷料更换情况。如果不确定，可以判断烧伤深度。 随后可以每周进行随访，直到形成上皮。 但是，如果疼痛控制不够，或者对患者或家庭成员提供足够伤口护理的能力存在担忧，患者应该多看医生直到完全形成上皮。 如果烧伤在10-14天后无法愈合，患者应该转至烧伤护理专业外科医生处,治疗目标,主要目标是清洗、清创、预防感染。 对于深部烧伤，保证获得适宜植皮的伤口表面。 烧伤在完全生成上皮前均属于急性期。,感染红肿异味,感染体

11、征,伤口边缘出现红斑和水肿 疼痛增加 异味 引流 伤口分泌物颜色变化 发热,感染的治疗,对当前伤口感染的治疗包括考虑更换当前所用局部用药以及增加敷料更换频率。 如果存在侵袭性感染，需要进行感染伤口手术切除，同时进行全身抗菌治疗。,预防感染,1.严格执行无菌技术 在处理开放性伤口应该进行严格的无菌操作，敷料使用和更换频 率应该基于对伤口情况的分析。 如果伤口存在坏死物质，需要使用清创敷料，同时非损伤性敷料能提供湿润环境，对于保持清洁伤口和伤口愈合至关重要。 2.暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。 3.应用抗菌药：创面污染或中、重度烧伤者，均予注射破

12、伤风抗毒素和全身使用抗菌药物。可先合理选用两种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏实验结果加以调整。 4.支持治疗：烧伤后，由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失，病人很快即出现蛋白质-能量营养不良。故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。,浅II度烧伤描述,水疱伤口在压力下会变白，其是浅II度烧伤的典型特征。水疱为薄壁充满液体，其在损伤几分钟内出现。随着这些水疱的破裂，暴露的神经末梢会传递表面疼痛感、轻触、温度，使伤口非常疼痛。由于皮肤神经末梢暴露在空气中，所有这些烧伤最初会出现极端疼痛。 由于表皮防水功能缺失，伤口最初会比较湿润，使得体液渗出至伤口表面。 由于该类损

13、伤涉及真皮血管网络，通常存在中度水肿。感染可能将烧伤转化为深度烧伤，甚至涉及皮肤全层。不过感染并不常见。 患者应该知道皮肤会脱落，瘢痕仅限于变色区域。浅II度烧伤在10-14天内会愈合。其可以自己愈合（参考文献6）,浅II度烧伤的治疗,冷却冷水（参考文献3） 镇痛药扑热息痛、NSAID（非甾体抗炎药）、阿片类药物 清洗伤口污物和坏死皮肤 去除破裂水疱 为了减少疼痛，对于2%体表面积的水疱可以刺破，并在5天口重新分析（参考文献3） 自己愈合（参考文献6） 冷水冷却约8水至少冲洗10-15分钟（参考文献3）。如果患者是儿童，保证体温不受影响。 所有松散皮肤和大于表皮面积2%的水疱应该去除（参考文献

14、3） 轻轻清洗，部分使用抗菌香皂，部分使用盐水或普通水清洗 可以使用含银敷料预防感染（参考文献10） 推荐使用可以保留10天的敷料（参考文献3）,浅II度烧伤的治疗,敷料应该能吸收，降低疼痛，创造伤口愈合最佳环境（参考文献3）： 湿润 温度 保护细胞 利用非黏附敷料和吸收材料覆盖烧伤表面 如果无细菌感染症状，不需局部使用抗生素（参考文献7） 不需非必要敷料更换理论上敷料可以使用10天（参考文献3） 不要暴露在空气下，因为这样会很疼痛 该烧伤深度感染风险低，除非表面受到污染 敷料应能作为防止污染的屏障 治疗目标：清洗、清创、预防感染。 无瘢痕愈合,深II度烧伤描述,延伸至真皮深层 红色或蜡白混合

15、 水疱破裂 暴露表面湿润 显著水肿 高感染风险（参考文献2.7） 愈合缓慢（4-6周） 通常需要植皮 瘢痕和挛缩 深II度烧伤会向下延伸至真皮网状层或深层，表现为红白相间 这些烧伤表现为易破水泡即无顶水疱，通常为蜡状，在压力下不会变白。 水疱通常会缺失（已破裂），但是伤口表面会出现湿润，与浅II度烧伤相似。 水肿显著，深II度烧伤区域感觉发生改变。 感染风险较高。,深II度烧伤的治疗,冷却冷水（参考文献3） 镇痛药扑热息痛、NSAID（非甾体抗炎药）、阿片类药物 轻轻清洗伤口坏死皮肤和污物 局部抗菌药物使用（参考文献2和7） 当清洁后，使用非粘性敷料（参考文献2） 早期植皮 手术（参考文献3和

16、6） 冷水冷却约8水至少冲洗10-15分钟（参考文献3）。如果患者是儿童，保证体温不受影响。 如果需要使用镇痛药 如果2%区域需要植皮，请咨询专科医生。 可以使用含银敷料预防感染。 深II度烧伤应即时进行手术治疗，而不应等待自身愈合。,皮肤移植,自体移植：组织来自于烧伤患者本人身体。需要供皮区。 同种异体移植：组织来自尸体 异种异体移植：动物皮肤（如猪） 皮肤替代物,植皮,1.加快愈合 2.降低感染风险 3.多数在第3天和第21天进行 4.预防挛缩,植 皮,皮肤移植中通过手术将皮肤或皮肤替代物放置在烧伤或非愈合伤口，永久性替代损伤或缺失皮肤，或提供临时伤口覆盖。 伤口如深II度和全层烧伤必须迅

17、速覆盖，预防感染或体液流失。自身愈合伤口可能会出现挛缩，导致严重瘢痕；如果瘢痕较大，伤疤会妨碍四肢运动。 中厚皮层移植仅需要表皮和部分真皮，通常在几天内就可以愈合。全层移植涉及两层皮肤。全层移植能提供移植位置较优的外形，更自然的颜色，更少的挛缩。全层自体移植的主要缺点是会给供体位置带来较大伤口，并需要小心治疗。通常需要使用分层厚皮移植覆盖供体位置。 多种人工皮肤产品可以用作烧伤或非愈合伤口的皮肤移植。不像同种异体移植和异种异体移植，这些产品不会受到患者身体的排斥，并能促进新组织的产生。人工皮肤通常由合成表皮和胶原真皮组成,获取移植皮肤,存在完整皮肤的身体任何区域 常规区域包括： 大腿 脚底 头

18、皮 你可以在几周后重新获取皮肤。,供体部位,供体部位的治疗比较困难，部分患者提出供体部位比伤口更加疼痛 通常为部分皮层 7-20天恢复 在愈合后可以重新修剪,愈合,表层部分皮层伤口（毛囊和汗腺不完全损伤）通过上皮重新生成而愈合 开始存在大量血清/血样液体。伤口在4-5天后干燥。 供体部位通常在7-20天内恢复。神经末梢暴露会导致刺痛/烧伤疼痛 供体部位在愈合后会干燥和瘙痒。,敷料要求,创伤和疼痛最小化（参考文献18和19） 吸收 保持在原位 维持湿润环境 预防感染 易于使用，并且节省成本,全层烧伤描述,1.白色、黄色、棕色 2.远端循环较差 3.干燥和僵硬 4.无感觉 5.感染高风险 6.需要

19、植皮才能愈合 7.可能需要焦痂切除术、筋膜切开术 8.瘢痕、挛缩 全层烧伤会通过表皮和真皮，延伸至皮下组织层。 该类烧伤区域通常会无痛觉或中度疼痛，（深部压痛和周围区域存在疼痛）蜡白或皮革样灰色 可能需要2-3天才能完全显示真实烧伤深度 除较小（大约1/4）外，全层烧伤需要植皮愈合。 患者在手术室内通过手术去除所有坏死组织。在未烧伤或身体愈合部分获取皮肤，移植至清洁烧伤区域。 在7-14天，该植皮会“覆盖“或黏附在烧伤区域，成为患者的永久性皮肤。供体部位（皮肤获取位置）如部分皮层伤口一样处理，会在10-14天内愈合。,全层烧伤的治疗,冷却 镇痛药扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物 清创获得适宜

20、移植的清洁区域 早期切除和植皮 无愈合能力时需要进行手术 镇痛药通常不需要，除非进行手术切除,真皮下烧伤,1.组织烧焦、坏死 2.功能丧失 3.无感觉 4.可能需要焦痂切除术、筋膜切开术 5.需要皮肤移植 6.瘢痕和挛缩 真皮下烧伤会损伤肌肉、骨骼和间质组织。在数小时内，体液和蛋白质会从毛细血管进入细胞间隙，导致水肿。损伤中度免疫反应会导致潜在伤口败血症。烧伤后代谢速度增加会需要积极营养支持。 1.延伸至肌肉 2.功能丧失 3.黑色、瘢痕 4.可能需要截肢 5.可能需要焦痂切除术、筋膜切开术,真皮下烧伤的治疗,1.无愈合能力时需要进行手术 2.早期焦痂切除术 3.植皮 烧伤焦痂切除是为了降低对

21、周围组织的牵拉。3级和4级烧伤皮肤会非常僵硬，丧失弹性。当患者重新水合后，烧伤组织会膨胀变得紧绷。由于膨胀压力所致，患者该区域循环会受到损伤。 在焦痂切除术中，医生会使用外科手术刀沿皮肤做切口，让组织扩展，降低对下方结构的压力。由于膨胀给皮肤带来牵拉，皮肤做切口后会快速回缩，当焦痂切除术能恢复身体烧伤区域循环时，焦痂切除术即获得成功,良好伤口敷料特征,主要要求： 不粘连，但能与伤口接触良好 维持湿润的伤口环境 使用和揭除敷料时无痛 预防感染 容易使用和揭除 容易折叠 节省成本,良好伤口敷料特征,期望要求： 能使用10天 需要最少敷料更换次数 防水，能盆浴/淋浴,烧伤治疗总结,使用冷水冷却烧伤8

22、 分析伤口范围和深度 相应分析和治疗疼痛 包括破裂水疱在内的松散皮肤应去除 当水疱 2%总体表面积时会非常疼痛，需要刺破水疱。由于较大水疱可能影响伤口分析，因此需要移除。 使用无创伤敷料不要频繁更换 使用能维持湿润伤口环境的敷料 如果出现感染症状或为了预防感染，应局部使用抗菌剂。 包扎外伤，保证可活动 如果出现深部烧伤，进行早期切除和移植 早期瘢痕处理,烧伤治疗总结,早期瘢痕处理 烧伤可以出现在任何层次的医疗机构，仅少量会需要烧伤专科医生治疗，多数会在基层医疗机构治疗。 伤口处理会很受专科医生的影响，需要考虑到当地治疗方案/指南，保证治疗的延续性。 治疗的目标应该是保证烧伤愈合，尽量少留下疤痕，并获得良好可活动水平。,