1、广州市地方税务局社会保险费全责征收业务知识及文件汇编-34-3. 医疗保险3.1 医疗保险概念与特点一、医疗保险概念与特点医疗保险是社会保险制度的重要组成部分。医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金，当参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。医疗保险具有以下六个特点。（一）保障对象的广泛性医疗保险的保障对象比其他保障系统更广泛，原因在于影响健康的因素主要是疾病，它对每一个人来说都存在客观和
2、必然性，不论性别、年龄、贫富、地位，只要他们遇到疾病，均需由国家或社会提供费用和医疗保障。而一个国家公民的健康状况又关系到这个国家繁荣昌盛的重大问题，因此，国家发展医疗保健事业，促进人民健康水平，不仅是一种社会责任，而且是改善全体人民物质文化生活的一项重要内容。（二）保障内容的特殊性一般的社会保险项目提供对社会成员的收入或生活方面的保障，而医疗保险却以社会劳动者的身体健康和疾病医疗作为特定的保障内容。（三）与其他社会保险的关联性任何社会保险项目的内容都与医疗保险的内容相互交织在一起，其他各社会保险项目的运转均离不开医疗保障。有的社会保险项目甚至以医疗保险为基础，如生育、工伤社会保险本身就包括了
3、医疗保障的内容。（四）保障目的的专一性医疗保险主要是以保障国民的身体健康为特定内容，它提供的支付方式、手段和原则与其他社会保险项目有所不同，并不涉及被保险人的物质、精神生活水平等问题。（五）被保险人的机会均等性对于符合条件的每一个被保险人来说，享受医疗保险的机会和待遇是一律平等的。被保险人患病时，就医和用药都是依病情而定的，不受其他因素（收入、状况、职业、地位）的限制和影响。（六）保障手段的服务性其他保险项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障的，而医疗保健则一般以提供医疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务。这种区别是因其遭受风险的性质不同，如工伤的医疗保险带有经济补偿和抚
4、恤的性质，其待遇应优厚一些，而疾病和非因公负伤的医疗保险则带医疗保险-35-有物质帮助和救济的性质，待遇应低些，患者本人还需分担部分费用。3.2 医疗保险基本情况一、我国基本医疗保险制度的改革历程在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度，在农村实行合作医疗制度。1993 年，党的十四届三中全会提出了在 20 世纪末初步建立起社会主义市场经济体制基本框架的目标，确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从 1994 年起，在江苏镇江、江西九江（两江）进行城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到 20 多个省区的近 40 个城市。1998 年国务院发布关于
5、建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844 号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革，该文件起了里程碑的作用。2000 年，国务院又提出了医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革同步推进的要求。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立，基本取代了劳保公费医疗制度，覆盖范围包括国家机关、企事业单位职工和退休人员，并逐步扩大到非公经济组织的从业人员、灵活就业人员和农民工等人群，参保人数近 1.8 亿。2002 年 10 月，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213 号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到 2010
6、 年在全国农村基本建立起这一制度。从 2003 年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。目前全国大多数县已经实施，覆盖了 7 亿多农民。2006 年，党的十六届六中全会关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007 年 7 月 10 日，国务院印发关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720 号）。2007 年在 79 个城市启动试点，2008 年扩大试点，争取2009 年试点城市达到 80%以上，2010 年在全国全面推开。目前，城镇居民基本医疗保险试点启动顺利，开局良好，居民踊跃参保。截止 2
7、007 年 11 月底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数 3059 万人，其中 79 个试点城市参保人数 1412 万人，已有 26 万参保居民开始享受待遇。二、我国基本医疗保险制度的主要政策目前，我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”，以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城
8、乡居民的基本医疗保障需求。今后随着我国经济社会发展和城乡居民的基本覆盖，将实现制度框架基本统一，保障待遇差距逐步缩小，并向一般门诊疾病延伸。（一）城镇职工基本医疗保险制度的主要政策城镇职工基本医疗保险，是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。（1）附加原则。城镇职工基本医疗保险制度具有以下附加原则：一是统账结合，实行社会统筹和个人账户相结合的原则。二是属地管理，所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的广州市地方税务局社会保险费全责征收业务知识及文件汇编-36-基本医疗保险，铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地
9、参加统筹地区的基本医疗保险。（2）覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（包括在职职工和退休人员），都要参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工等也要参加城镇职工基本医疗保险，并可根据有关政策采取一定的激励措施，鼓励灵活就业人员、农民工参保。据统计，全国城镇职工约 2.7 亿人。（3）筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的 6%左右（广州市为 8%），在职职工缴费率为本人工资的 2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，
10、用人单位缴费率全国平均为 7.43%，最低的为 3%，较高的如上海、北京分别达到 10%和 9%；个人缴费全国平均为 2%。（4）统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国共有统筹区域 2200 多个，其中县级统筹的约 1900 个。（5）支付政策。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费，30%左右划入个人账户，其余部分作为社会医疗统筹基金。目前，全国年人均个人账户收入约为 400 元，主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。个人账户归个人使用，
11、可以结转和继承。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。参保人员发生的符合规定的医疗费用超过起付标准（一般为当地职工年平均工资的 10%，即起付线）、在最高支付限额（一般为当地职工年平均工资的 4 倍左右，即封顶线）之内的部分，主要由统筹基金支付，目前全国平均支付比例为 80%左右。统筹基金和个人账户资金分开管理，区分使用范围，不得相互挤占。现在从全国总体情况看，两项基金都有结余。据初步统计，截止到 2007 年年底，统筹基金结余 1517亿，个人账户资金结余 862 亿。（6）基金管理。城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得挤占挪用。劳动保障部门所属的社
12、会保险经办机构负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算安排，不得从基金中提取。（7）医疗服务管理服务项目管理：城镇职工基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围，由劳动保障部门会同其他部门制定相关标准和办法。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称三个目录。参保人员在三个目录规定的医疗服务项目范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。就医管理：城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按
13、基本医疗保险的规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。结算管理：统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前，各地实行有按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。（8）补充医疗保障的政策措施公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。医疗补助享受对象主要为：原享受公费医疗单位的工作人员和退休人员。医疗补助经费由各级财政拨付，资金专款专医疗保险-37-用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。补助经
14、费主要用于支付封顶线以上的费用、个人自付费用和超过一定数额的门诊费用。对原来享受公费医疗的医疗照顾人员，照顾政策不变，因享受照顾政策发生的费用由公务员补助经费支付。具体使用办法和补助标准由各地根据实际确定。大额医疗费用补助：为解决最高支付限额以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和（或）职工个人一般按每年 60100 元的定额缴纳。资金由社会保险经办机构管理。补助资金按一定比例支付职工超出最高支付限额以上部分的医疗费用。企业补充医疗保险：国家允许效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分列入成本，税前列支。（二）城镇居
15、民基本医疗保险制度的主要政策城镇居民基本医疗保险制度，是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。（1）基本原则。城镇居民基本医疗保险试点遵循的几个原则：一是低水平起步。随着经济发展和群众收入水平的提高，可以逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。二是坚持群众自愿。不搞强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导群众参保，并鼓励连续缴费。三是明确中央和地方政府责任。中央定原则和大的政策，保证全国社会保障体系的统一。四是坚持统筹协调。统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，统筹考虑地区之间的平衡，统筹考虑新制度的出台对其他人群的影响，统筹考虑医疗保障体制和医药卫生体制的配套改革。（2
16、）覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大学生的医疗保障问题教育部、劳动保障部、财政部进行了专题研究，基本思路是参加城镇居民基本医疗保险。（3）筹资标准。对城镇居民基本医疗保险，没有规定全国统一的筹资标准。由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。从许多地区实践和测算的平均数值看，要保证基金支付比例在 50%以上，筹资水平大体在城镇居民家庭人均可支配收入的 2%左右。由于未成年人和成年人医疗消费需求的差异很大，因而筹资水
17、平也不同。（4）政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均 40 元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均 10 元/年的补助，对城镇低保对象（成年人）、低收入家庭 60 岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均 60 元/年的补助。补助资金由中央财政和地方财政分担：中央财政对中西部地区所有参保居民普遍补助 20 元，对未成年的困难城镇居民再补助5 元，对成年困难城镇居民再补助 30 元；对东部地区，中央财政参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。这样规定，明确
18、了中央财政补助水平，又给地方补助留下空间。从 2008 年起，政府对参保居民的人均补助标准将由 40 元提高到 80 元，其中，中央财政对中西部地区的人均补助标准由 20 元提高到 40 元，对东部地区的补助标准也参照新型农村合作医疗的补助办法相应提高。（5）管理制度。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理，居民参保实行属地管理。但有一些区别：在支付政策上，城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。基金支付比例原则上低于城镇职工医保而高于新型农村合作医疗，一般可以在 5060%左右。有条件的地方
19、，也可以探广州市地方税务局社会保险费全责征收业务知识及文件汇编-38-索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。即划出部分资金，专项用于支付一般门诊费用。在基金管理上，城镇居民基本医疗保险基金同样要纳入社会保障基金财政专户统一管理，但要单独列账。在医疗服务管理上，与城镇职工基本医疗保险基本相同，但在服务项目管理上要补充少儿特殊用药，在就医管理上要增加儿童医院为定点医疗机构。（三）新型农村合作医疗制度的主要政策新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。（1）覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。（2）筹资标准。目前，新型
20、农村合作医疗的筹资水平约为年人均 55 元，原则上农民个人每年每人缴费不低于 10 元，经济发达地区可在农民自愿的基础上相应提高缴费标准。鼓励有条件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗给予适当扶持。（3）政府补助。政府对所有参保农民给予不低于年人均 40 元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助 20 元，地方财政的资助额不低于 20 元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008 年起，财政补助对参保农民的补助标准将提高一倍。（4）统筹层次。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，起步阶段可采取以乡（镇）为单
21、位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。（5）管理制度。新型农村合作医疗主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。其中，住院费用的支付水平约为 35%。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。鼓励参保农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。3.3 广州市医疗保险情况从覆盖范围来看，广州市社会医疗保障体系由以下几部分构成:1、城镇职工基本医疗保险（含重大疾病医疗补助）；2、城镇居民基本医疗保险；3、灵活就业人员医疗保险（指住院保险）；4、特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）；5、补充医疗保险；6、公务员医疗补助；7、高级干部医疗
22、照顾。其中，特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）正在制定当中，在此不做介绍。公务员医疗补助按照关于实行国家公务员医疗补助的意见执行，高级干部医疗照顾按照国家的相关规定执行，两者与医疗保险全责征收关联极小，也不作介绍。具体介绍另外四种：3.3.1 城镇职工基本医疗保险一、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受医疗保险-39-能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险，是建立健全医疗保险体系的核心，也是这次改革的重点。改革的基本原则是：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。基本水平：
23、是指基本医疗 保 险 的 保 障 水 平 要 与 我 国 社 会 主 义 初 级 阶 段 的 生 产 力 水 平 相 适 应 。 在 社 会主 义 初 级 阶 段 ， 生 产 力 发 展 水 平 不 高 ， 财 政 和 企 业 的 承 受 能 力 有 限 ， 基 本 医 疗 保 险 的 保 障 水 平 不 能 过 高 。一 是 基 本 医 疗 保 险 的 筹 资 水 平 要 根 据 财 政 和 企 业 的 实 际 承 受 能 力 合 理 确 定 。 一 个 城 市 具 体 的 筹 资 比 例 定多 高 ， 应 主 要 以 绝 大 多 数 用 人 单 位 能 够 缴 得 起 基 本 医 疗 保
24、险 费 为 准 。 二 是 基 本 医 疗 保 险 只 能 提 供 基 本 医疗 保 障 。 要 根 据 “以 收 定 支 ， 收 支 平 衡 ”的 原 则 ， 确 定 基 本 医 疗 保 险 可 以 支 付 的 医 疗 服 务 范 围 和 支 付 标准 。广泛覆盖：是指保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工。确定广泛覆盖的原则，一是为了保证要不同性质用人单位的职工都能享有基本医疗保险的权利，有利于促进劳动力资源的合理流动与有效配置。二是医疗保险参保人数越多，基金的共济能力越强，抵御疾病风险的能力也就越强。双方负担：是指基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担。一是医疗保险筹资时，用人单位和职
25、工个人都要按照规定的费率缴纳基本医疗保险费。这是因为国家和用人单位要对职工的健康负责，同时职工个人也要为自己的健康承担责任，职工享受医疗保险要遵循权利和义务对等的原则。二是职工就诊发生的医疗费用，职工个人也要负担一定的比例。这是为了增强职工的费用意识，通过分担费用使职工合理进行医疗消费，减少浪费。统帐结合：是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。这是对我国基本医疗保险制度模式的原则要求。实行社会统筹和个人账户相结合，是具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。实行社会统筹是为了建立互助共济的机制，解决大额疾病风险给职工带来的经济负担。建立个人账户是为了解决个人小额医疗费用负担，并
26、通过个人账户归个人所有的机制，对医疗费用的支出进行控制。同时，对年轻及健康的人群，个人账户有一定的积蓄功能，可以为今后年老患病时积蓄部分资金，起到未雨绸缪的作用，也可以相对缓解人口老龄化带来的医疗费用压力。 二、新修订广州市城镇职工基本医疗保险试行办法介绍广州市城镇职工基本医疗保险试行办法于 2001 年 12 月 19 日广州市人民政府令2001第 17号发布，2008 年 6 月 2 日广州市人民政府第 13 届 46 次常务会议修订通过。具体有以下特点：1、少了 100 元， “基础金”取消。目前，参保人每参保满一年，医保卡就会多 100 元的“基础金” 。2008 年 9 月开始， “
27、基础金”将取消。据了解，广州每年“基础金”的支出占了医保基金的一半，而其中四成(预计 20 多亿元)“沉睡”在参保人的医疗账户中。取消“基础金” ，正是为了提高基金的统筹能力，使真正有病的参保人得到更好的保障。医保卡一年少了 100 元，参保人是不是吃亏了？其实，在门诊方面，广州已经实施并将逐步扩大慢性病、特定项目范围，而向来参保人刷医保卡看的普通门诊，也将实施个人和统筹基金分摊支付，报销办法出台。2、多了重疾补助金，缴费 8.71 元/月。新办法规定，重大疾病医疗补助金的缴费标准为上年度市职工月平均工资的 0.26%，本社保年度为每人每月从 5 元调整至 8.71 元。费用由单位承担。虽然缴
28、费标准提高，但重疾补助金的支付比例统一提高到 95%，每年最高可报销 15 万。同时，新广州市地方税务局社会保险费全责征收业务知识及文件汇编-40-规定增加了对指定慢性病门诊基本医疗费用的支付范围等。3、降了住院个人负担，降为 21% 。新办法调整的起付标准及实施的补充医疗保险等减负政策，使参保人住院基本医疗费用个人总体负担由原 38%下降至 21%，下降约 17%；支付起付标准费用的门诊特定项目医疗费用的个人总体负担由原 40%下降至约 21%，下降约 19%；免付起付标准费用的门诊特定项目医疗费用的个人总体负担由原 40%下降至约 16%，下降约 24%.在以上减负效果的基础上，参加补充医
29、疗保险的人员总体负担进一步降低约 7%.4、用绝对数“冻结”住院起付线。原办法住院及门诊特定项目的起付标准是以上年度本市单位职工年平均工资为基数计算的，因起付金额上升太快，2008 年 7 月后标准达到一级医院 1607 元，二级医院 2411 元，三级医院 4018 元。新办法用一个绝对数“冻结”了住院医疗统筹金的起付标准：一级医院调整为 500 元、二级医院调整为 1000 元、三级医院调整为 2000 元；退休人员按上述标准 70%计算。另外，肿瘤化疗、尿毒症透析等门诊特定项目，将取消现行的起付标准，终身免起付。5、广州市内各区互认缴费年限。 原办法对于医保费用的结算及就医管理办法已不适
30、应实际要求，造成了诸多操作不便。新办法采取了更加灵活的结算方式，增加了单病种(项目)医疗费用的结算办法，明确参保人员在本市行政区域内转移医疗保险关系，互认基本医疗保险缴费年限，明确了转移医疗保险关系的参保人员，办理退休时应缴纳的过渡金按转入地标准执行。6、单位“过渡金”不再交到个人。原办法规定：对于离法定退休年龄尚有 10 年，但在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计发过渡性基本医疗保险金，计发基数为本市上年度单位职工平均工资。新办法修改后，用人单位应当按职工在本单位的实际工作年限，一次性向社保经办机构计缴过渡金。将“计发”改为“计缴”过渡金的办法，妥善
31、解决了“个人补差”和“挪作他用”等问题。7、 “4050”再就业仍享政府资助。 根据原办法 ， “4050” 人员（指女满 40 岁，男满 50 岁的参保人员）失业后再就业，失业年限政府不予资助过渡金。新办法对于符合规定条件的退休人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，纳入政府资助范围。3.3.2 城镇居民基本医疗保险一、建立城镇居民基本医疗保险制度的目的、意义为妥善解决城镇居民的基本医疗问题，市政府颁布了广州市城镇居民基本医疗保险试行办法（穗府办200822 号，以下简称办法）。建立并实施本市城镇居民医疗保险制度，是进一步完善本市多层次医疗保险制度体系，保障城镇居
32、民基本医疗的迫切要求，是党和政府践行“富民优先，民生为重”的具体行动，是构建广州和谐社会、维护社会安全稳定的重大举措。二、办法的适用人群本市医疗保险统筹区域（广州市越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄埔区、萝岗区、南沙区行政辖区）内的下列人员（以下统称“城镇居民”），可参加本市城镇居民基本医疗保险：医疗保险-41-（一）具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满 18 周岁的其他非在校人员（以下统称“未成年人”）；男年满 18 岁、未满 60 岁和女年满 18 岁、未满 55 岁的非从业人员（以下统称“非从业居民”）；男年满 60 岁以上、女年满 55 岁以上不能按月享受养老待遇的人员
33、（以下统称“老年居民”）。以上年龄以当年 6 月 1 日零时为划分界限。（二）在本市中小学校、各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下统称“在校学生”）。其中，非本市医疗保险统筹区域城镇户籍的在校学生须具有相应正式学籍。三、保险年度居民医疗保险以当年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日为一个保险年度（以下统称“年度”）。四、参保缴费标准及资金来源（一）缴费标准：缴费标准人员类别个人缴纳 政府资助 合计未成年人、在校学生 80 元/人年 80 元/人年 160 元/人年非从业居民 480 元/人年 100 元/人年 580 元/人年老年居民 500 元/人年 500 元
34、/人年 1000 元/人年（二）纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员，个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。（三）用人单位可对其职工供养的直系亲属个人缴纳的医疗保险费给予适当补助，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。五、享受医疗待遇的起止时间按年度参保足额缴纳居民医疗保险费的参保人（以下简称“参保人”）从当年 7 月 1 日开始享受居民医疗保险待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，不能享受相应年度居民医疗保险待遇。新生儿在出生后 3 个月内参保缴费的，从出生时开始
35、享受相应的医疗待遇；在校学生在当年 10 月31 日前参保缴费的，从当年 7 月 1 日开始享受相应的医疗待遇；办法实施后 3 个月内参保缴费的，从当年 7 月 1 日开始享受相应的医疗待遇。六、参保人享受的医疗待遇范围参保人员享受住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗待遇。未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门（急）诊医疗待遇。七、居民医疗保险基金的支付范围（一）居民医疗保险基金支付参保人疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。广州市地方税务局社会保险费全责征收业务知识及文件汇编-42-（二）基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊
36、疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。“三个目录”的具体范围和标准按照以下文件规定执行： 1、药品目录：执行广东省基本医疗保险药品目录、广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围、转发劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知。2、诊疗项目范围：执行广东省基本医疗保险诊疗项目范围。3、医疗服务设施范围及支付标准：执行广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准。（三）符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及办法规定的标准执行。八、居民基本
37、医疗保险待遇标准（一）起付 标 准 ： 是 指 居 民 医 疗 保 险 基 金 支 付 前 按 规 定 必 须 先 由 参 保 人 个 人 支 付 的 基 本 医 疗 费 用 额 度 。居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定：未成年人及在校学生按在职职工起付标准的 30%确定；非从业居民按在职职工起付标准确定；老年居民按退休人员的起付标准确定。（二）基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、居民医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和居民医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）。（三）住院医疗待遇标准1、起付
38、标准：起付标准定点医疗机构等级 未成年人及在校学生 非从业居民 老年居民一级 150 元 500 元 350 元二级 300 元 1000 元 700 元三级 600 元 2000 元 1400 元2、基本医疗费用共付段的待遇标准：（1）首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人：未成年人及在校学生 非从业居民及老年居民定点医疗机构等级 基金支付比例 个人支付比例 基金支付比例 个人支付比例一级 80% 20% 70% 30%二级 70% 30% 60% 40%三级 60% 40% 50% 50%医疗保险-43-（2）在本办法实施后 3 个月内办理参保缴费手续的，连续两年及两年以上参保缴
39、费的，原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后 3 个月内转换按本办法参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加 5 个百分点：未成年人及在校学生 非从业居民及老年居民定点医疗机构等级 基金支付比例 个人支付比例 基金支付比例 个人支付比例一级 85% 15% 75% 25%二级 75% 25% 65% 35%三级 65% 35% 55% 45%3、根据省、市物价部门规定，基本医疗保险床位费的支付标准如下：定点医疗机构等级 普通病房(元/床天) 监护室(元/床天) 重症病房(元/床天) 门（急）诊留观 (元/床天)一级 29.6 元二级 33.3
40、 元三级 37 元70 元 280 元 10 元4、住院总医疗费用中个人应负担的费用：（1）起付标准及以下的费用；（2）基本医疗费用共付段中应由个人按比例支付的费用；（3）基本医疗保险“三个目录”范围外的费用，包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用；（4）超过年度基金最高支付限额部分的费用。（四）门诊特定项目医疗待遇标准1、门诊特定项目范围如下：（1）在指定二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；（2）在指定一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指
41、定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗； （4）在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；（5）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；（6）患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素 2a 注射液治疗。2、门诊特定项目的起付标准：（1）急诊留观基本医疗费用的起付标准：急诊留院观察医疗费用累计起付标准为：非从业居民及老年居民均为 2000 元；未成年人及在校学生为 600 元。每一社会保险年度计算一次。急诊留观转住院的，其基本医疗费用合并到住院医疗费中，按相应的住院起付标准支付。（2）家庭病床基本医疗费用的起付标准：按参保人在一级
42、定点医疗机构住院的起付标准确定，每广州市地方税务局社会保险费全责征收业务知识及文件汇编-44-三个月计算一次。非从业居民为 500 元；老年居民为 350 元；未成年人及在校学生为 150 元。（3）恶性肿瘤门诊化学治疗、放射治疗、尿毒症门诊透析治疗、肾移植术后抗排异治疗及血友病门诊治疗的基本医疗费用，终身累计起付标准为：非从业居民、老年居民为 1000 元；未成年人及在校学生为 300 元。（4）丙型肝炎门诊治疗基本医疗费用不设起付标准。3、门诊特定项目基本医疗费用共付段支付标准与住院待遇一致。（五）指定慢性病门诊医疗待遇标准1、指定慢性病的病种范围：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风
43、湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。2、医疗待遇标准：参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：（1）在本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）就医的专科门诊药费，居民医疗保险基金按 80的比例支付；在本市其它医疗机构就医或办理异地就医的参保人在备案的当地医疗机构就医的专科门诊药费，居民医疗保险基金按 60的比例支付。（2）参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医疗保险基金最高支付限额为 100 元/人月。居民医疗保险基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、
44、不累计。3、患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。（六）普通门（急）诊医疗待遇标准未成年人及在校学生、老年居民到本市社会保险定点医疗机构普通门（急）诊就医，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：1、未成年人及在校学生：到选定的社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构就医，按 70的标准支付；到选定的其它医疗机构按 40的标准支付。在校学生寒暑假或因病休学期间回到户籍所在地，以及在外地实习期间，到当地公立医疗机构急诊发生的属于居民医疗保险基金支付范围的门诊药费，按 40%的标准支付。最高支付限额为 300 元/人月。
45、2、老年居民：到社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，按 50%的标准支付；最高支付限额为100 元/人月。（七）居民医疗保险基金年度最高支付限额参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的 2 倍。（2008 年度为 80374 元）（八）参加居民医疗保险的参保缴费年限，不累计为参加本市城镇职工医疗保险的参保缴费年限。九、居民医疗保险基金不予支付的情形有以下情形之一的，其有关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：（一）未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医；（二）自杀、自残的（精神病除
46、外）； （三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的；医疗保险-45-（四）明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；（六）国家、省、市规定的不予支付的其他情形。十、就医管理及费用结算参保人的就医管理及医疗费用结算、支付等办法，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。十一、居民医疗保险基金管理居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。3.3.3 灵活就业人员医
47、疗保险灵活就业人员医疗保险即指住院保险。一、基本医疗保险的概念。基本医疗保险是国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度。灵活就业人员医疗保险是在城镇职工基本医疗保险的基础上，建立的以“保大病”为主，享受住院、门诊特定项目及指定门诊慢性病医疗保险待遇的保险种类（以下统称为“住院保险”）。它具有参保门槛低，覆盖面广，保大病作用强等特点。二、建立城镇“住院保险”的目的、意义。随着本市经济体制改革的不断深化和产业结构的进一步调整，城镇灵活就业人员及非本市城镇户籍从业人员队伍日益扩大。建
48、立适合其经济承受能力、满足其基本医疗需求的医疗保险制度，是健全本市多层次医疗保障体系、落实城镇各类从业人员基本医疗保障的迫切要求；是完善社会主义市场经济体制、促进就业和再就业的重要举措；是维护社会公平、弘扬社会文明的实际行动。三、建立“住院保险”的原则。（一）从“保大病”起步，逐步向“统帐结合”过渡。为适应不同群体的经济承受能力，从“保大病”起步，有利于降低灵活就业人员参加医疗保险的门槛，以较低的缴费率（4%）尽可能多的吸纳灵活就业人员和外来从业人员参保，保障其住院和特殊门诊基本医疗需求。（二）医疗待遇和管理办法与城镇职工基本医疗保险保持一致。参加“住院保险”的人员，享受本市城镇职工基本医疗保
49、险规定的住院和门诊特定项目以及指定门诊慢性病基本医疗保险待遇，并实行一体化管理。（三）设立享受待遇的“等待期”。由于灵活就业人员管理松散，参保具有明显的“自愿性”，为防范灵活就业人员“有病就参保，病愈即退保”等投机参保行为带来的基金风险，因此，“住院保险”设立了享受待遇的等待期。四、“住院保险”的适用范围。（一）本市城镇职工基本医疗保险统筹区域内、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围、并具有本市城镇户籍的下列人员：广州市地方税务局社会保险费全责征收业务知识及文件汇编-46-1、以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；2、自由职业者；3、个体经济组织业主及其从业人员。（二）与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，由用人单位自主选择整体参加”住院保险”，也可按基本医疗保险规定参加统帐结合模式基本医疗保险。五、“住院保险”缴费标准。灵活就业人员参加“住院保险”，应当同时参加重大疾病医疗补助，缴交相应的医疗保险费用。（一）“住院保险”费：以上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按 4的标准缴费。（二）重大疾病医疗补助金：按每人每月 8.71 元的标准缴费。（三）退休
