1、第十章围手术期处理围手术期处理(perioperative management)就是为病人手术做准备和促进术后康复。围手术期从病人决定需要手术治疗开始。创伤病人术前期可能仅数分钟，复杂病人可能需数天，以查清病情，做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。第一节术前准备病人的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种:急症手术:例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等病
2、情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。限期手术:例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。择期手术:例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疵修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。手术前，要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理和营养状态，心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。因此，必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除了常规的实验室检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的检查评估，以便发现问题。估计病人对手术的耐受力。(一)一般准备包括心理准备和生理准备两方面。1.心理准备病人术
3、前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑。医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气对病人作适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。同时，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉的知情同意书
4、、输血治疗同意书等，由病人本人或法律上有责任的亲属(或监护人)签署。为挽救生命而需紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚。2.生理准备是对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。(1)为手术后变化的适应性锻炼:包括术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。术前 2 周应停止吸烟。(2)输血和补液:施行大中手术者，术前应作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的病人应在术前予以纠正。姨翼碘裤率(3，预防感染:手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预防感染。例女口:及时处!理龋齿或已发现的感染灶;病人在手术前不
5、与催患感染者接触。严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等是防止手术野感染的重要环节。下列情况需要预防性应用!抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;肠道手术;操作时间长、创伤、大的手术;开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;癌肿手术;涉及大血管的手术;需要植人人工制品的手术;脏器移植术。(4)热量、蛋白质和维生素:由于手术创伤和术前后的饮食限制，必然会使机体消耗增加，热量、蛋白质和维生素摄入不足，以致影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。因此，病人术前应补充足够的热量、蛋白质和维生素。(5)胃肠道准
6、备:从术前 8-12 小时开始禁食，术前 4 小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前 1-2 日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前 2-3 天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。(6)其他:手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液;估计手术时间长，或是盆腔手术，应留置
7、导尿管，使膀胧处于空虚状态。由于疾病原因或手术需要，可在术前放置胃管。术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。(二)特殊准备除要作好上述一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好多方面的特殊准备。1.营养不良营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。因病致体重下降200o，不仅死亡率上升，术后感染率也会增加 3 倍。因此，术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于 30 g/L 或转铁蛋白26 分，7800 (56%的死亡率)。Goldman 指数的优点是半数以上的
8、积分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减 11 分，心肌梗死延期手术减 10 分等。表 10-1 Goldman 指数临床所见得分 Ir,fi 床所见” ” 第二心音奔马律或静脉压个 n 年龄70 岁 5 心肌梗死发病5 个室性早搏/min 7胸腔、腹腔、主动脉手术“ 最近心电图有非窦性节律或心 7 显著主动脉瓣狭窄“ 房期前收缩 总的医疗条件差 3 4.肺功能障碍术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会
9、造成术后分泌物的贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。胸部 X 线检查可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常;红细胞增多症可能提示慢性低氧血症;Pa02 6. 0 kPa (45 mmHg)，围手术期肺并发症可能增加。对高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第 1 秒钟最大呼气量(forced expiratory volume in1s, FEVI) 40 岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)，长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶班缺乏、血纤维蛋白原异常、C 蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscosity syndromes)。血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。为此，有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等，对预防静脉血栓形成有积极意义。
