惠济区新型农村合作医疗村级定点医疗机构申请审批表镇（办） 村 卫生所 电话：行政村 执业地点 负责人 所内人数执业许可证编码：房屋及设备房屋（间）面积基本医疗设备：所有制形式：执业科目：提交文件目录：村委会意见负责人： （单位盖章）年 月 日镇卫生院意见负责人： （单位盖章）年 月 日审核人： 年 月 日区合管委意见主管领导：年 月 日备注
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