1、自发性气胸,pneumothorax,第十四节,定义,任何原因导致胸膜破损使 气体进入胸膜腔造成积气状态,称为气胸。,病因,以下三种情况可使胸腔内出现气体： 1.肺泡与胸腔之间产生破口 2.胸壁创伤，外界与胸腔交通。 3.胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。,分类,自发性气胸外伤性气胸： 直接或间接损伤胸壁所致。医源性气胸 ：由诊断和治疗操作所致。,自发性气胸 spontaneous pneumothorax,根据肺部有无原发疾病又可分成原发性（特发性）和继发性。原发性自发性气胸：发生在无基础肺疾病的健康人，常规X线检查肺部无明显病变，但可见胸膜下大疱，多在肺尖部。继发性自发性气胸
2、：多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱发生破裂。如肺结核、COPD、肺癌、尘肺等 。,临床分类,根据脏层胸膜破裂的不同情况及其气胸发生时对 胸腔内压力的影响，通常分为以下三种类型: 闭合性 (单纯性)气胸 closed pneumothorax 交通性 (开放性)气胸 open pneumothorax 张力性 (高压性)气胸 tension pneumothorax,各型自发性气胸的特点,临床表现,（一）症状 大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，有时向患侧肩部放射。随之出现胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。张力性气胸时患者感胸闷、挣扎坐起、表情紧张
3、、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。,（二）体征少量气胸时体征不明显，听诊呼吸音减弱具有重要意义。 大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。,临床表现,影像学检查,X线表现为:1.被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。 2.气胸线外透亮度增高无肺纹理，线内为压缩的肺组织。 3.大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈球形阴影。 4.大量气胸或张力性气胸，常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。,气胸量的判断,气胸量取决于肺被压缩的面积，可依据后
4、前位X线胸片判断 肺被压缩的面积(%)=(患侧胸腔面积患侧肺面积)/患侧胸腔面积100% 从侧胸壁至肺边缘估计： 距离2cm时，为大量气胸。 距离2cm时， 为小量气胸。 从肺尖气胸线至胸腔顶部估计： 距离3cm时，为大量气胸。 距离3cm时， 为小量气胸。,CT表现为：胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱比X线胸片更敏感和准确。,诊断,根据病史、体征、影像学检查 结果一般不难做出诊断。,治 疗,1. 保守治疗2. 胸腔减压3. 经胸腔镜手术或开胸手术等。,保守治疗,严格卧床休息，高浓度吸氧，酌情给予镇静、镇痛等药物。 保守治疗时需
5、密切监测病情改变，尤其在气胸发生后2448小时内。,胸腔穿刺抽气,（一）胸腔穿刺抽气适应征适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。,胸腔穿刺抽气,（二）胸腔穿刺抽气方法皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50m1注射器或气胸机抽气并测压。一次抽气量不宜超过1000毫升。每日或隔日抽气1次,部位通常选择在患侧 胸部锁中线第2肋间 （局限性气胸应选择对应的最佳穿刺点）,胸腔闭式引流,（一）胸腔闭式引流适应征 不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩 程度较重、交通性或张力性气、胸反复 发生气胸的患者。,（二）操作步骤1.局部皮肤消毒，局麻下沿肋骨上缘平行作1.52cm
6、皮肤切口，依次切开皮肤及皮下组织。,插管部位一般多取锁骨 中线外侧第2肋间或腋前 线第45肋间,图1,胸腔闭式引流,.,2.用套管针穿刺进入胸膜腔， 拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。 亦可在切开皮肤后，用2把 弯止血钳交替钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管顺止血钳直接送入胸腔。,图2,图3,引流管多选用刺激性小 内径大外径相对细质软 的硅胶管或外科胸腔引 流管。其侧孔应位于胸 内23cm 。,图4,图5,3.切口间断缝合12针，并结扎固定引流管，以防脱出（图6）,图6,4.引流管接于水封瓶，置 于水封瓶的水面下12cm， 使胸膜腔内压力保持在 12cmH2O 以下。如插管成功则导管
7、持续逸 出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。 （图7）,图7,（三）闭式引流拔管指征如未见气泡溢出12天，气急症状消失，可夹管2448小时复查胸片，肺完全复张后可以拔除导管。,胸腔闭式引流,闭式负压吸引,（一）闭式负压吸引适应征 若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺仍不能复张，可在引流管加用负压吸引装置。,（二）闭式负压吸引方法,接胸腔常用低负压可调节吸引机，如吸引机形成负压过大，可用调压瓶调节，一般负压为-l0-20cmH2O，如果负压超过设置值，则空气由压力调节管进入调压瓶。（见图8）,闭式负压吸引,（三）闭式负压吸引拔管指征,闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如经12
8、小时后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，表示肺已复张，停止负压吸引，观察23天。经透视或胸片证实气胸未再复发后，即可拔除引流管，用凡士林纱布覆盖手术切口。,闭式负压吸引,化学性胸膜固定术(胸膜粘连疗法 ）,（一）胸膜粘连术适应征主要适用于拒绝手术的下列患者: （1）持续性或复发性气胸; （2）双侧气胸; （3）合并肺大疱; （4）心肺功能不全，不能耐受手术者。,（二）胸膜粘连术目的,通过胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。常用的硬化剂有多西环素、滑石粉等。,化学性胸膜固定术(胸膜粘连疗法 ）,手术治疗,（一）手术适应征主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性大疱者。,（二）手术方法,手术治疗,胸腔镜,并发症及其处理,1.脓气胸,2.血气胸,3.纵隔气肿与皮下气肿,
