1、中国糖尿病血酮监测专家共识,前言,糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病 酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症, 若未能及时合理救治死亡率较高。2012年颁布的中 国高血糖危象诊断与治疗指南,为高血糖危象的临 床诊治提供了重要参考。,前言,酮体监测是高血糖危象诊疗 的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体 监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合 临床情况更合理地运用酮体监测手段。 为此,中华医 学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了 中国糖尿病血酮监测专家共识,以指导糖尿病酮症 及酮症酸中毒的临床诊治。,共识的主要内容,糖尿病患者血酮监测的临床意义,糖尿病
2、酮症及酮症酸中毒的诊治流程,一、酮体的生成与代谢,酮体(ketonebodies)是脂肪酸在肝脏内正常分解 代谢的中间产物,包括乙酰乙酸(acetoaceticacid)、-羟丁酸(- hydroxybutyricacid)和丙酮(acetone)(图1)。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在 饥饿状态下的重要能量来源。,一、酮体的生成与代谢,一、酮体的生成与代谢,正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态 (如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障 碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内 糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要
3、供能物质,可在肝脏 内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液 转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺 乏相关的酶其自身不能利用酮体。,一、酮体的生成与代谢,当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙 酸和-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引 起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮 症。 糖尿病酮症(diabeticketosis,DK)和糖尿病酮症酸 中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是较为常见的病理性 酮症状态,其基本环节是胰岛素缺乏或有效作用减弱, 同时多种反向调节激素,如胰升糖素、
4、儿茶酚胺、肾上 腺皮质激素及生长激素等水平升高。,一、酮体的生成与代谢,一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量的 70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾 病的演变过程中有所变化。 在DKA早期或缺氧严重 时,乙酰乙酸转化为-羟丁酸,从而使-羟丁酸/乙酰 乙酸比值从正常的23：1提高到16：1。 给予补液 及小剂量胰岛素治疗, -羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, -羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。,二、糖尿病患者血酮监测的临床意义,血酮检测主要有以下三方面的临床意义: 酮症诊断:在DK及DKA的诊断过程中,血酮体 水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人 DKA指南和中国高
5、血糖危象诊断与治疗指南 将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测+ 以上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建 议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血 酮检测,以筛查DK及DKA的状态。 在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即 时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。,二、糖尿病患者血酮监测的临床意义,治疗监测与疗效评估:在DK及DKA治疗中,监 测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮下降决定了 DKA的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标, 因此监测血酮值可评估治疗的有效性(表2)。 建议前 46h每小时查血糖及血酮水平,随后每24h检
6、测 一次电解质和血气分析,每4h监测尿素氮和肌酐水 平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。 当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频 率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并 发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及 时干预。,治疗监测指标及有效性评估表,二、糖尿病患者血酮监测的临床意义,院外预防:在美国血酮检测是患者院外糖尿病管 理的重要手段,一项调查显示,与尿酮体检测相比,院 外患者更容易接受血酮体检测,并通过积极有效的检 测显著降低了酮症入院、急诊次数。 从卫生经济学角 度,及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择。,三、血酮监测的临床适应证,糖尿病患者存
7、在以下情况时应检测酮体: 1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗 或胰岛素用量不足的1型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:随机血糖13.0mmol/L; 3. 重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等; 4. 严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰 竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激 等特殊应激情况时; 5. 药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等;,三、血酮监测的临床适应证,6. 特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥 大症及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测; 8. 饥饿:长期饥饿
8、,出现低血糖时; 9. 大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖 后; 10. 特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴 疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2)发热、四肢无 力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消 化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时; (5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚 至谵妄、嗜睡或昏迷等。,四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治,DK及DKA是糖尿病最常见的急性并发症,需进 行紧急抢救。 (一)诊断思路 对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因 以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍), 诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体
9、后即可确诊。 对于 未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上 易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体 及尿酮体检查。,四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治,(二)治疗流程 1. 评估病情,建立通道:迅速评估脱水状态,建立 静脉通道。 同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析 等指标。 根据病情可留置胃管,给予吸氧等相应处理。 2. 补充液体:(1)第1h 输入等渗盐水,速度为 1520mlkg-1h-1(一般成人11.5L)。 随后补 液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。 (2)补 液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后慢。 要 在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量,监
10、测血 流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析 及临床表现。 (3)对于心功能正常的患者前4个h可 补充总脱水量的1/3 至1/2,如严重脱水的患者可在 第1h内静脉输入1000ml等渗盐水。 对合并心肾功 能不全者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心、 肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。 (4)血 糖11.1mmol/L时,须补5%葡萄糖注射液并继续胰 岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。,四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治,3. 胰岛素治疗:(1)首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量,继以0.1Ukg-1h-1速度 持续静脉滴注。每小时血糖下降4.25.6mm
11、ol/L 较理想。 (2)床旁监测患者血糖及血酮,当DKA患者 血酮值的降低速度0.5mmolL-1h-1时,则增加胰 岛素的剂量1U/h。 (3)当DKA患者血糖达到11.1 mmol/L,可减少胰岛素输入量至 0.020.05U kg-1h-1,此时静脉补液中应加入葡萄糖。 此后需调 整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在 8.311.1mmol/L之间,血酮2ml/min为宜。 在起初6h内每1h 检测血酮、血糖,每2h检测血电解质。 目标24h内纠 正酸中毒和酮症。 6. 诱因和并发症治疗:积极寻找诱发因素并予以 相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用敏感抗生,糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,The end,Thank you！,
