1、第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查概 述神经系统的临床检查包括病史的采集、神经系统体格检查以及各种辅助检查，其中史采集和体格检查是神经系统疾病正确诊断的关键。通过详细询问病史能够对疾病有初，的了解，发现对疾病的定位和定性病因诊断有价值的线索。神经系统的体格检查则可 j 证或排除最初的诊断，进一步判断疾病的部位和性质。完成病史采集和神经系统体格检一后，根据患者的症状和体征，结合既往病史、个人史和家族史资料进行综合分析，提出系列可能疾病的诊断，有针对性地选择辅助检查手段最后明确诊断。随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，大大地提高了临床诊断水平。但握任何辅助检查手段都有局限性，不能替代详细
2、的病史和体格检查。只有辅助检查的阳性 j 果和患者的临床表现相符合时，才能认为与疾病有特定关系。当然必要的阴性辅助检查 j 果对排除诊断也是非常重要的。第一节病史采集对于神经系统疾病的诊断，病史采集是最重要的，超过任何检查手段。其中某些神 j系统疾病，如偏头痛、_二义神经痛、晕厥以及原发性癫痫发作等，病史可能是诊断的唯线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。神经系统病史的采集基本原则与一般病史采集相同。医生首先向患者简单问候，然 J请患者充分表达。病史包括一般情况：年龄、性别、职业、居住地、左利手右利手、：诉、现病史、发育情况(儿童)、系统回顾、既往病史、个人史和家族史。
3、病史采集中 J 注意：系统完整，在患者叙述中尽量不要打断，必要时可引导患者按症状出现先后顺 J 描述症状的发生和演变情况，阳性症状要记录，重要的阴性症状也不能忽视。客观：实，询问过程中应注意患者提供病史的可靠性，医生应加以分析和向亲属等进一步核宴重点突出，尽量围绕主诉提问，引导患者减少无关情况和琐碎情节的叙述。避免示，不要进行诱导性询问病史，更不能根据自己主观推测让患者认同。最后，病史采集步完成后，医生应当归纳患者最有关联的症状特点，必要时还应进一步核对。一、主诉主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状发病时间和疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉
4、进行提问。主诉往是疾病定位和定性诊断的第一线索。二、现病史现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状 j生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果有患者使用诸如“眩晕” 、 “视物糊”等“术语”描述症状时，应询问具体表现以免产生误解。某些患者习惯描述以往就 t第四章神经系统疾病的瘸史采集瓤体梅检鬻 e瞄其他医生的诊断用语，这时可根据患者的主诉适当提问，但避免诱导患者。匿很多患者就诊时携带以往的多种辅助检查结果，要客观地分析这部分资料的价值，并隧成现病史的一部分。侈(一)病史采集过程中的重点匿 1症状的发生情况
5、包括初发症状的发生时间、发病形式(急性、亚急性、慢性、酗袭性、发作性、间歇性或周期性)，发病前的可能诱因和原因。2症状的特点包括症状的部位、范围、性质和严重程度等。 3症状的发展和演变症状的加重、减轻、持续进展或无变化等。症状加重减轻的辫能原因和影响因素等。# 4伴随症状及相互关联主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间以及相互影响。 5既往诊治情况包括病程中各阶段检查的结果，诊断和治疗过程、具体的治疗用_辫或方法以及疗效等。 6与现病有关的其他疾病情况 是否合并存在其他系统疾病，这些疾病与现病的瀵系。 7病程中的一般情况包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及二便的情况等。对儿潼还需了解营养和发育情
6、况。 ； (=)神经系统疾病常见症状的问诊 j 神经系统的常见症状包括头痛、疼痛、感觉异常、眩晕、抽搐、瘫痪、视力障碍、睡温障碍和意识丧失等，必须重点加以询问。 j 1头痛头痛是神经系统最常见的症状，也几乎是每个人都有过的体验，询问时应灌点了解以下内容：(1)头痛部位；整个头部疼痛、局部头痛还是部位变换不定的头痛。如为局部疼痛，泣询问是哪一侧，是前额、头顶还是枕后。部位变换不定的疼痛高度提示良性病变。(2)头痛发生形式：突然发生还是缓慢加重：动脉瘤破裂引起的头痛可突然发生并立；鄂达到高峰，而颅内肿瘤引起的头痛呈缓慢进展。发作性还是持续性：偏头痛、三叉神经漓呈发作性，颅内占位性病变引起的头痛呈持
7、续性。头痛发作在一天中的变化：颅高压引 r起的头痛经常在凌晨发生，丛集性头痛多在夜间睡眠后发作。头痛如有周期性发作，应注意与季节、气候、饮食、睡眠的关系，女性患者应询问与月经周期的关系。(3)头痛性质：是胀痛、钝痛、跳痛还是刀割样、烧灼样、爆裂样疼痛。血管性头痛常为跳痛，颅内占位多为钝痛或胀痛，蛛网膜下腔出血多为爆裂痛，三叉神经痛呈闪电刀割样疼痛。(4)头痛加重因素：过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因。洗脸、咀嚼诱发颜面疼痛提示三叉神经痛；吞咽引起的咽后壁痛可能为舌咽神经痛；用力、低头、咳嗽和喷嚏可使颅高压引起的头痛加重。(5)头痛程度：应询问疼痛强度，但应注意头疼程度缺
8、少客观的评价标准，易受主观因素影响，应具体问题具体分析。(6)头痛伴随症状：伴有闪光感常提示偏头痛，剧烈头痛伴有颈部发僵常提示蛛网膜下腔出血，伴有喷射样呕吐应考虑是否为颅内压高。(7)头痛先兆症状：眼前闪光、亮点和异彩等视觉先兆是诊断典型偏头痛的重要依据之一。2疼痛疼痛也是神经系统疾病的常见症状，询问时应注意：(1)疼痛部位：是表浅还是深部，是皮肤、肌肉、关节还是难以描述的部位，是固定性还是游走性，有无沿着神经根或周围神经支配区放射。e 神经病学(2)疼痛性质：是酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛还是闪电样疼痛，是放射性疼痛、扩性疼痛还是牵涉痛。(3)疼痛的发生情况：急性还是慢性，发作性还是持续性。(4
9、)疼痛的影响因素：触摸、握压是否加重疼痛，活动是否诱发疼痛，疼痛与气候!化有无关系等。(5)疼痛的伴随症状：是否伴有肢体瘫痪，感觉减退或异常，是否伴有皮肤的变化。3感觉异常如麻木、冷热感、蚁走感、针刺感和电击感等，注意分布的范围、现的形式(发作性或持续性)，以及加重的因素等。4眩晕眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询 0 时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外界物体或自位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕的患者，应询问有无心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变，以及发作的诱因、持续自时间以及眩晕与体位的关
10、系等。5瘫痪应注意询问下述情况：(1)发病形式：急性还是慢性起病，起病的诱因，以及症状的波动和进展情况。(2)瘫痪的部位：四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪 i 应注意远端和近端的比较。(3)瘫痪的性质和程度：痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、d 食、言语、呼吸或上下楼等动作，或是否影响精细动作。(4)瘫痪的伴随症状：有无肢体感觉麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，以及括约肌：能障碍和阳痿等。6抽搐应注意询问下述情况：(1)最初发病的年龄。(2)诱发因素：抽搐发作与睡眠、饮食、情绪和月经等的关系。(3)发作的先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的
11、异常感 i 以及不自主咀嚼等。(4)抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐还是由局部扩展至全身的抽搐。(5)抽搐的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，有无颈部或躯干向一侧的扭转等。(6)伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。(7)抽搐后症状：有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫痪。(8)发作的频率：每年、每月、每日、每周或每天的发作次数，以及最近一次发作郜对间。(9)以往的诊断和治疗情况。7意识丧失询问患者有无意识丧失，要让患者理解其真正含义。(1)发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，有无外伤。(2)发生的频率和持续时间。(3)有无心血管和呼吸系统的症状。(4)有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等
12、伴随体征等。(5)意识丧失转醒后有无后遗症。8视力障碍应注意询问下述情况：(1)发生的情况：急性、慢性、渐进性。是否有缓解和复发。(2)发生后持续的时间。(3)视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降的程度，视野缺损的范第四章神经系统疾病的瘸史莱集和体格检煮謦纂黔一，一一栅鬯釜了曾经明确诊断的疾病，还应注意询问曾经发生但未接受诊治的情况。对婴幼儿患个人史询问的基本内容包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活I 有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传相关，询问家族史对于确定诊断有 t要价值。神经系统遗传病发生在有 m 缘关系的家族成员中，如两代以上出现相似疾病，或同
13、胞酗有两个在相近年龄出现相似疾病，应考虑到遗传病的可能。但患者家庭中其他成员基因斧常的表型可能存在很大差异。发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考。第二节体格检查匿神经系统体格检查是神经科医生最重要的基本技能，检查获得的体征可为疾病的诊断赣供重要的临床依据。病史采集完成后，应对患者进行详细的神经系统体格检查和全身体黼检查，熟练地掌握神经系统体格检查法及其技巧是非常重要的。本节包括九部分：一般齄查、意识障碍、精神状态和高级皮质功能、脑神经、运动系统、感觉系统、腱反射、脑靛刺激征以及自主神经系统功能的检查。*卜、一般检查。 一般检查是对患者全身健康状况的概括性观察，是体格检查过程中的第一步。一般
14、检鲞包括一般情况(性别、年龄、发育、营养、面容表情)、生命体征(体温、呼吸、脉搏、啦压)、意识状态(详见意识障碍检查部分)、体位、姿势、步态、皮肤黏膜、头面部、胸基部和脊柱四肢等检查；同时也要注意患者服饰仪容、个人卫生、呼吸或身体气味，以及患者精神状态、对周围环境中人和物的反应、全身状况等。一般状况检查以视诊为主，当视诊不能满意地达到检查目的时，应配合使用触诊和听诊。检查者第一次接触患者时就开始了一般状况检查，在交淡及全身体检过程中完成这一检查。神经病学1生命体征包括体温、脉搏、呼吸和要征象，是体格检查时必须检查的项目之一。(1)体温：正常人体温平均为 370(口测法：363372)，24 小
15、时内体温波动一般不超过 l。高热提示感染性或炎症性疾病(如脑炎、脑膜炎、肺炎或败 fl】l 症等)、中或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)；体温过低提示为休克、革兰阴性菌败血症、一氧 4碳中毒、低血糖、第三脑室肿瘤、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退以及冻伤或镇 i安眠药(如巴比妥类)过量。(2)脉搏：脉搏是指动脉搏动。检查时必须选择浅表动脉，如桡动脉、颞动脉、股 i 脉、足背动脉等，一般检查桡动脉。脉搏增快见于感染性疾病或甲亢危象；细数或不规 j 见于中毒与休克；急性颅内压增高时脉搏缓慢而有力；严重的脉搏过缓、过速或节律不 j 提示心源性因素。(0)呼吸：观察患者的呼吸方式、节律和频率等。深而快
16、的规律性呼吸常见于糖尿女酸中毒、尿毒症、败血症等，称为 Kussmual 呼吸；浅而快速的规律性呼吸见于休克、 。I 肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭，肺炎等缺氧性疾病可伴发绀和鼻翼扇动；吗啡、E 比妥类药物中毒时呼吸缓慢；中枢神经系统病变导致呼吸中枢抑制时，可有呼吸节律的口变。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律异常：潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随后 Hj 现一段呼吸暂停后，然后|复上述周期性呼吸。潮式呼吸的周期可以长达 30 秒至 2 分钟，暂停时间可长达 530 秒中枢神经源性过度呼吸：呼吸深、均匀、持久，可达 4
17、070 次分。长吸式呼吸：23 次呼1 次或吸足气后呼吸暂停。丛集式呼吸：频率、幅度不一的周期性呼吸。济失调式呼吸：呼吸频率和时间均不规律(图 4 1)。ABC 肌 。 从 。 。 。 m 。 。山忡山吣如州。 。 。圈 41 脑干损害的呼吸节律改变 A 潮式呼吸中枢神经源性过度呼吸 c 长吸式呼吸 D丛集式呼吸 E共济失调式呼吸第四章神 l 垡累虢疾病 l 的稿史藜囊釉伪滞撩盍琴I(4)血压：血压显著升高见于颅内压增高、高血压脑病或脑出血，脑梗死、尿毒症或网膜下腔出血血压也可升高；血压过低可能为脱水、休克、心肌梗死、甲状腺功能减、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退以及镇静安眠药中毒等。 I 2
18、体味或呼吸气味患者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义。酒味提示酉或乙醇中毒；烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒；肝臭味提示肝性脑病；氨味或尿味提譬尿毒症；大蒜昧提示敌敌畏中毒等。 I 3发育和体型 发育通常以年龄、智力、身高：体重和第二性征之间关系来判断，鼻括体格发育(身高和体重)、智力发育与性征发育。发育正常的成年人，其胸围等于身 I的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢长度。身材矮小可见于线粒体脑病和某些遗传代谢病的患者。 E 4营养状态营养状态的评估，通常是根据皮肤、皮下脂肪、毛发及肌肉发育情况-潞合判断。营养状态的检查方法，用拇指和示指将前臂内侧或上臂背侧下 13 的皮下脂-
19、睫起观察其充实程度。观察全身营养状况，注意有无消瘦、恶病质或明显肌肉萎缩，有_淝胖或不均匀的脂肪沉积。 l 5面容表情正常人表情自然，神态安怡。当某些疾病困扰，或当疾病发展到一定-坡时可出现某些特征性面部表情，对某些疾病的诊断有重要价值，如表情呆板见于帕金酚。 I 6体位指患者在卧位时所处的状态，常见有：身体活动自如的自主体位，不能调 I 和变换肢体位置的被动体位，以及被迫采取某种体位以减轻痛苦的强迫体位。 E 7语言、语调、语态和构音语言是思维和意识的表达形式，由语言中枢支配，大I 半球受损(卒中等)可致失语(详见认知检查部分)。语调指语言过程中的语音和声调， I 音器官及其支配的神经病变可
20、引起语调异常。语态异常是指语言节奏紊乱，表达不畅，_l 慢不均，见于震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性和口吃等。构音障碍为发声困难、发音董清，但对语言文字的理解正常，见于球麻痹、小脑病变和震颤麻痹等。 I 8姿势与步态姿势指举止的状态，步态指行走时的姿态。当患某些疾病时，可使 I 态发生改变，并具有一定特征性(详见运动系统检查部分)，体格检查时应予以注意。匿 9皮肤黏膜皮肤、黏膜黄染提示肝性脑病或药物中毒；发绀多为心肺疾患；苍白 l 于休克、贫血或低血糖；樱红色提示一氧化碳中毒；潮红为阿托品类药物中毒、高热、 I 薄中毒等；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；面部黄色瘤可能提示结节硬艮颈部壁(1
21、)头颅部：视诊：观察头颅大小，有否大头、小头畸形，外形是否对称，有无尖 I、舟状头畸形，以及肿物、凹陷、手术切口及瘢痕等；透光试验对儿童脑积水有诊断价 I。触诊：头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿需检查囟门是否饱满，颅缝有无分-等。叩诊：头部有无叩击痛，脑积水患儿叩击颅骨有空瓮音(Macewen 征)。听 It 颅内血管瘤、血管畸形、大动脉部分阻塞时，病灶上方可闻及血管杂音。(2)面部及五官：观察有无面部畸形、面肌抽动或萎缩、色素脱失或沉着，面部血管簟_见于脑面血管瘤病患者，面部皮脂腺瘤见于结节性硬化。观察眼部有无眼睑下垂、眼謦内陷或外凸、角膜溃疡，以及角膜缘绿褐色的色素环(见于肝豆状核变性
22、)等；有无鼻舅畸形、鼻窦区压痛，口部唇裂、疱疹等。双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒；双瞳孔簟大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态；双瞳 iL 不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳*水肿为颅内压增高表现。(3)颈部：观察双侧是否对称，有无疼痛、颈强、活动受限、姿态异常(如痉挛性斜100神经病学颈、强迫头位)和双侧颈动脉搏动是否对称等。强迫头位及颈部活动受限见于后颅窝 f瘤、颈椎病变；颈项粗短、后发际低、颈部活动受限见于颅底凹陷症和颈椎融合症；颈i脉狭窄者颈部可闻及血管杂音。(4)头颅外伤体征：视诊可见：眶周瘀斑：或称浣熊眼(raccoon eyes)；Batt 征：耳后乳突骨表面肿胀变色；鼓膜血肿：
23、鼓膜后积血；脑脊液鼻漏或耳漏：脑脊#自鼻或耳漏出，可提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。11胸腹部桶状胸、叩诊过清音、唇甲发绀、肺部听诊有哕音等提示有严重的肺 t 肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。心律异常见于心房颤动、心房扑动、阿一斯综合征等肝、脾大合并腹水者常为肝性脑病。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。12躯干和四肢注意有无脊柱前凸、后凸、侧弯畸形、脊柱强直和脊膜膨出(如军髓空洞症和脊髓型共济失调可见脊柱侧凸)，棘突隆起、压痛和叩痛；有否翼状肩胛；E 肢有无肌萎缩、疼痛、压痛等；有无指趾发育畸形、弓形足。皮下瘤结节和皮肤牛奶咖吲斑见于神经纤维瘤病，肌束震颤见于运
24、动神经元病、有机磷中毒，双手扑翼样震颤多为霉性或代谢性脑病。二、意识障碍检查意识是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行认识和做出适宜反应倒基础，包括觉醒状态与意识内容两个组成部分。觉醒状态是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活。意识内容是指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程(精神活动)，还有通过言语、听觉、视觉、技 z 性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。正常意识是指觉醒水平和意识水平都处于正常状态，语言流畅、思维敏锐、表达准确、行为和情绪正常，对刺激的反应敏捷，脑电生理正常。意识障碍是脑和脑干功能活动
25、的抑制状态，表现为人对自身及外界认识状态以及知觉、记忆 、定向和情感等精神活动不同程度的异常。脑和脑干功能活动的不同抑制程度决定了不同的意识障碍水平。对于意识障碍的患者，采集病史要简明扼要，重点询问昏迷发生的缓急、昏迷前是否有其他症状、是否有外伤史、中毒史、药物过量以及癫痫、高血压、冠心病、糖尿病、抑郁症或自杀史等。在进行全身和神经系统检查时，应当强调迅速、准确，不奇能做得面面俱到，一方面注意生命体征是否平稳，另一方面应尽快确定有无意识障碍及其临床分级：先通过视诊观察患者的自发活动和姿势，再通过问诊和查体评估意识障碍程度，明确意识障碍的觉醒水平如嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷，以及是否有意识内容的
26、改变如意识模糊或谵妄。意识障碍时的神经系统查体主要包括以下几个方面的检查：眼征、对疼痛刺激的反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征和脑膜刺激征等。国际上常用 Glasgow 昏迷评定量表评价意识障碍的程度(表 41)，最高 15 分(无昏迷)，最低 3 分，分数越低昏迷程度越深。通常 8 分以上恢复机会较大，7 分以下预后不良，35 分者有潜在死亡危险。但此量表有一定局限性：对眼肌麻痹、眼睑肿胀者不能评价其睁眼反应，对气管插管或切开者不能评价其语言活动，四肢瘫患者不能评价其运动反应。1978 年此量表被修订为 Glasgow=Pittsburg 量表，增加了瞳孔光反应、脑干反射、抽搐、自发性呼吸四
27、大类检查，总分 35 分。在临床工作使用中要注意总分相同但单项分数不同者意识障碍程度可能不同，须灵活掌握量表的使用。1眼征包括以下几个方面：瞳孔：检查其大小、形状、对称性以及直、间接对光反射。一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回疝所致；双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖窭 i 薯事 i 第四章神经系统疾病的瘸史采集和体格检查 000 。一表 41 Glasgow昏迷评定量表骥麟糕藜骥黧篥赣戆表 41 Glasgow昏迷评定量表i 检查项目 临床表现 评分卜 A睁眼反应自动睁眼呼之睁眼疼痛引起睁眼不睁眼4321I B言语反应
28、定向正常应答错误言语错乱言语难辨不语5432l； C运动反应 能按指令发出动作对刺激能定位对刺激能躲避刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体过伸反应无动作654321睁害如脑桥出血、有机磷中毒和哆啡类中毒等；一侧瞳孔缩小见于 Horner 征，如延髓背 I 外侧综合征或颈内动脉闭塞等。眼底：是否有视乳头水肿、出血。水肿见于颅高压等；昏出血见于蛛网膜下腔出血等。眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出见于甲亢、动眼藿 I 申经麻痹和眶内肿瘤等；凹陷见于 Horner 征、颈髓病变以及瘢痕收缩等。眼球运动：睁球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向性偏斜在肢体瘫痪|9g 同侧提示脑干病变；垂直性
29、眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或酗下部病变；眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼球运动可为小脑损害表现；眼眵浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。 I 2对疼痛刺激的反应用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有 P 于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度。出现单侧或不对称性姿势反应时，健侧上肢 F 见防御反应，病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。观察面部疼痛表情时，可謦据面肌运动，判断有无面瘫。疼痛引起去皮质强直(decorticate rigidity)，表现为上肢静曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；去脑强直(dec。 ，ebrate rigi
30、dity)表现为芦肢伸直、肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑融能障碍程度更为严重，但这两种反应都不能精确地定位病变部位。脑桥和延髓病变患者辫常对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲(脊髓反射)。 3瘫痪体征先观察有无面瘫，一侧面瘫时，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑弱!增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏迷瘫痪者瘫痪侧肌张力多降低。坠落试验可检查瘫痪的部位：检查上肢时将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重
31、，无瘫痪肢体则向外侧倾倒，缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能自动伸直，并向外倾倒，无瘫痪肢体则呈弹跳式伸直，并能保持足垂直位(图穗溪蘸熏熏熬鬟鬻震熏震鎏图 4-2 F 肢坠落试验4脑干反射可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动等脑干反射来判断是存在脑干功能损害，其中反射性眼球运动包括头眼反射和眼前庭反射两种检查方法：脊反射(ciliospinalreflex)：给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孑 L 散大，此反射存提示下位脑干、 颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。角膜反射(cornealreflex 角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同
32、完成的，当三叉神经第 1 支(眼神经)或神经损害时，均可出现角膜反射消失。如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在；侧角膜反射消失见于同侧面神经病变(同侧脑桥)，双侧角膜反射消失见于一侧三叉神受损或双侧面神经受损，提示中脑或脑桥受累，常有意识障碍。头眼反射(OCUl。c phalic reflex)：又称玩偶眼试验(D011s eye test)，轻扶患者头部向左右、上下转动时球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位。在婴儿为正常反射，随着大脑发育抑制。该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束和眼球运动神经核，此反射在大脑球弥漫性病变和间脑病变导致昏迷时出现并加强；脑干病变时此反射消失，如
33、一侧脑干变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在。眼前庭反射(oculovestibular reflex)：称冷热水试验，用注射器向一侧外耳道注入 1ml 冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球运动提示桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不台同侧眼外展正常；脑桥病变时反应完全丧失。5呼吸形式 昏迷患者呼吸形式的变化，有助于判断病变部位和病情的严重程庄常见的呼吸模式有潮式呼吸、神经源性过度呼吸、长吸气呼吸、丛集式呼吸和共济失调一呼吸，其表现和定位见表 42。表 4-2不同呼吸模式的表现和定位呼吸模
34、式 损害水平 瞳孔 反射性眼球运动 疼痛反应潮式呼吸神经源性过度呼吸长吸气呼吸丛集式呼吸共济失调性呼吸间脑中脑被盖部中脑下部和桥脑上部脑桥下部延髓上部小，对光反应(+)不规则，对光反应()针尖大小，对光反应()针尖大小，对光反应(土)针尖大小，对光反应()头眼反射存在病变侧头眼反射消失病变侧头眼反射消失眼前庭反射消失眼前庭反射消失伸展过度去皮质强直去大脑强直去大脑强直弛缓或下肢屈曲6脑膜刺激征包括颈强直、Kermg 征、Brudzinski 征等，见于脑膜炎、蛛网膜下 J出血、脑炎及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。脑膜刺激征伴发热常提示中 j损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒等；一
35、侧瞳孔缩小见于 Horner 征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞等。眼底：是否有视乳头水肿、出血。水肿见于颅高压等；出血见于蛛网膜下腔出血等。眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出见于甲亢、动眼神经麻痹和眶内肿瘤等；凹陷见于 Horner 征、颈髓病变以及瘢痕收缩等。眼球运动：1|l球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向性偏斜在肢体瘫痪构同侧提示脑干病变；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或丘脑下部病变；眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼球运动可为小脑损害表现；眼球浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。 r 2对疼痛刺激的反应用力按压眶上缘、
36、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有勋于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度。出现单侧或不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。观察面部疼痛表情时，可报据面肌运动，判断有无面瘫。疼痛引起去皮质强直(decorticate rigidity)，表现为上肢届曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；去脑强直(decerebrate rigidity)表现为 l 四肢伸直、肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功能障碍程度更为严重，但这两种反应都不能精确地定位病变部位。脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应，偶可发现膝部
37、屈曲(脊髓反射)。3瘫痪体征先观察有无面瘫，一侧面瘫时，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏迷瘫痪者瘫痪侧肌张力多降低。坠落试验可检查瘫痪的部位：检查上肢时将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重，无瘫痪肢体则向外侧顷佰 J，缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能自动伸直，并向外倾倒，无瘫痪肢体则呈弹跳式伸直，并能保持足垂直位(图 49、神经病学表 4-2不同呼吸模式的表
38、现和定位呼吸模式 损害水平瞳孔_一小，对光反应(+)不规则，对光反应()针尖大小，对光反应()针尖大小，对光反应()反射性眼球运动 h、_-一头眼反射存在病变侧头眼反射消失病变侧头眼反射消失眼前庭反射消失疼痛反应伸展过度去皮质强直去大脑强直去大脑强直潮式呼吸神经源性过度呼吸长吸气呼吸丛集式呼吸其济失调性呼吸间脑中脑被盖部中脑下部和桥脑上部脑桥下部延髓上部神经病学图 42 卜腰坠落试验4脑干反射可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动等脑干反射来判断是否存在脑干功能损害，其中反射性眼球运动包括头眼反射和眼前庭反射两种检查方法：睫脊反射(ciliospinal reflex)：给予颈部皮肤疼痛刺激
39、时可弓 I 起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。角膜反射(。orne。lr。flex)!角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的，当三叉神经第1 支(眼神经)或面神经损害时，均可出现角膜反射消失。如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在；一侧角膜反射消失见于同侧面神经病变(同侧脑桥)，双侧角膜反射消失见于一侧三叉神经受损或双侧面神经受损，提示中脑或脑桥受累，常有意识障碍。头眼反射(。 。uloee Ph“l。 。reflex)：又称玩偶眼试验(Dolls eye test)，轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中
40、线位。在婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制。该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束和眼球运动神经核，此反射在大脑半球弥漫性病变和间脑病变导致昏迷时出现并加强；脑干病变时此反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在。眼前庭反射(oeulovestibular，eflex)：或称冷热水试验，用注射器向一侧外耳道注入 lml 冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反应完全丧失。5呼吸形式昏迷患者呼吸形式
41、的变化，有助于判断病变部位和病情的严重程度。常见的呼吸模式有潮式呼吸、神经源性过度呼吸、长吸气呼吸、丛集式呼吸和共济失调性表 4-2不同呼吸模式的表现和定位 6脑膜刺激征包括颈强直、Kernig 征、Brudzinski 征等，见于脑膜炎、蛛网膜下腔丑血、脑炎及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。脑膜刺激征伴发热常提示中枢第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查，不伴发热合并短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。i i j 第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查神经系统感染，不伴发热合并短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。 ； 7意识障碍的其他体征 意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力
42、均发生了改变，尤其是昏迷者。由于患者的咳嗽、吞咽等各种反射减弱或消失，无自主蓐动，患者不能控制排便、排尿以及留置导尿等多种因素，患者除生命体征常有改变外，阿出现营养不良、肺部或泌尿系统感染、大小便失禁、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃痔和压疮等，久卧者还可发生关节僵硬和肢体挛缩畸形等。 i 兰、精神状态和高级皮质功能检查匡精神状态和高级皮质功能检查用于判断患者所患的是神经性疾病还是精神性疾病，明童_精神症状背后潜在的神经疾病基础，并协助确定是局灶性脑损害还是弥漫性脑损害。除 I箩发性精神疾病外，在神经疾病中，精神状态和高级皮质功能异常可由以下原因导致：卒陟或肿瘤引起的额、颞叶病变，颅内感染，代谢
43、性脑病，以阿尔茨海默病为代表的神经变群病等。检查患者的精神状态时要注意观察其外表行为、动作举止和谈吐思维等。高级皮 I 晖功能可分为认知功能和非认知功能两大部分，认知功能检查主要包括记忆力、计算力、静向力、失语、失用、失认、抽象思维和判断、视空间技能等方面；非认知功能检查包括队格改变、行为异常、精神症状(幻觉、错觉和妄想)和情绪改变等。本节主要介绍认知心管施。 E 记忆是获得、存储和再现以往经验的过程，一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆隆。 I 1瞬时记忆检查方法顺行性数字广度测验是用于检测注意力和瞬时记忆的有效手奠。检查者给出患者若干位的数字串，一般从 3 或 4 位数字开始给起，一秒钟给
44、出一个，融患者重复刚才的数串。然后逐渐增加给出数串的长度，直到患者不能完整重复为止。所酗的数串必须是随机、无规律可循的，比如不能使用电话号码。逆行性数字广度试验则是量熄者反向说出所给出的数串，这是一种更为复杂的测试，需要保存和处理数串的能力。一舅顺行陛数字广度试验的成绩优于逆行性数字广度试验，后者成绩不应低于前者的 2 个卜量 2短时记忆检查方法 先让患者记一些非常简单的事物，比如橙子、雨伞或汽车，奠更为复杂一些的短句比如“张三，复兴路 42 号，上海” ，其中各条目应属于不同的类翻，确认记住这些条目后再继续进行其他测试，约 5 分钟后再次询问患者对这些词条的回 lI乙情况。有严重记忆障碍的患
45、者不仅不能回忆起刚才的词条，可能连所问所指是什么都想黔起来。有些患者在提醒下可以想起来，或者在词表中可以找出。在提示或词汇表的帮助 F 回忆起来的患者提示能储留信息但有提取障碍；当提醒及词汇表都没有作用时，提示有努储障碍。早期痴呆的患者可能仅表现提取障碍。3长时记忆检查方法包括：在学校学习的基础知识，如国家首都、著名人物；当筘信息如在位主席、总理及相关公众人物；自己的相关信息，如家庭住址和电话号码等。! (二)计算力 9 计算力可通过让患者正向或反向数数、数硬币、找零钱来进行检查。一般常从最简单的计算开始，如 2+2=?；或者提出简单的数学计算题，如：芹菜 2 元 1 斤，10 元买几斤?检查
46、计算能力更常用的方法是从 100 中连续减 7(如果不能准确计算，则让患者从 100 连续减 3)。此时还需注意力和集中力的参与协助。(三)定向力神经病学置)和人物定向力(能否认出家属和主管医生等)。该检查需要患者在注意力集中的状捌下进行。 I(四)失语(aphasia) I临床检查包括六个方面：口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写能力，对其进j 行综合评价有助于失语的临床诊断。 1口语表达检查时注意患者谈话语量、语调和发音，说话是否费力，有无语法功能或语句结构错误，有无实质词或错语、找词困难、刻板语言，能否达义等。具体分如下!几种：(1)言语流畅性：有无言语流利程度的改变，可分为流利性言
47、语和非流利性言语。(2)语音障碍：有无在发音、发声器官无障碍的情况下言语含糊不清，是否影响音调和韵律。(3)找词困难：有无言语中不能自由想起恰当的词汇，或找词的时间延长。(4)错语、新语、无意义杂乱语及刻板言语：有无表达中使用：语音或语义错误的词；无意义的新创造出的词；意义完全不明了的成串的音或单词；同样的、无意义的词、词组或句子的刻板持续重复。(5)语法障碍：有无难以组成正确句型的状态：失语法症：常表现为表达的句子中缺乏语法功能词，典型表现为电报式语言；语法错乱：表现为助词错用或词语位置顺序不合乎语法规则。2听理解指患者可听到声音，但对语义的理解不能或不完全。具体检查方法：要求患者执行简单的
48、口头指令(如：“张嘴” 、 “睁眼” 、 “闭眼”等)和含语法的复合句(如：“用左手摸鼻子” 、 “用右手摸左耳朵”等)。3复述要求患者重复检查者所用的词汇或短语等内容，包括常用词(如铅笔、苹果、大衣)、不常用词、抽象词、短语、短句和长复合句等。注意能否一字不错或不漏地准确复述，有无复述困难、错语复述、原词句缩短或延长或完全不能复述等。4命名让患者说出检查者所指的常用物品如手电、杯子、牙刷、钢笔或身体部分的名称，不能说出时可描述物品的用途等。5阅读通过让患者朗读书报的文字和执行写在纸上的指令等，判定患者对文字的朗读和理解能力。6书写要求患者书写姓名、地址、系列数字和简要叙事以及听写或抄写等判定
49、其书写能力。 (五)失用(apraxia)失用症通常很少被患者自己察觉，也常被医生忽视。检查时可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力等。注意观察患者穿衣、洗脸、梳头和用销等动作是否有序和协调，能否完成目的性简单的动作如伸舌、闭眼、举手、书写和系纽扣等。可先让患者做简单的动作(如刷牙、拨电话号码、握笔写字等)，再做复杂动作(女穿衣、划火柴和点香烟等)。(六)失认(agnosia)失认是指感觉通路正常而患者不能经由某种感觉辨别熟识的物体，此种障碍并非由亍感觉、言语、智能和意识障碍引起，主要包括视觉失认、听觉失认、触觉失认。体象失以也为失认的一种，系自身认识缺陷，多不作为常规体检。1视觉失认给患者看一些常用物
