1、Comment A1: 申请单位为作业所在车间Comment A2: 成达加车间加年月日 -加作业证编号Comment A3: 根据动火及别填写Comment A4: 根据具体作业内容进行辨识存在的危害Comment A5: 根据实际情况进行确认，不涉及画斜线Comment A6: 根据现场情况进行填写，不涉及画斜线动火安全作业证 申请用火车间 催化车间 申请人 车间主任/安全员 作业证编号 CDCH20170725-01动火作业级别 特殊/ 一级/ 二级 动火地点 催化剂罐卸剂线顶弯头处动火方式 如电焊、气割、电钻等 作业单位负责人 施工单位负责人 动火时间 自 2017 年 7 月 25
2、日 8 时 30 分始 至 2017 年 7 月 25 日 16 时 30 分止 动火人 张某 特种作业工种 123456789 特种作业证件号 /动火人 李某 特种作业工种 1246789 特种作业证件号 /动火人 特种作业工种 特种作业证件号 /动火分析时间 2017 年 7 月 25 日 8 时 10 分 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称 催化剂罐卸剂线弯头处 / /分析数据 可燃气体： 0.02 / /分析人 张三 / /涉及的其它特殊作业 如登高、临时用电、受限空间 安全教育人 车间安全员 危害辨识（物体打击、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、
3、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、 其它伤害 ）根据作业内容从这些方面进行辨识序号 安全措施 选项 确认 人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1 ）块或断开管线（ / ）。 3动火点 10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。车间技术员 4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 5 动火点周围易燃物已清除。 车间安全
4、员 6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 7 距动火点 30m内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。 值班长 8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 9 高处作业已采取防火花飞溅措施。 10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m。 11 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（2 ）台，铁锹（ / ）把，石棉布（ 2）块，其他个体防护设施。 施工负责人 12 其它安全措施： 编制人： 施工负责人 监护人：王五 工种：岗位 生产单位负责人 车间主任 相关单位工种：岗位Comment
5、 A7: 不涉及画斜线Comment A8: 班长验票时间为审批完，动火作业前监护人：赵四申请用火单位意见：同意动火 相关单位意见：同意动火 签字：车间主任 2017 年 7 月 25 日 8 时20 分 签字： 2017 年 7 月 25 日 8 时 22 分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见：同意动火 签字： 2017 年 7 月 25 日 8 时 23 分安全管理部门意见：同意动火 签字： 2017 年 7 月 25 日 8 时 25 分审批意见 同意动火 签字： 生产副总/生产总经理 2017 年 7 月 25 日 8 时 27 分动火前，岗位当班班长验票 ：可以动火签字： 值班长王三 2017 年 7 月 25 日 8 时 28 分签字： 完工验收 完工时间： 2017 年 7 月 25 日 16 时 30 分作业所在单位：催化车间签字：王五 施工单位： 建设安装公司
