1、养老服务需求评估表申请人姓名：评估表编号：评估类别：1. 首次评估 2. 复检评估 3. 持续评估 评估次数： 第 次上次评估日期： 年月日本次评估日期： 年月日评估员姓名：服务申请表资料一、个人资料姓名 身份证号码性别 社 保 卡 号文盲 小学 初中民族 文化程度高中 大专 本科及以上出生年月 曾从事职业籍贯 婚 姻 状 况 未婚 已婚 丧偶 离婚户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室住宅电话邮编移动电话代理人姓名 与 申 请 人 关 系代理人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室住宅电话邮编移动电话二
2、、目前生活状况经济状况 退休金 子女补贴 亲友资助 其它补贴居住状况 与 子 女 或 亲 戚 朋 友 同 住 与配偶同住 独居 入住养老机构住房性质 产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：是 否 如是，谁帮助照料：子女 配偶 亲友 其他： 就医方式 家庭病房 社区医院外出就诊 习惯就诊的医院： 目 录页评估表参数项目一、生活自理能力 (主要参数) 1二、认知能力 (主要参数) 3三、情绪行为 (主要参数) 4四、视觉能力 (主要参数) 5五、社会生活环境 (背景参数) 6六、重大疾病 (背景参数) 7评估报告一、评估总分计算 8二、评估员总结1. 生活
3、自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病9三、养老服务建议 11四、现有服务情况(持续评估时填写) 12五、确认评估报告 13评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分(1)进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。 需要协助，如切碎、搅拌食物等。完全需要帮助。正常 中度依赖重度依赖0 分 3 分 5 分 (2)个人卫生修饰、洗澡等。独立完成。能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需要帮助。正常 轻度
4、依赖 中度依赖重度依赖0 分 1 分 3 分 7 分 (3)穿衣穿上衣、穿下衣等。独立完成。 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。正常 中度依赖重度依赖0 分 3 分 5 分 (4)如厕及排泄如厕、小便、大便等。不需协助。偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。完全失禁，完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0 分 1 分 5 分 10 分评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等。独立完成。借助较小的外力或辅助装置能完
5、成站立、转移、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动完全需要帮助。正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0 分 1 分 5 分 10 分判断评分参考值： 参数项目一 评估结论：0 - 3 分4 - 9 分生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖1. 评分总和2. 判断等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 10 - 18 分19 分或以上生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖3. 结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级评估事项 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 判断评分(1)近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清
6、晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0 分 2 分 5 分 10 分(2)程序记忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。正确完成。 在提示下能正确完成。经提示也不能正确完成。正常 中度缺失重度缺失0 分 5 分 10 分(3)定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。定向力正常。 在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。正常 中度缺失重度缺失0 分 5 分 10 分(4)判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理
7、等作出判断。能正确作出判断。 在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。判断错误。 正常 中度缺失重度缺失0 分 5 分 10 分判断评分参考值： 参数项目二 评估结论：1. 评分总和2. 判断等级 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 - 4 分5 - 14 分15 - 29 分30 分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失 3. 结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级评估事项正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分(1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。情绪稳定。情绪欠稳定，但尚能被人理解； 无诱因，情绪
8、变化较大。喜怒无常或毫无反应。正常 轻度异常 中度异常重度异常0 分 2 分 6 分 10 分 (2)行为动作行为表现有否异常。行为正常。偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。正常 轻度异常 中度异常重度异常0 分 2 分 6 分 10 分 (3)沟通能力在交流中能否互相理解。理解准确，表达清晰。 需提示才能听懂、简单表达。交流困难，不能表达和理解。正常 中度异常重度异常0 分 1 分 2 分 判断评分参考值： 参数项目三 评估结论：1. 评分总和2. 判断等级 正常 轻度异常 中度异
9、常 重度异常 0 - 1 分2 - 5 分6 - 14 分15 分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪行为重度异常3. 结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级评估事项正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分(1)视力有否视力障碍，能否安全照顾自己。在正常环境下能安全照顾自己。 低视力（矫正后） ，生活需要照顾。由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己。正常 中度障碍重度障碍0 分 5 分 10 分判断评分参考值： 参数项目四 评估结论：1. 评分总和2. 判断等级 正常 - 中度障碍 重度障碍 0 分5 分10 分视觉能力正常视
10、觉能力中度障碍视觉能力重度障碍3. 结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境（背景参数） (1)居 住 情 况居住、生活情况。 1.1 与子女或亲戚朋友同住。 1.2 与配偶同住。 1.3 独自居住。 1.4 入住养老机构。(2)家 庭 支 持家庭、社会网络支持情况。 2.1 亲属提供足够的生活支持（物质和感情） 。 2.2 亲属提供些许生活支持。 2.3 亲属只提供感情上的支持。 2.4 很少看望，没有物质和感情支持。(3)社 区 生 活参与社区活动情况。 3.1 经常参加社区活动。 3.2 较少到社区走动或参加活动。 3.3 偶尔到社区走动或参加活动。 3.4 从不参加社区活动。(4
11、)居 住 条 件住房设施条件。 4.1 出入无障碍设施有无4.2 室内无障碍设施有无4.3 厕所独用合用无4.4 洗浴设备 独用合用无(5)安 全 卫 生居住环境的卫生与安全。 5.1 环境条件符合老人生活卫生与安全。 5.2 卫生条件陈旧，安全仍能保障。 5.3 卫生条件较差，生活较不方便，安全缺乏保障。 5.4 居住条件很差，有明显居住安全风险。评估表参数项目参数项目六：重大疾病（背景参数） 重大疾 病1.医生诊断的疾病2.在接受治疗3.结束治疗疾病名称1. 高血压2. 老年心力衰竭3. 冠心病4. 心律失常5. 慢性支气管炎6. 肺气肿7. 肺心病8. 肺炎9. 脑血管意外10. 帕金森
12、氏症11. 老年痴呆症12. 忧郁症13. 糖尿病14. 痛风15. 骨质疏松16. 肢体骨折17. 肩周炎18. 颈椎病19. 类风湿性关节炎20. 肝胆疾病21. 白内障22. 青光眼23视网膜血管性疾病24. 糖尿病视网膜病变25. 失聪26. 肾脏疾病27. 肿瘤医生诊断1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 在接受治疗1.2 2.2 3.2 4.2 5.2 6.2 7.2 8
13、.2 9.2 10.2 11.2 12.2 13.2 14.2 15.2 16.2 17.2 18.2 19.2 20.2 21.2 22.2 23.2 24.2 25.2 26.2 27.2 结束治疗1.3 2.3 3.3 4.3 5.3 6.3 7.3 8.3 9.3 10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 19.3 20.3 21.3 22.3 23.3 24.3 25.3 26.3 27.3 疾病数量评估报告评估报告一：参数项目总分计算参数项目 生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力评估分值正常 0 分轻度依赖 6 分中度依赖 8
14、分重度依赖 30 分正常 0分轻度缺失 3分中度缺失 9分重度缺失 15分正常 0分轻度异常 1分中度异常 3分重度异常 5分正常 0 分- 0 分中度障碍 6 分重度障碍 50 分照料等级评分参考值 评估分数总结0 - 5 分 正常 1. 评估总分6 - 17 分 轻度日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。18 - 30 分 中度日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。31 分或以上 重度日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。2. 照料等级正常 轻度 中度 重度 结论备注评估报告评估报告二：评估员总结（参数项目描述）程度等级 正常 轻度 中度 重度(1) 生活自理能力评 语程度等级 正常
15、 轻度 中度 重度(2) 认知能力评 语程度等级 正常 轻度 中度 重度(3) 情绪行为评 语评估报告评估报告二：评估员总结（续）程度等级 正常 中度 重度(4) 视觉能力评 语居住情况家庭支持社区生活居住条件(5) 社会生活与环境安全卫生重大疾病其它疾病(6) 重大疾病影响自理能力的情况评估报告评估报告三：养老服务建议服务内容 需要 频次 备注送餐 是 否 每日 次 必要时上门做餐 是 否 每日 次 必要时洗漱 是 否 每日 次 必要时个人清洁卫生 是 否 每日 次 必要时洗澡 是 否 每月 次 必要时理发 是 否 每月 次 必要时陪诊 是 否 每月 次 必要时购物 是 否 每月 次 必要时
16、康复指导 是 否 每月 次 必要时康复训练 是 否 每月 次 必要时洗衣 是 否 每月 次 必要时打扫房间 是 否 每月 次 必要时喂食 是 否 每日 次 必要时晨间护理 是 否 每日 次 必要时晚间护理 是 否 每日 次 必要时翻身 是 否 每日 次 必要时排泄监护 是 否 每日 次 必要时帮助服药 是 否 每日 次 必要时褥疮护理 是 否 每日 次 必要时卧床老人生活基础护理擦浴 是 否 每月 次 必要时是 否 每月 次 必要时是 否 每月 次 必要时是 否 每月 次 必要时服务建议（急需服务请用“”表示）其它服务是 否 每月 次 必要时建议服务形式 居家养老 机构养老原因：评估报告评估报
17、告四：现有服务情况（持续评估时填写）照料等级 正常 轻度 中度 重度服务内容 原有服务 频次 开始时间 是否还需服务送餐 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否上门做餐 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否洗漱 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否个人清洁卫生 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否洗澡 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否理发 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否陪诊 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否购物 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否康复指导 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否康复训练 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否洗衣
18、 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否打扫房间 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否喂食 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否晨间护理 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否晚间护理 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否翻身 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否排泄监护 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否帮助服药 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否褥疮护理 有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否卧床老人生活基础护理擦浴 有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否有 无 每月 次 必要时 年 月 是 否其它服务有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否有 无 每日 次 必要时 年 月 是 否建议更改服务形式为 居家养老 机构养老原因：
