公 路 工 程 模 板 安 装 检 查 表桥 涵 表 2(402-1)_ _公 路 第 _ _合 同 段 编 号 ：里程桩号 工程名称 监理单位 检查日期 年 月 日项次 检 查 项 目 规定值或允许偏差 检查方法和频率 检 查 结 果 权值 合格 率 实得分基 础 15柱、 墙 8梁 101轴线偏位(mm)墩 台 10用经纬仪检查，梁纵向检查 2 点，其他纵、横各检查 2 点2基 础 15柱、墙、梁 10墩 台 102模板标高(mm)装配式构件支承面 +2，-5用水准仪检查 1上部结构 +5，-0基 础 303 内部尺寸 (mm)墩 台 20用尺量长、宽、高各 2点 2表面平整 5 用 2m 直尺检查 2 点4 平整度(mm) 相邻板表面高差 2 用尺量，每接缝检查 2点2预埋件中心线位置 3预留孔中心线位置 105预埋件预留孔(mm) 预留孔截面内部尺 +10，-0用尺量，每孔抽查 30% 1外观鉴定：模内干净、无杂物，拼缝严密，无漏浆缝隙。支撑稳定，木楔牢固。外观实际：现场监理工程师： 专 业 监 理 工 程 师 ： 高级驻地监理工程师：
