1、- 1 -假期留校申请及安全承诺书申请人 学院 学号现住宿舍 片区 幢 号 集中住宿宿舍 由学院填写 片区 幢 号联系方式留校理由有无欠费记录研究生导师意见导师同意留校需承担以下责任：1、负责该生假期留校安全教育，对该生假期留校期间的安全负责；2、督促该生遵守相关法律规章制度；2、适时掌握该生情况。同意留校（ ） 不同意留校（ ） 签字： 年 月 日家长意见（由辅导员联系、填写）已于 年 月 日与该生家长(_)电话(_)联系确认，家长同意（ ） 不同意（ ）该生假期在校住宿。联系人：班主任/辅导员意见 签字： 年 月 日学院对该同学申请假期留校的审核意见签字（公章）： 年 月 日为了维护自身安
2、全和学校的管理秩序，配合学校做好假期学生安全管理工作，现作如下承诺：一、严格遵守学校假期集中住宿安排和管理听从学院安排及时入住指定房间，自觉服从和协助宿管老师搞好工作。团结互助，不与同学发生纠纷和矛盾，中途离校或短期外出及时向学院和宿舍管理值班室请假登记，说明去向、往返时间和联系方式，返回时及时报到、销假。二、严格遵守作息时间和假期宿舍管理规定不晚归、不在外住宿、不留宿外来人员。熄灯关门后，不擅自外出。在宿舍内不高声喧哗、吵闹或播放音乐等而影响他人休息。三、爱护公共设施和宿舍配置物件不拖欠住宿费、水电费，不人为损坏楼幢和宿舍内所有配置的公有设施（如消防设施、水电管线、电话、门窗玻璃、锁具、桌、
3、椅、床、柜等） ，对自然损坏的物件及时报告值班室，以便维护人员及时维护或更换，避免造成更大破损，给学习、生活带来不便。四、严格遵守校纪校规和国家法律法规不聚众赌博、酗酒或参与酗酒、不寻衅滋事、打架斗殴。宿舍内不使用违禁电器，不使用或存放管制刀具、有毒有害和易燃易爆物品，不使用蜡烛、不私拉乱拉电线或网线。增加法制观念，提高政治思想素质，做遵章守纪模范。五、牢记树立安全观念，提高自我防范和保护意识进出宿舍随手关门，贵重物品和现金妥善收藏保管，外出时注意关闭水电开关、拔掉电源插头，锁好门窗。外出游玩须结伴而行，不参与任何无安全保障的活动（如野外游泳、登山、探险等） ，注意提高辨别是非和识别骗局的能力，避免遭受无谓伤害。以上承诺，本人将自觉遵守并严格履行，若因违反而导致意外伤害事故，一切责任由自己承担。承诺人： 年 月 日
