1、2013 年一级医院感染管理考核标准医院名称： 检查内容 得分 检查方式 得分方法 扣分及原因一、 全院感染管理要求1、有医院感染管理专（兼）职人员，有上岗证。2、制定医院感染管理制度，有医院感染管理年度计划与总结，有问题分析、改进措施，能体现持续质量改进。3、制定和开展医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训（至少每季一次）4、对医院消毒灭菌、感染病例、环境微生物进行定期监测，掌握感染病例的发生，杜绝感染事件的暴发。15 查看资料1、无专（兼）职人员、无上岗证扣 2 分2、无制度扣 3 分，不全或有错扣 1 分，未体现持续质量改正扣 2 分。3、无培训计划扣 2 分，无记
2、录扣 2 分。二、消毒、灭菌质量监测1、 消字消毒液必须有有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件的使用说明进行使用。消毒剂开启后有效使用时间在 7 天/30 天。2、 使用部门应掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等。3、 含氯消毒剂有每日更换记录，戊二醛同时有浓度指示卡监测记录。紫外线消毒记录齐全，有每周清洁记录，每半年进行强度监测一次。空气消毒机有使用登记和每季度清洁记录。4、 抹布一桌一布、地拖一室一拖，采取湿式清扫，止血带一人一个。5、 湿化瓶、雾化管等用后用含氯消毒剂浸泡，冲净晾干备用。15 现场查看与资料相结合
3、1、不符合标准扣 2 分。2、抽查掌握方法，提问护士一名，不清扣 2 分，不全扣 1 分。三、一次性使用无菌医疗用品管理1、 一次性使用无菌医疗用品必须证件齐全。2、 无菌物品存放符合要求（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的储物架上。 （2）储物架应离地面20cm，离墙壁10cm，离顶50cm。3、 无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，在有效期内使用。10 现场查看与资料相结合1、抽检 2 个产品，每个 2分。2、存放条件不符合要求扣1 分。3、一次性医疗用品复用扣5 分。四、手卫生管理1、有完整的手卫生管理制度。2、有完善的手卫生设施与用品，尤其是重点科室必须配备非手触式水龙头
4、、洗手液、干手纸。15 现场查看与资料相结合1、管理制度没有扣 5 分，不完善扣 1 分。2、设施与用品不到位扣 5分。检查内容 得分 检查方式 得分方法 扣分及原因3、有洗手图，干手方法正确，观察 3 名医务人员手卫生依从性，抽查 1 名医务人员洗手方法的正确性。3、洗手方法不正确扣 5 分，依从性每位扣 2 分。五、医疗废物处置1、使用专用医疗废物包装袋和垃圾桶，生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器放入利器盒。2、垃圾院内密封运送，人员、线路、设施符合要求，人员了解防护要求。3、医疗废物暂存处明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，有清洁和消毒、防护设施，有条件应该配
5、备冰箱。4、 医疗废物实行统一回收处理，出入科室或医疗废物暂存处数量或重量记录必须相符。15 现场查看，1、分类不清扣 1 分，混放扣 2 分。2、院内未密封运送扣 1 分。3、垃圾房设施不到位扣 2分。4、无统一回收处理或非定点单位扣 1 分六、无菌技术、职业防护1.无菌技术操作用物准备、流程、操作规范。2.传染病人、特殊耐药菌感染病人采取隔离措施。3.发生职业暴露后按职业暴露处理原则进行处理并登记、上报。10 现场查看与资料相结合1、现场观察无菌技术操作是否符合消毒隔离、手卫生、职业暴露防护要求一项不达标扣 2 分。2、发生暴露无登记扣 1 分。七、抗生素应用手术患者抗菌素使用符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。 10 查看资料抗菌素使用情况，每递增10扣 2 分。八、输液室1、抽出的药液、开启的静脉输液用的无菌液体须注明时间，超出 2 小时后不得使用，启封的抽吸的溶媒超出 24 小时不得使用。2、碘酒、酒精等无菌容器每周灭菌更换 2 次，干鑵每 4 小时更换 1 次。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过 24 小时。3、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。4、有紫外线消毒的日常监测登记。10 现场查看 未做到每项扣 2 分。2013 年 7 月
