1、丁元庆对水肿治则治法的认识编辑推荐语中医内科学教材将发汗、利尿、泻下列为治疗水肿的三条基本原则，但这只适用于表证、实证、热证，不能推广应用于阴水的证治。丁元庆教授认为，祛邪补虚、宣通阳气、恢复脏腑气化，通利水道，才是广泛适用于阳水、阴水的证治原则，作为水肿治则才较为全面。 摘要 针对中医内科学教材中水肿的治疗原则，丁元庆教授提出不同认识。通过对治则、治法基本概念的深刻理解，认为发汗、利尿、泻下逐水属于治法的范畴，不适合作为水肿病的治则。结合黄帝内经对水肿的认识，丁元庆教授认为，水肿的病机有邪阻致肿与正虚致肿两端，故治应分虚实，在此基础上提出水肿治则可概括为祛邪补虚，宣通阳气，恢复脏腑气化，通利
2、水道，其中尤应重视宣发通畅阳气，以升发、鼓舞津液，使水肿尽消。 中医内科学新世纪教材（第 2 版）在水肿的证治内容中，主张发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿的三条基本原则。针对此论，山东中医药大学丁元庆教授认为，汗、下、逐水皆属八法范畴，且发汗、利尿、泻下逐水并不能准确地对应水肿病机，作为水肿治则值得商榷。根据丁元庆教授的认识在此作以下探索，不妥之处欢迎批评指正。1.治则治法的层次不同治疗原则（治则）是治疗具体疾病时立法处方的根本法则，具有原则性和普遍性意义。治则包括三个层次，治疗疾病的总则为扶正祛邪，调整阴阳；而针对病系不同，制定的治则更为具体，如脾胃病宜升清降浊，斡旋中焦气机；对于某一具体疾病
3、如感冒、腹痛、水肿的具体治则为第三个层次。治法是在一定治则指导下制定的针对于疾病证候的具体治疗方法。一般而言，治疗大法是从属于治则的具体治疗方法，如汗、吐、下、和、温、清、消、补八法等。细研之，治法又分两个层次，对具体病症证型如风热感冒的治法为辛凉解表，此外还包括因症状不同而加减用药的方法。显然，发汗、利尿、攻逐水饮是具体治疗方法的内容，实则应归属于治法的范畴，它们都属于作为祛邪的方式，是祛邪治则的具体体现，显然并不适合也不能视之为水肿病的治则。2.发汗、利尿、泻下逐水作为水肿治则的源流考证自王冰将素问汤液醪醴论中“ 开鬼 门 ，洁净府 ”解释为“启玄府、泻膀胱”，后世诸多医家便将发汗、利尿作
4、为治水的两大原则，而忽视了后文提到的“五阳已布” 的转归。 这种认识，归因于其未 窥黄帝内经全貌。原文中“开鬼门 ，洁净府” 是阳气通达之征象，而被 误解为发汗、利小便之治法。 灵枢五癃津液别曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气”。这是 对人体津液在不同状态下排泄途径与调节方式的描述，其根本在五脏阳气的蒸化与协调。更因张仲景在金匮要略水气病脉证治中曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。发汗、利尿作为水肿的治则似乎得到了进一步佐证。然而分析此条文，腰以上肿，多为外邪袭肺，肺失通调，水溢肌肤所致，治应发汗散邪，恢复肺脏宣肃之功，以使水
5、精四布。腰以下肿，或为水湿内侵，脾气受困，发为阳水；或病久脾肾阳虚，甚至毒瘀内生，瘀水互结，发为阴水。水肿病因多样，病机复杂，故治疗上应注重调理脏腑功能，温阳、理气、滋阴、行血，恢复气化，以利小便。显然本条所讲“发汗、利小便 ”实为治疗 水肿的具体方法，适合阳水证治，却不能用于指导阴水的治疗。 确立水肿治则，首先需要充分理解素问汤液醪醴论关于水肿的病机、治则和方法。根据水肿病机责在邪气阻滞，阳气郁遏，气化失司，水道不通，水液运化失常。导师丁元庆教授提出水肿治则可概括为祛邪补虚，宣通阳气，通利水道。3.立足黄帝内经认识水肿病机与治则 3.1 水肿病机有邪阻、正虚之异3.1.1 邪阻致肿 阳气郁遏
6、，气化失常，津液内停为水肿病机之本。体内津液代谢与五脏气化功能密切相关，依赖阳气蒸化、鼓舞布达于周身。 素问汤液醪醴论曰：“其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也”。竭，通“ 遏”。 说文辵部说：“遏，微止也”，乃 “阻止闭塞 ”之义。临床常见风邪夹寒夹热，侵袭肺卫，肺气闭塞，失于通调；或疮毒内犯，湿热中阻，困遏脾阳；或痰浊、血瘀阻于水道，阻滞气机，均可致津液气化失常，失于敷布，发为水肿。总属邪实阻滞，困遏阳气，脏腑气化不利，津液内停，聚而为肿。3.1.2 阳虚致肿 阳主化水利水，五脏阳气亏虚，水失温煦、推动，滞而为湿，湿盛为肿，故五脏皆可病水肿，以肾为本。概因肾者为水脏，主津液。肾中精气蒸腾，助脏腑
7、气化之功，且肾为胃关，开窍于二阴，司开阖，与水肿形成关系最为密切。肺为水之上源，主一身之气，通调水道，布津于周身。 素问水热穴论曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。脾胃化水谷，滋元气，助气化，布散水精，斡旋中焦气机，使诸邪散化。此外，心为阳中之太阳，心阳鼓舞血脉，推动津血运行。肝主疏泄，畅利一身气机，亦能行津。因此，五脏阳气不足，气化失常，皆可致肿，尤以肺脾肾为最。3.1.3 阴虚水泛 阴虚水泛为肿。阴精能化气。肾主水，受五脏六腑之精而藏之，精盛则气旺，肾中阴精可通过化生阳气，影响其气化鼓舞；且阴液主濡润，使水道通畅，滋养五脏，亦助其气化之功，共同调节水液代谢与输布。阴虚则阳无以生，水道失润
8、，脏腑失荣，气化失司，水泛肌肤，发为水肿。所以阴虚亦可发生水肿。3.2 水肿证治分虚实 水肿的治疗重在分清邪正虚实。分清邪正虚实，邪实应祛邪，正虚须扶正，兼以通利水道。 景岳全书论及水肿时言：“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气”。因此，祛除邪气，恢复五脏气化功能，俾“五阳已布 ”，水道通利，水肿乃除。 3.2.1 治阳水重在祛邪 阳水属表证、实证、热证，责在邪实阻滞，故治当祛邪。尤在泾所谓“欲引其气，必蠲其 饮”，强调了若使气机畅达，必先清除水饮。 “开鬼 门，洁净府，去菀陈莝” 意即在此，因此发汗、利小便、活血化瘀、利湿解毒，可广泛用于阳水可攻逐者。 景岳全书中论述了治疗用药所针对的水肿病
9、机：“茯苓、泽泻、车前子，以利阴中之滞也。 ”疏凿饮子为分利湿热、攻逐水饮之方，以羌活、秦艽之辛散发汗祛湿，用商陆、槟榔泻下逐水，木通、赤小豆、椒目、泽泻等渗利之品通二便，使水从下走。通过发汗、利尿使邪实渐去，水道通畅，水肿可消。此外，痰浊、瘀毒内阻者，尚需祛痰化浊、利湿解毒，以畅通水道，恢复气化之机。 “血不利则为水” ，病久不愈者，多有瘀血内阻，可佐少量活血化瘀药物。此皆为祛邪治标之法，水湿去则水道通利，郁遏之阳气得以布散，则能复其生化之机。3.2.2 通阳化气是水肿治疗之要旨 丁元庆教授指出，历代医家均将扶阳气、存津液作为伤寒论的基本学术思想。六经病变在于阳气不达，津液不布， 伤寒论中诸
10、多方剂意在宣通阳气，恢复其升发、鼓舞津液之功。 凡水肿皆由气化失司，水道失于通调。治应通阳化气，以复脏腑气化之功。 “所谓气化者，肾中之气也。 ”故治阴水，应鼓舞肾中元气，常用干姜、附子温补肾阳，使少火生气，方如真武汤、实脾饮等。脾虚湿盛者，宜苓桂术甘汤温脾补肾，振奋困遏之阳气，开发腠理，通调水道，温化水邪。肺气虚者，予甘草干姜汤补中益气，温复肺气之阳，温中焦阳气以养肺，培土生金。肺气闭塞，膀胱气化不利者，可少加麻黄、苦杏仁、桔梗、紫苏叶宣畅肺气，桂枝善通阳气，解表邪，复膀胱气化，方如五苓散。心阳亏虚者，可用桂枝辛温通阳，配伍甘草，辛甘相合，使阳气渐生，心阳得复，津液自行。肝气郁滞者，可予沉香
11、、香附、川贝母疏肝气，解郁结，使津液周行全身。如张景岳所言“以化阴中之阳也”，重点在鼓舞宣通阳气，恢复肺脾肾三脏的气化功能。3.2.3 滋肾阴，养阴化气可助行水 精能化气，阴精可助阳化气，补肾气者须以大剂滋阴药壮水以为化气之基，方如肾气丸。且水乃精血所化，水肿日久，精血必亏，张景岳多用养阴之药，常以六味地黄汤加牛膝、麦冬，或加减一阴煎配伍养阴生津之品，以滋气化之源。而张锡纯在医学衷中参西录中更立阴虚水肿案，以大队滋真阴之品山药、生地黄、玄参、枸杞子等清虚热，濡肝木，助其疏泄气机。4.治验举隅杨某，女，46 岁，2012 年 7 月 3 日首诊。主诉：头面部、四肢水肿十余年，加重 6 个月。十年
12、前因生气致头面部、四肢水肿，查肾功能及心功能未见异常。平素若饮食不节则二便不畅、水肿加重，近 6 个月症状加重，现四肢及头面部水肿，呈凹陷性，乏力，双眼睑沉重，不欲睁眼，双目干涩。四肢沉重、微冷，眠浅易醒多梦，食多则胃脘胀，大便质稀不成形，两日一行。月经规律，体重稳定，口中发咸。既往体健。舌质暗淡，边齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑。诊断：水肿，辨证属气血亏虚，水气内停。治则：祛邪补虚，助脏腑气化，通畅水道。治法：益气养血，利水消肿。处方：生黄芪 30 g，当归 15 g，龙眼肉 15 g，茯苓30 g，炒白术 15 g，桂枝 9 g，酸枣仁 30 g，炙甘草 12 g，王不留行 15 g，熟地黄 20
13、 g，淮山药 12 g，枸杞子 15 g。14 剂，水煎服，日 1 剂。二诊：服药尽剂，头面部、四肢水肿明显减轻，胃脘胀基本缓解，睡眠改善，惟夜间尿频，约三五次，影响睡眠。白天精力差，情绪可，记忆力可，活动一般。纳可，大便较前成形，质黏腻，气秽，小便调。舌质暗淡，边齿痕，苔微黄腻，脉沉弦细涩。上方去桂枝、炒白术，改黄芪为 15 g，加瓜蒌 12 g、薤白 12 g、陈皮 15 g、冬瓜皮 24 g。再服 14 剂，以资巩固。 按：患者头面部、四肢水肿，病属水肿无疑。中年女性，阴气自半，肝肾渐亏，且脾胃运化失常，致津液代谢障碍，引起水肿，胃胀、便稀、乏力等均为脾失健运所致。水肿日久，邪气久羁不去
14、，更伤阴液精血，故见双目干涩，四肢微冷为阳气不振，此乃虚实夹杂之证，以正虚为主。故治疗原则应为祛邪补虚，以助脏腑气化，通畅水道，重在补虚。患者辨证属气血亏虚，水气内停，治法应为补气养血，利水消肿。方中重用生黄芪、当归、龙眼肉补气养血以扶正；茯苓、白术健脾利水，使脾旺则湿无以生；王不留行利尿消肿，尚能活血通经，血利则水行；桂枝温通，合炙甘草助阳化气以利水；患者病久，更加熟地黄、山药、枸杞子养血滋阴，以助气化之源；酸枣仁敛阴安神。二诊水肿明显减轻，胃胀、睡眠均改善，去桂枝、白术，黄芪减量，痰水同源，加瓜蒌化痰利水；薤白辛温通阳，鼓舞阳气以助气化；陈皮理气，气行则津布；冬瓜皮功专利水化湿以助消肿。围绕患者气血亏虚、水气内停这一病机，治疗当扶正以祛邪，助脏腑气化，而非单纯的发汗、利尿、攻逐水饮。综上，发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿常用治法，但是只适用于表证、实证、热证之阳水，却不能推广应用于阴水证治，显然不适合作为水肿治则。祛邪补虚，宣通阳气，恢复脏腑气化，通利水道可以广泛适用于阳水、阴水的证治，故作为水肿治则，似乎更为妥当。编者按：该文刊载于山东中医药大学学报2017 年第 11 期，完整原文见链接。责任编辑：丁兆平
