1、- 130 -经验体会 Jingyantihui中国医学创新第 10 卷 第 33 期（总第 279 期）2013 年 11 月Medical Innovation of China Vol.10, No.33 Nov,2013辽宁省大连市中心医院 辽宁 大连 116033中国医科大学附属本溪中心医院通信作者：张月秋前哨淋巴结阴性患者补充低位腋淋巴结清扫的临床研究张月秋李勇孙宝臣张海青杨晓洲【摘要】 目的： 研究前哨淋巴结假阴性患者腋窝阳性淋巴结的分布情况，在腋淋巴结清扫和替代腋淋巴结清扫术以外，探寻一种既可保留腋窝功能，又可不遗漏腋窝阳性淋巴结的新术式的可能性。 方法： 选取 80 例前哨淋
2、巴结阴性患者同时行腋淋巴结清扫，将腋窝标本以肋间臂神经最上支为标志分成腋上下两区，并分别病检。 结果： 术后病理证实前哨淋巴结假阴性 5 例，腋窝阳性淋巴结 9 枚，均位于腋下区。 结论： 本研究显示前哨淋巴结假阴性遗漏的腋窝阳性淋巴结均位于腋下区，对前哨淋巴结阴性患者补充施行低位腋淋巴结清扫，既可保留肋间臂神经在内的腋窝功能，又可全部清除前哨淋巴结假阴性遗漏的腋窝阳性淋巴结。【关键词】 前哨淋巴结； 乳腺癌； 肋间臂神经Clinical Research of Complementary Low Level Axillary Lymph Node Dissection for Patient
3、s with Negative Sentinel Lymph Node/ZHANG Yue-qiu，LI Yong，SUN Bao-chen， et al./Medical Innovation of China，2013，10（33）：130-132【Abstract】 Objective： To study the distribution of positive axillary lymph node（LN） of the breast cancer patients with false negative （FN） sentinel lymph node（SLN） and seek t
4、he possibility of a new operating type which could reserve the axillary functions but could not omit positive LN beyond the axillary lymph node dissection（ALND）and SLN. Method： A total of 80 breast cancer patients with negative SLN were performed ALND simultaneously. Axillary specimens were divided
5、into two sections of the upper and the lower according to the highest branch of nervi intercostobrachiales， and were taken for pathological examination respectively. Result： Five cases were proved to be FN SLN by pathology after operation. The total of 9 positive LN were located in the lower section
6、 of axilla. Conclusion： This study demonstrated that the positive LN omittance in patients with FN SLN are all located in lower section of axilla， and can be completely remove by complementary low level ALND which can preserve the axillary functions including nervi intercostobrachiales.【Key words】 S
7、entinel lymph node； Breast cancer； Nervi intercostobrachialesFirst-author nulls address： Dalian Central Hospital，Dalian 116033，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.33.062随着乳腺癌前哨淋巴结活检技术的广泛开展，对前哨淋巴结阴性患者可免行腋淋巴结的清扫，即替代腋淋巴结清扫术已为广大医生所认同，并被列入最新版中国抗癌协会乳腺癌临床诊疗规范中。前哨淋巴结阴性患者施行替代腋淋巴结清扫术可以完整保留腋窝的功能，但前哨淋巴结假阴性的情
8、况却也时有发生，因可能遗漏了对腋窝阳性淋巴结的清除，而严重的影响了患者的预后。选取 80 例乳腺癌患者施行前哨淋巴结活检术，所有患者即使术中前哨淋巴结活检为阴性也同时施行腋淋巴结清扫，研究前哨淋巴结假阴性的发生率，以及出现假阴性患者的腋窝阳性淋巴结分布区域情况，同时对腋窝清扫的范围做进一步探讨，现报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 选取 2011 年 10 月 -2012 年 8 月乳腺癌前哨淋巴结活检阴性患者 80 例，均为女性，年龄 3271 周岁，平均 46.3 岁。病变位于左侧 49 例，右侧 31 例。肿瘤小于等于 2 cm 者 56 例，大于 2 cm 者 24 例。术前空
9、心针穿刺诊断 53 例，术中冰冻病理诊断 27 例。1.2 方法1.2.1 手术方法 按照乳腺癌前哨淋巴结活检操作规范1，前哨淋巴结采用亚甲蓝作为示踪剂，注射 2 mL 于肿瘤周围的乳腺实质内及乳晕区皮下，在皮肤消毒前注射，并行局部的皮肤按摩。10 min 左右开始手术，手术切口一般选择在腋下方近乳腺外上缘，切开皮肤及皮下组织，寻至蓝染的淋巴管，循此淋巴管解剖查找前哨淋巴结，包括蓝染的淋巴结和染色淋巴管指向淋巴结，以及局部触诊质硬可疑淋巴结，一般 25 枚。术中送检，证实阴性后，常规行标准腋淋巴结清扫术。 1.2.2 病理检查 术中前哨淋巴结应用冰冻病理方法检查。术后将清除腋窝组织以肋间臂神经
10、最上支为标志分成腋上下两区，并分别病检，同时前哨淋巴结再行术后常规切片检查。1.2.3 评价标准 对照术中及术后前哨淋巴结病理结果，查找术后腋窝有无遗漏阳性淋巴结，并记录数量及分布区域。按美国 Louisville 大学 SLNB 的评判标准进行评价2。如发现术中前哨淋巴结冰冻病理为阴性而术后常规切片检查为阳性视为假阴性，前哨淋巴结术中术后均为阴性而术后发现清除的腋窝组织中发现阳性淋巴结也被视为假阴性（FN）。- 131 -中国医学创新第 10 卷 第 33 期（总第 279 期）2013 年 11 月 经验体会 JingyantihuiMedical Innovation of China
11、Vol.10, No.33 Nov,20131.2.4 术后治疗及随访 80 例患者术后根据病理分期及免疫组化情况进行综合治疗。80 例患者术后均进行随访，时间为每 3 月 1 次。 2 结果本组 80 例患者前哨淋巴结术中病理为阴性而术后病理为阳性者1例，该病例术后腋窝检出1枚阳性淋巴结，另79 例患者前哨淋巴结术中术后均为阴性，但 4 例术后腋窝检出阳性淋巴结，2 例 1 枚，1 例 2 枚，1 例为 4 枚，共 8 枚。根据按美国 Louisville 大学 SLNB 的评判标 本组前哨淋巴结假阴性为 5 例（6.25%）。此 5 例前哨淋巴结假阴性共发现腋窝阳性淋巴结 9 枚，均位于肋
12、间臂神经最上支下方的腋下区。80 例患者术后均进行随访，未发现局部远处转移及死亡病例，全部患者均出现不同程度的肩关节活动受限及上臂内侧皮肤感觉障碍，出现患侧上肢轻度肿胀 37 例（46.25%），重度淋巴水肿 3 例（3.75%）。3 讨论前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的 1 个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第 1 个淋巴结。前哨淋巴结的存在，说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是可以按预测的顺序经淋巴管首先转移至前哨淋巴结，再进一步转移至远端淋巴结。前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。如果前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会
13、发生肿瘤的转移。3.1 前哨淋巴结活检术可以带来十分准确的腋窝分期和保全了腋窝的功能，现在已成为乳腺癌的常规手术方式。前哨淋巴结活检是一项对技术要求很强的手术，其成功率与经验的积累密不可分，完整的“学习曲线”对提高前哨淋巴结的检出率及减少其假阴性有很大帮助，很多失败操作都出现在接触该手术的早期3。有研究显示，有经验的外科医生活检的成功率和假阴性率较初学者均明显降低。国内一项 70 例前哨淋巴结活检研究将前哨淋巴结活检与随后进行的腋窝淋巴结清扫的病理结果进行比较，前哨淋巴结检出率为 95.7%（67/70），前哨淋巴结假阴性率为 7.47%4。国内其他多项针对前哨淋巴结研究的假阴性率也在 5%9
14、% 之间5。美国肿瘤中心报道前哨淋巴结活检的初期的假阴性率也较高，随着例数的增多和技术的完善才逐渐降至 5% 以下。同时术中病理检查结果对下一步采取哪种手术方案起到重要作用。但是Veronesi 等6发现前哨淋巴结术中冰冻切片与术后石蜡切片的符合率只有 83.2%. 本文分析前哨淋巴结活检成功与否主要与以下因素有关。3.1.1 注射方法 在采用染料示踪剂亚甲蓝进行前哨淋巴结活检时，应于活检前 10 min 注入乳晕皮下，按摩 5 min 左右，若既往乳房外上方手术史及活检的患者我们建议于乳晕区及手术瘢痕外上方皮下分别注射 1 mL 亚甲蓝，保证染料不要注入上次手术活检的残腔内，防止瘢痕引起淋巴
15、回流受阻，造成前哨淋巴结无法染色。以此可大大提高前哨淋巴结的检出率和准确性7-10。3.1.2 活检经验 前哨淋巴结的获取必须包括前哨淋巴结蓝染淋巴结，蓝染淋巴管直接指向的淋巴结，以及淋巴结活检过程中发现的任何临床可疑淋巴结。前哨淋巴结活检方法需要有一个逐渐学习掌握前哨淋巴结活检手术要点的过程。美国纽约纪念医院规定低年级医生必须在上级医生的指导下完成至少 10 例前哨淋巴结活检，才能独立开展工作。本文认为应该在皮肤消毒前进行示踪剂的注射，然后应行局部的皮肤按摩。手术切口一般选择在腋毛下方边际部做一个弧形切口，皮肤及皮下组织切开后，找到蓝染的淋巴管，沿着这个淋巴管解剖即可发现蓝染的前哨淋巴结，前
16、哨淋巴结也可以表现为输入淋巴管的蓝染，而且在整个活检过程中所有发现的临床可疑淋巴结都作为为前哨淋巴结一起送检。3.1.3 准确的病理检查 前哨淋巴结活检的开展，使临床病理学家有可能对前哨淋巴结进行更为详尽的检查。有条件的医院可以对前哨淋巴结进行连续切片，可使前哨淋巴结中的微转移癌的检出率提高 10%。但目前我国刚刚开展前哨淋巴结活检的大部分医院还只能应用冰冻病理的方法进行前哨淋巴结的术中诊断，因此出现的前哨淋巴结假阴性的情况时有发生。3.1.4 患者因素 大多数文献报道肿瘤大、年龄大、及肿瘤位于乳腺外上象限的患者，前哨淋巴结的发现率低，且有较高的假阴性率。通过本实验笔者认为前哨淋巴结活检适用于
17、临床体检腋淋巴结阴性以及癌灶较小的乳腺癌患者，当原发肿瘤小于 2 cm 时，前哨淋巴结预测腋淋巴结有无癌转移的准确性为接近 100%。前哨淋巴结活检需要外科和病理科等多学科团队协作。目前前哨淋巴结活检术已被收入中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，但各级医院开展情况参差不齐，前哨淋巴结假阴性率居高不下。本研究前哨淋巴结假阴性率为 6.25%（5/80），符合国内各机构报道的平均水平。如此高的前哨淋巴结假阴性率，如果施行替代腋淋巴结清扫，肯定要遗漏很多腋窝阳性淋巴结不能切除，对将来患者预后带来影响，本实验甚至有 1 例前哨淋巴结阴性患者术后检出阳性淋巴结 4 枚，已经改变了腋窝的分期，如果根据术中前
18、哨淋巴结阴性结果而施行替代腋淋巴结清扫，后果不堪设想。3.2 本研究常规施行了腋淋巴结清扫术，在保证没有腋窝阳性淋巴结没有遗漏的同时，全部患者出现不同程度的肩关节活动受限及上臂内侧皮肤感觉障碍，患侧上肢轻度肿胀37 例（46.25%），重度淋巴水肿 3 例（3.75%）。在付出如此严重并发症的同时，80 例患者中却只有 5 例发现腋窝阳性淋巴结，而有 75 例（93.75%）患者在施行腋淋巴结清扫术后腋窝并未发现阳性淋巴结，作者认为对所有患者施行腋淋巴结清扫存在严重的过度治疗的嫌疑。3.3 是否能在腋淋巴结清扫和替代腋淋巴结清扫术以外，寻找一种既可保留腋窝功能，又可完全清除腋窝阳性淋巴结的新术
19、式的可能呢？贾实等11利用上肢淋巴结反转定位（ARM）技术对引流上肢的淋巴管及淋巴结进行定位，发现上肢淋巴结在腋窝的位置相对固定，均位于腋静脉下方、肋间臂神经上方这一区域内。而本研究显示所有遗漏的腋窝阳- 132 -经验体会 Jingyantihui中国医学创新第 10 卷 第 33 期（总第 279 期）2013 年 11 月Medical Innovation of China Vol.10, No.33 Nov,2013性淋巴结均位于肋间臂神经最上支下方的腋下区。如果对于术中证实前哨淋巴结阴性患者补充清除肋间臂神经下方的腋下区，就可以做到既可以完全清除腋窝可能遗漏的阳性淋巴结，又可以保留
20、了肋间臂神经最上支及其上方淋巴管，从而保留了上臂内侧皮肤的感觉神经，减少乳房切除术后疼痛综合征的发生及术后患肢的淋巴水肿，避免了因术后前哨淋巴结被检出阳性结果还要进行的 2 次手术12。综上所述，笔者认为刚刚开展前哨淋巴结活检的机构，因无法避免前哨淋巴结假阴性的发生，对术中前哨淋巴结阴性的中早期乳腺癌患者补充施行低位腋淋巴结清扫，是对替代腋淋巴结清扫术的有力补充，既具备替代腋淋巴结清扫术保留腋窝功能的优点，又达到了腋淋巴结清扫术的根治效果。参考文献1 王永胜 . 乳腺癌前哨淋巴结活检：适应症与规范操作 J. 肿瘤学杂志，2010，16（9）：700-7032 张保宁，白月奎，陈国际，等 . 乳
21、腺癌前哨淋巴结活检的临床意义 J. 中华肿瘤杂志，2000，99（1）：39.3 吴炅，沈镇宙 . 乳腺癌前哨淋巴结的研究现状与评价 J. 中国癌症杂志，2005，15（4）：417-421.4 Cody H S，Hill A D，Tran K N.Credentialing for breast lymphatic mapping：How many cases are enough?J. Ann Surg，1999，229（5）：723-728.5 沈坤炜，沈镇宙 . 乳腺癌哨兵淋巴结活检的现状和展望 J. 中国癌症杂志，1999，9：475-476. 6 Veronesi U， Pagan
22、elli G， Galimberti J M， et al. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodesJ. Lancet，1997，349（18）：1864-1867. 7 Motorrura K H，korrioike Y. Intraoperatiye sentinel lymph node examination by imporint cytology and frozen sectioning during breast
23、 surgeryJ.Br J Surg，2000，87：597-601.8 Henry-Tillman R S， Korourian S， Rubio I T， et al. Intraoperative tonch preparation for sentinel lymph node biopsy；a 4-year experienceJ.Ann Surg Oncol， 2002， 9（2）：333-339.9 Ravichandran D， Kocjan G， Falzon M， et al.Imprint cytology of the sentinel lymph node in t
24、he assessment of axillary node status in breat carcinomaJ.J Cancer Surg，2004，30（2）：238-242.10 张杰，沈坤炜，尼尔马，等 . 淋巴显像在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用 J. 中华肿瘤杂志，2002，24（6）：616-618.11 贾实，李建一，张文海，等 . 乳腺癌腋窝清扫术中上肢淋巴结定位及转移规律的研究 J. 中国医科大学学报，2012，41（5）：450-453.12 朱宁生，吕刚，江歌丽，等 . 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义 J. 中华乳腺病杂志（电子版），2012，6（2）：21
25、8-220.（收稿日期：2013-07-01） （本文编辑：王宇）南昌市进贤县人民医院 江西 进贤 331700通信作者：洪智勇雾化吸入联合孟鲁斯特治疗小儿感染后咳嗽疗效观察洪智勇付红【摘要】 目的： 观察采用雾化吸入法联合孟鲁斯特治疗小儿感染后咳嗽症状的临床疗效。 方法： 将本院收治的 80 例小儿感染后咳嗽患者按照治疗方法分为实验组与对照组，其中对照组采取孟鲁斯特咀嚼片口服治疗，实验组采用雾化吸入法联合孟鲁斯特治疗，对比观察两组的临床疗效。 结果： 实验组的治疗总有效率为 97.5%，显著高于对照组的 60.0%，比较差异具有统计学意义（ P0.05）。 结论： 采用雾化吸入法联合孟鲁斯特
26、治疗小儿感染后咳嗽症状，能够有效提高治疗有效率，改善患儿的生存质量，不良反应少，疗效确切，值得临床上进一步推广研究与应用。【关键词】 雾化吸入； 孟鲁斯特； 小儿感染； 咳嗽； 临床疗效Atomizing Inhalation Combined Montelukast Treated Pediatric Cough after Infection nulls Efficacy Observation/HONG Zhi-yong， FU Hong./Medical Innovation of China，2013，10（33）：132-134【Abstract】 Objective： To ob
27、serve atomizing inhalation combined montelukast treated pediatric cough after infectionnulls clinical efficacy. Method： 80 pediatric cough after infection patients in our hospital， according to treatment ways， were divided into experimental group and control group， the control group was treated with
28、 montelukast chewable tablets oral， and the experimental group was treated with atomizing inhalation combined montelukast. To compare and observe clinical efficacy of the two groups. Result： After each respective treatment， total effective rate of the experimental group was 97.5%， which was signific
29、antly higher than 60.0% of the control group， the difference was statistically significant （ P0.05）. There was no significant difference 前哨淋巴结阴性患者补充低位腋淋巴结清扫的临床研究作者： 张月秋， 李勇， 孙宝臣， 张海青， 杨晓洲作者单位： 张月秋,孙宝臣,张海青,杨晓洲(辽宁省大连市中心医院 辽宁 大连 116033)， 李勇(中国医科大学附属本溪中心医院)刊名： 中国医学创新英文刊名： Medical Innovation of China年，卷(
30、期)： 2013(33)参考文献(12条)1.王永胜 乳腺癌前哨淋巴结活检:适应症与规范操作期刊论文-肿瘤学杂志 2010(09)2.张保宁;白月奎;陈国际 乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义期刊论文-中华肿瘤杂志 2000(01)3.吴炅;沈镇宙 乳腺癌前哨淋巴结的研究现状与评价期刊论文-中国癌症杂志 2005(04)4.Cody H S;Hill A D;Tran K N Credentialing for breast lymphatic mapping:How many cases are enough外文期刊 1999(05)5.沈坤炜;沈镇宙 乳腺癌哨兵淋巴结活检的现状和展望 1999
31、6.Veronesi U;Paganelli G;Galimberti J M Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breastcancer with clinically negative lymph nodes 1997(18)7.Motorrura K H;korrioike Y Intraoperatiye sentinel lymph node examination by imporint cytology andfrozen sectioning during breast surgery 20008.Henr
32、y-Tillman R S;Korourian S;Rubio I T Intraoperative tonch preparation for sentinel lymph nodebiopsy;a 4-year experience 2002(02)9.Ravichandran D;Kocjan G;Falzon M Imprint cytology of the sentinel lymph node in the assessment ofaxillary node status in breat carcinoma 2004(02)10.张杰;沈坤炜;尼尔马 淋巴显像在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用期刊论文-中华肿瘤杂志 2002(06)11.贾实;李建一;张文海 乳腺癌腋窝清扫术中上肢淋巴结定位及转移规律的研究期刊论文-中国医科大学学报2012(05)12.朱宁生;吕刚;江歌丽 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义期刊论文-中华乳腺病杂志(电子版)2012(02)本文链接：http:/
