1、阴道前后壁修补联合补片治疗女性盆腔脏器脱垂疗效分析【摘要】 目的：探讨补片在女性盆腔脏器脱垂的应用及疗效。方法：回顾性分析 21 例行阴道前后壁修补联合嘉美诗补片(Gynemesh)患者的术后情况。结果：21 例患者的总手术时间为100min(60150min)，术中平均出血 245.71mL(50800mL)，术后随访 112 个月，2 例阴道前壁轻度膨出复发，复发率为 9.52%，1 例术后出现阴道淋漓出血，2 例出现阴道分泌物增多。均未发现补片暴露于阴道壁及补片感染。结论：补片的应用降低了术后复发率，病人的耐受性好，明显提高了病人术后近期的生活质量，其远期效果还有待延长随访时间进一步研究
2、。 【关键词】 骨盆底;子宫脱垂;阴道前后壁修补【ABSTRACT】 Objective:To investigate the application and effectiveness of anterior and/or posterior colporrhaphy plus mesh in treating patients with genital prolase.Methods:The postoperative complication of anterior and/or posterior colporrhaphy plus gynemesh was analyed in 21
3、 patients who were admitted from January 2007 to June 2008 in our department.Rusults:The mean operation time was 100min(60150min).The mean hemorrage was 245.7mL(50800mL).All patients were followed up for 112 months.Among them,1 case was vaginal bleeding and 2 cases was vaginal discharge.While 2 pati
4、ents occurred stage I anterior colpocele.The recurrence rate was 9.52 percent.No mesh erosion and mesh induced infection were found.Conclusion:The applications of mesh reduce the recurrence rate.Moreover it can be tolerated and has a satifactiory effect in improving the short time quality of patient
5、s s life.The long time effect needs further study.【KEY WORDS】 Pelvice floor,Uterine prolapse,Anterior and/or posterior colporrhaphy盆底脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍所致，严重影响女性的健康及生活质量，甚至被称为“社交癌 ”。传统的手术方式如阴式子宫切除术及阴道前、后壁修补术等仅是将薄弱的组织加固，没有真正提高对抗腹压的强度，术后复发率高。近年来随着盆底整体理论、吊床学说及女性盆底阴道支持结构三个
6、水平理论的逐步确立，手术器械的改进以及植入材料的发明应用，盆底重建手术发展迅速，提出许多新的手术观点。现就我院21 例行阴道前后壁修补联合嘉美诗补片(Gynemesh)患者的临床疗效，探讨阴道前后壁修补联合补片在治疗女性盆腔脏器脱垂中的临床效果及安全性。1 资料与方法1.1 一般资料2007 012008 06月福建省厦门市第一医院收治的 21 例盆腔脏器脱垂患者，年龄 5482 岁，平均 70 岁;产次 18 次，平均 3.7次，均为经产妇;其中 3 例合并糖尿病，7 例合并高血压病，1 例合并混合性尿失禁。根据国际盆腔脏器脱垂定量(POP Q) 分度法1，对21 例患者进行全面评估，盆腔脏
7、器脱垂的分期如表 1。1.2 术前准备术前行宫颈细胞学检查排除宫颈病变;行 B 超检查排除子宫及双附件病变;对于合并内科疾病患者，尤其合并糖尿病及高血压患者，术前均严格控制血糖及血压;对于绝经后女性予口服利维爱和/ 或倍美丽软膏涂抹阴道及外阴，以增加阴道黏膜的弹性及抗感染的能力( 建议尽量使用 12 周);术前 3d 起进行肠道及阴道准备，如口服环丙沙星及半流质饮食，高锰酸钾坐浴或阴道冲洗;术前一天口服缓泻剂及灌肠。表 1 患者盆腔脏器脱垂的分期情况1.3 手术方案阴式子宫切除术后或部分宫颈切除术后，先行阴道前壁或前后壁修补，再行补片修补。补片采用美国强生公司生产的嘉美诗不可吸收盆底修补柔软补
8、片。1.4 手术方法手术在全麻或腰麻下，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，导尿后行阴式子宫切除术或宫颈部分切除。而后行相应修补。1.4.1 阴道前侧壁修补合并补片 于阴道前壁黏膜下注入 1/20万肾上腺素盐水形成水垫(高血压患者单纯应用生理盐水) ，倒“T”形切开阴道前壁黏膜与膀胱筋膜之间组织直至尿道口下方 1.5cm 处，游离两侧阴道黏膜，直至进入耻骨联合后间隙，沿耻骨降支分离盆腔内筋膜至盆底筋膜弓，分离阴道前壁至尿道外口下约 0.5cm 水平，4 号丝线间断缝合膀胱筋膜中线至同侧筋膜白线上;测量坐骨棘间距、坐骨结节间距及坐骨结节到坐骨棘的距离。根据实测值再加上 1cm 左右，剪裁补片成蝶形
9、状，回纳膀胱后， 补片的两翼用弯钳送至耻骨联合后间隙，上方用 4 号丝线固定于尿道下沟切口下方的筋膜上，然后在其表面缝合阴道前壁黏膜。1.4.2 阴道后壁修 补合并补片 同法水压分离阴道后壁，并在中线切开，用弯剪自切缘剥离阴道后壁黏膜从会阴体游离，向两侧钝锐性分离阴道后壁，暴露直肠阴道筋膜，7 号丝线缝合双侧肛提肌，根据子宫直肠隔缺损的范围裁剪补片后固定于子宫骶韧带，双侧达骶棘韧带处，下方固定于会阴体，0/1 薇乔连续缝合阴道后壁，4 号丝线缝合会阴体，阴道塞碘仿纱布两条。1.5 术后处理及随访术后按阴式手术术后护理常规，预防性抗感染 48h;阴道碘仿纱布 4872h 取出，取出后注意观察阴道
10、出血情况;持续留置尿管25d，术后 2 个月禁性生活及负重，并尽量预防便秘，建议盆底肌肉锻炼。建议术后 3 个月继续使用倍美力软膏。术后建议 1，3，6 及 12个月各随访一次，主要评价其主要感受及观察客观指标：主观感受包括是否有阴道异物感，白带情况，有无阴道出血，排尿情况，性生活情况如何;客观指标是观察有无感染、补片侵蚀，阴道前后壁膨出的修复情况。2 结果21 例患者均顺利完成手术，其中 17 例行阴式子宫切除合并修补，4 例行宫颈部分切除合并修补;9 例前壁修补同时行后壁修补，12例单纯行前壁修补。平均手术时间为 100min(60150min) ，出血量 为245.71mL(50800m
11、L)。 术后仅 1 例 71 岁 POP Q分期期患者在术后 5d 拔除尿管后，无法自行排尿，经重置尿管，配合理疗，术后20d 完全恢复自行排尿，测残余尿 58mL。其他患者均术后恢复良好，术后平均住院天数 12.47d(827d)。术后建议患者继续使用倍美力软膏 3 个月。21 例患者中，1 例患者未遵守 4 次随访，其他均进行术后 1，3，6，12 个月随 访。该患者术后 1 个月出现阴道淋漓出血，妇检后考虑阴道缝线吸收脱落，建议观察，但后因出血减少，患者直至术后 5 个月才再复诊，妇检发现阴道缝线吸收不佳，将缝线去除后，2 个月后随访未再出血，术后 12 个月复诊亦未见异常及无诉不适。2
12、例出现阴道分泌物增多，妇检未见明显异常，给予间断口服抗生素及阴道局部用药后，1 例 3 个月后症状消失，1 例术后 1 年症状消失。2例阴道前壁轻度膨出复发，复发率为 9.52%。仅 5 例恢复性生活，1 例觉有异物感，妇检仅提示后壁补片处有一疤痕组织，其他病例均无特殊不适感，妇检亦未见异常。随访中均未发现补片暴露于阴道壁及补片感染。3 讨论POP 包括生殖道脱垂以及膀胱膨出、直肠膨出或直肠疝，生殖道脱垂包括子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高，女性 POP 日益受到重视 ，因此女性盆底重建手术已成为热门学科，盆底重建手术复杂多样，但正如前面提到的传统的术式仅是建
13、立在将薄弱的组织反复加固，术后复发率高，国外 Olsen等的流行病学研究发现，对盆腔脏器膨出患者，经传统的修补手术后的复发并需要再次手术治疗的比例高达 29.2%，有的患者甚至反复手术 34 次2。 为了提高手术效果，近年来经过大量研究，提出了盆底手术的原则恢复维持解剖结构(retain)、修补加固缺陷组织(repair)以及合理应用替代材料(replacement)，即“ 三 R”原则3。基于上述“ 三 R”原则，多数学者研究发现 阴道前、后壁修 补联合补片在盆底重建中取得良好的效果。1996 年，Julian 首次报道了应用 Marlex 补片修补严 重的复发性阴道前壁膨出，其研究中治 疗
14、组和对照组各取 12 例，两组均应用了相同的经典阴道前壁修补方法，而治疗组中应用补片加固阴道前壁，随访 2 年后，对照组中 4 例患者(33%)阴道前壁膨出复发，而治疗组无 1 例复发(P0.05)，但有 3 例(25%)患者出现补片侵蚀4。国内蔡丽萍等对 15 例 POP 患者采用了放置补片的阴道前后壁修补加经阴道旁缺陷修补或骶棘韧带固定术，随访 36 个月，未见术后复发，且无术后并发症5。杜培等研究 17 例患者在阴道前和或后壁修补中使用补片，手术均获成功，术后随访 2例发生阴道补片侵蚀，其中 1 例复发阴道轻度膨出，其余未见复发6。本研究共有 21 例不同程度 POP 患者，在行阴道前后
15、壁修 补的同时使用补片，术后随访， 仅 1 例阴道淋漓出血， 2 例阴道分泌物增多，经对症处理后症状缓解，2 例出现轻度复发。因此虽然女性 POP 的最佳盆底重建外科手术方案仍然存在着争议，但根据上述资料，笔者认为在传统手术中联合使用补片优于不加补片。盆底重建手术的最佳目标是要恢复正常解剖状态，在自身组织不能利用时，需加用各种材料和形式的支持物以加固或起到连接与悬吊的作用。在补片的发展进程中，最初选择应用可吸收补片，但近期研究表明补片吸收后并无足够的纤维沉积，支持力差，无法支撑盆底7，故目前手 术中采用的补片均为不可吸收。但不可吸收补片随之带来了它的并发症，最常见的是感染和侵蚀，发生率为 0%
16、12%8，表现为阴道出血、阴道异常排液、性生活不适及血尿，阴道检查可发现补片暴露于阴道;感染严重者可出现难治性网片感染、膀胱阴道瘘，其发生原因可能与术前阴道准备不充分、分离的阴道黏膜厚度不够、缝合时补片单纯以阴道黏膜覆盖以及使用的补片的材料有关。另外，Norris 等也提出，侵蚀与补片暴露于阴道的面积以及补片与阴道疤痕组织的距离成正比9。本研究中术前均严格控制内科疾病，特别是糖尿病患者，其血糖控制不佳，会影响切口愈合，补片侵蚀的概率将增大;充分做好阴道准备，术前术后强调雌激素的使用; 补片采用美国强生公司的嘉美诗补片，其孔径大于 75m(对 于孔径大于 75m补片，白细胞、巨噬细胞、成纤维细胞
17、及血管均可生长，延伸进入孔中，快速与周围组织形成了纤维连接，降低了局部的感染8)。术中尽量避免剪除过多的阴道黏膜，使阴道无张力性闭合;分离的阴道黏膜达到一定厚度，充分闭合阴道壁，建议先缝合粘膜下组织，再缝合粘膜层，就可避免死腔形成;围手术期应用抗生素预防感染。故本研究 21 例患者中，未发现补片感染及侵蚀，这也是我们减少补片并发症的心得。目前盆底重建的手术方式多种多样，是否联合补片亦争议颇多，然而多数研究均表明补片的应用确实降低了术后复发率，重建了盆底功能，病人的耐受性好，明显提高了病人的生活质量，近期效果良好，至于其远期效果还有待延长随访时间进一步研究。但不管如何，选择手术方式应强调个体化，
18、根据患者的年龄、盆腔脏器膨出的程度、对性生活的要求、有无子宫和附件的疾病、有无合并症、以往的治疗情况、经济条件等综合考评，选择最合理的手术方式。【参考文献】1 Bump RC,Mattiasson A,Kari B,et al.The standardiazation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunctionJ.Am J Obstet Gynecol,1996,175(1):10 172 Olsen AL,Smith VJ,Bergstrom JO,et al.Epidemiology
19、 of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinenceJ.Obstet Gynecol,1997,89(4):501 5063 王巍，朱兰，郎景和.盆底重建外科手术中替代材料的应用J.中华妇产科杂志,2005,40(11):787 7904 Julian TM.The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe,recurrent vafinal prolapse of the anterior midvaginal wallJ.Am J Obstet Gyn
20、ecol,1996,175(6):1472 14755 蔡丽萍，易 为 民，朱虹,等.补片在女性盆底功能障碍性疾病中的应用J.实用临床医学,2006,7(9) ：100 1036 杜培， 张晓薇，陈日笑.阴道前后壁修补联合补片在女性盆底重建手术的应用J.实用医学杂志,2008,24(9):1522 15257 Lamb JP,Vitale T,Kamwnski DL.Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacementJ.Surgery,1983,93(5):643 6488 Bren JI,Bordenave L,Lefebvre F,et al.Physical and biological characteristics of the main biomaterial used in pelvic surgeryJ.Biomed Mater Eng,1992,2(4):203 2259 Norris JP,Breslin DS,Staskin DR.Use of synthetic material in sling surgery a minimally invasive approachJ.J Endourol,1996,10(3):227 230
