1、脑卒中痉挛的康复策略河南省人民医院 康复科钱宝延中国卒中现状腔隙性脑梗死高死亡率高致残率高患病率中国卒中死亡居世界第二发病率 120 180/10万人 每 12秒有一个中国人发生卒中每年新发病例大于 200万 每 21秒有一个中国人死于卒中每年死于卒中约 150万人 致残率约 80%，复发率 41%痉挛的概念卒中痉挛的表现模式卒中痉挛的评价标准卒中痉挛的康复策略1234 上运动神经元（ UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。 属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一 是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进 (
2、 Lance,1980) 痉挛的概念病理生理运动神经元兴奋性增高牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高抑制性突触的输入降低脊髓上兴奋性改变影响肌张力的因素体位的影响 异位骨化 骨折疼痛 内生足趾甲 用力过度精神紧张因素（焦虑、抑郁）局部压力的改变 压疮并发症 感染 深静脉血栓 便秘痉挛约有 65的脑卒中患者在恢复过程中出现瘫痪肢 体肌痉挛，部分患者甚至停留在肌肉痉挛状态，容易导致异常姿势及运动功能障碍中枢性损伤肌痉挛特点肌痉挛特点二常伴随腱反射亢进、阵挛、病理反射阳性一速度依赖体位改变、活动时引发和加重四肌痉挛伴随瘫痪或肌力减退、肌力正常三牵涉一组肌群而非单个肌群：伸肌或屈肌 躯干控制障碍 平衡功
3、能下降 运动的协调性下降 功能性活动能力丧失（ ADL障碍） 关节活动范围受限 影响正常肌肉的收缩用力 姿势异常 异常步态 (偏瘫步态） 肢体、关节畸形肌张力异常对运动控制的影响痉 挛对运动功能的影响上肢（屈模式） : 肩胛骨 -上提、后缩 肩 -外展、外旋 肘 -屈曲 前臂 -旋后 (旋前） 腕 -屈、内收 拇指、指 -屈、内收上肢（伸模式） : 肩胛骨 -前伸、下压 肩 -内旋、内收 肘 -伸 腕 -微伸 拇指、指 -屈、内收痉挛对运动功能的影响 下肢（屈模式） 骨盆 -上提、后缩 髋 -外展、外旋 膝 -屈 踝 -背屈、内翻 趾 -伸 下肢（伸模式） 髋 -伸、内旋并内收 膝 -伸 踝
4、-跖屈、内翻 趾 -跖屈、内收卒中痉挛的表现模式运动功能障碍部位 表 现 模 式头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降肩关节内收、内旋肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前腕关节 屈曲并向尺侧偏斜手指 屈曲内收躯干 患侧骨盆旋后上提髋关节 伸展、内收、内旋膝关节 伸展足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收瘫痪、不随意运动、肌张力异常、协调运动异常、平衡功能障碍等，评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定仪器评定功能评定痉挛的评定图 7-1 右上肢屈曲位挛缩 图 7-2 双足 尖足内翻挛缩畸形痉挛的 量表评定 改良 Ashwort
5、h量表（ MAS）等 级 标 准0 肌张力不增加 ， 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加 ， 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1 肌张力稍增加 ， 被动活动患侧肢体时在前 1 2ROM中有轻微的 “卡住 ”感觉 ， 后 1 2ROM中有轻微的阻力2 肌张力轻度增加 ， 被动活动患侧肢体在大部分 ROM内均有阻力但仍可以活动3 肌张力中度增加 ， 被动活动患侧肢体在整个 ROM内均有阻力活动比较困难4 肌张力重度增加 ， 患侧肢体僵硬 ， 阻力很大 ， 被动活动十分困难注 ： 没有 1 即是 Ashworth痉挛量表 （ ASS）痉挛的 量表评定综合痉挛量表 (compo
6、site spasticity scale， CSS)CSS的评定内容与标准如下跟腱反射： 0分：无反射； 1分：反射减弱； 2分：反射正常； 3分：反射活跃； 4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力： 0分：无阻力 (软瘫 )； 2分：阻力降低 (低张力 )； 4分：正常阻力； 6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动； 8分：阻力重度 (明显 )增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛： 1分：无阵挛； 2分：阵挛 1 2次； 3分：阵挛 2次以上； 4分：阵挛持续超过 30秒。结果判断： 0 7分：无痉挛； 8 9分：轻度痉挛；10 12分：中度痉挛； 13 16分：重
7、度痉挛。痉挛的量表评定Penn痉挛频率量表每天痉挛频率量表痉挛的阵挛评分1. 无踝阵挛2. 踝阵挛持续时间 1 4秒3. 踝阵挛持续时间 5 9秒4. 踝阵挛持续时间 10 14秒5. 踝阵挛持续时间超过 15秒1. 无痉挛2. 肢体受到刺激可诱发轻度痉挛3. 偶有痉挛，痉挛发作 1 次 /小时4. 时有痉挛，痉挛发作 1次 /小时5. 频繁痉挛，痉挛发作 10次 /小时1. 无痉挛2. 极少或 1次痉挛3. 1 5次痉挛4. 6 9次痉挛5. 10次以上或持续性收缩仪器评定神经电生理检查 EMG检查： H反射、 F波、 Hmax Mmax等 多通道动态 EMG检查钟摆试验 (pendulum
8、 test) 步态分析 (gait analysis) 运动及 ADL功能评定 徒手肌力检查 关节活动范围（ ROM）的测量 Berg平衡量表 Holden步行功能分级（ FAC） Brunnstrom运动功能 Fugl-Meyer量表 Barthel指数（ BI）或功能独立性评定（ FIM）药物治疗中医治疗物理治疗运动疗法1234卒中痉挛的康复策略痉挛的预防手术治疗51、痉挛应以防为主原则： 早期介入 病情稳定、生命体征稳定即可开始康复治疗，尤其对于进展性卒中，一定是待病情不再进展 48小时后再进行康复治疗。卒中康复治疗原则体位摆放 良肢位： 床上正确体位的摆放及体位变换作用： 预防压疮、关
9、节挛缩、痉挛痉挛的预防痉挛的预防正确坐姿 保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾 脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲 髋维持 90消除加重痉挛的诱发因素尿潴留或感染 严重便秘 皮肤激惹 压疮 、疼痛 外界感觉刺激增强 不合适的支具和尿袋 、受凉痉挛的预防痉挛的物理治疗一、 物理因子治疗应用 声、光、电、磁、力、温度等因子帮助患者缓解病痛，促其身体或局部功能恢复的一种治疗手段。在治疗肌痉挛方面，物理治疗的主要目的是缓解肌痉挛引发的疼痛，降低肌张力，防 止 肌肉萎缩或挛缩变形 。二、运动疗法 Bobath技术、 Brunnstrom技术、 Rood技术 神经肌肉本体感觉促进技术 (PNF) 运动再学习
10、等一直是治疗肌痉挛的主要康复手段。物理治疗 生物反馈疗法 通过示波器或扬声器的反馈刺激，有助于受试者对不同肌肉运动单位进行控制 (如进行松弛或肌肉收缩运动 )，从而达到全身松弛及神经肌肉功能再建目的； 功能性电刺激 (FES) 是通过电流直接刺激痉挛肌肉，使之产生强烈收缩，引起肌腱上 Golgi腱器官兴奋，经神经纤维传人脊髓内，产生反射性抑制主动肌痉挛的作用，或通过刺激拮抗肌收缩来交互抑制主动肌痉挛； 热疗或冷疗 冷疗法是指肌肉在极低温度环境下。肌肉神经传导速度减缓，肌梭兴奋性降低，从而使肌肉痉挛程度得到抑制；热疗法是通过刺激皮肤温度觉感受器，减缓神经纤维传导速度，从而降低肌梭兴奋性，可短时间
11、缓解肌肉痉挛。痉挛的物理治疗 振动法： 是一种连续的、快速的刺激。一般作用于肌腹或肌键的部位，引起拮抗肌的收缩，从而相应缓解了主动肌痉挛的程度 冲击波、 痉挛机治疗仪 轻刷法： 刺激拮抗肌的收缩，交互抑制主动肌痉挛。作用机理：当刺激作用于人体皮肤时，感觉刺激的冲动传入大脑皮层运动区，引起锥体束始端的细胞兴奋，兴奋传至脊髓，由 纤维传至肌肉，引起相应肌肉的收缩。上肢痉挛治疗被动牵伸 机械牵伸Bobath抱拳抗痉挛上肢痉挛治疗 PNF技术：上肢伸展、关节挤压 加强拮抗肌力量训练PNF技术上肢痉挛治疗颈部后伸，抑制上肢屈肌 日常生活活动抗痉挛设计下肢痉挛治疗 关节负重 被动牵伸 手法被动牵伸被动牵伸 抗痉挛训练站立训练
