1、宫腔镜在辅助生育技术中的应用,中山大学附属第二医院生殖中心张清学,生殖内分泌名词,控制性超排卵(controlled Superovulation) 以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟促排卵(Ovulation Induction) 对有排卵障碍的状况采用药物的方法诱导单卵泡或少数卵泡的发育和排卵的发生降调节(Down Regulation) 利用药物使体内的促性腺激素水平呈不同程度的下降，继而使雌激素水平降低。,生殖内分泌名词,多囊卵巢综合征(PCOS) 是卵巢出现不明原因的多囊性改变，致使人体内出现如高雄激素水平，月经稀发，肥胖等体征。卵巢过度刺激综合征(OHSS) 是由
2、于大剂量的外源性促性腺激素及/或高敏感体质所导致的毛细血管通透性改变和形成的一系列症状体征。,黄素化的未破裂卵泡Luteinized Unrupture Follicle（LUF）,在月经周期中，发育中的卵泡未破裂，而颗粒细胞及泡膜细胞已黄素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黄素化2) 小卵泡(15mm)未破裂黄素化根据文献报道： 月经规则月经妇女中发生率为 4-18% 不孕症妇女中发生率达 30-40% 其发生机理尚未明确,可能与卵泡中后期雄激素升高有关,黄素化的未破裂卵泡Luteinized Unrupture Follicle,转归继续增大，下次月经前消失维持数月后消失成为囊肿，持
3、续存在处理 当连续两个周期出现时，下一治疗周期可试用15,000IU hCG诱导排卵。 穿刺诱发排卵,辅助生育技术,辅助生育技术（ART）以治疗不孕夫妇达到生育为目的，是生育调节的主要组成部分。人工授精（Artificial insemination, AI）体外受精与胚胎移植（ IVF-ET）单精子卵胞浆内注射（ICSI）种植前遗传学诊断（PGD）配子输卵管移植（GIFT）卵母细胞体外成熟（IVM）以及在此基础上衍生的各种新技术,人工授精,人工授精是通过非性交的方式将精子放入女性生殖道内 精子来源：丈夫精子（AIH）人工授精供精者精子人工授精（AID or DI）,阴道内人工授精；宫颈管内人
4、工授精（Intracervical Insemination, ICI）；宫腔内人工授精（Intrauterine Insemination, IUI）；直接经腹腔内人工授精（Direct Intraperitoneal Insemination, DIPI）；经输卵管人工授精。,人工授精,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）适应症,1. 男方精液异常： (1) 严重的精液量减少，不足1ml以致精液不能 接触宫颈口与宫颈黏液； (2) 轻度的少精症、弱精症，至少两次精液检 查的精子浓度20x106/ml, 活动力a级精子 25%或a+b级精子50%； (3) 精液液化时间长或不液化。,2. 性
5、交障碍： (1) 生殖器官解剖异常，如严重尿道下裂、阴 茎屈曲畸形、逆行射精、阴道狭窄 、子宫高度移位； (2)精神或神经因素，如阳痿、早泄、不射精、 阴道痉挛。 3. 宫颈性不孕：宫颈狭窄，宫颈粘液分泌不足。,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）适应症,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）适应症,4. 免疫性不孕： （1）女方免疫性不孕：抗精子抗体通过以下机制影响生育：如精子在宫颈粘液中的制动、干扰顶体反应与获能、补体介导的精子细胞毒性以及直接妨碍受精。 （2）男方免疫性不孕：如感染、创伤、阻断或突发因素导致血睾屏障破坏而诱发自身免疫，呈精浆抗体或精子膜抗体阳性。,本夫宫腔内人工授精（AIH
6、 IUI）适应症,5. 不明原因的不孕 6. 冷冻精子用于AIH 7.宫颈内人工授精失败,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）禁忌症：,女方因输卵管因素造成的精卵结合障碍；女方患有急性生殖泌尿系统感染或性传播疾病：女方遗传病, 严重躯体疾病,精神心理障碍；有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。,本夫宫腔内人工授精（AIH IUI）禁忌症：,女方接触致畸量的射线、毒物、药品，并处 于作用期： 女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好： 女方患有生殖器官恶性肿瘤或子宫肌瘤引起 宫腔线偏移： 男方携有不良遗传因素（如精神病、癫痫） 或患有严重的遗传性疾病。,排卵监测,B超为主要监测手段简单快速的尿LH测定检
7、测LH峰或隐匿的LH峰 血清性激素E2、P、LH、FSH的监测 宫颈粘液评分,手术时机的选择,在自然周期或促排卵周期若出现LH峰（血/ 尿检测），人工授精于LH峰后24小时进行；若无自发LH峰，则于HCG注射后2448小 时行人工授精12次。一般主张精子等卵子！,精液处理,精液处理的目的：达到符合要求的活动精子数； 减少或去除精浆内前列腺素，免疫活性细 胞，抗精子抗体，细菌与碎片；降低精液的粘稠性；促进精子获能，改善精子受精能力。,精液的采集IUI日手淫法取精（禁欲37天），收集在无毒、无菌 的容器内，RT自行液化或晃动、 吹打促进液化； 男方ASA阳性者，精液收集在5ml培养液中，立即检查
8、、处理；逆行射精患者：术前晚9时一杯水溶解4克NaHCO3服 用，当日取样前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多饮 1-2杯水，至射精前解小便，射精后将小便排入有5ml 培养液的容器内，立即检查、处理。,精液处理,体外授精-胚胎移植 In Vitro Fertilization-Embryo Transfer( IVF-ET ),体外授精-胚胎移植 ( IVF-ET ),卵巢刺激以募集多个卵子（超排卵）发育成熟取卵体外受精胚胎移植妊娠的评价,IVF-ET 的操作过程,设立IVF中心所需的条件,人员配备：临床医师2名，需具有多年妇产科经验，年轻有事业心，妇科内分泌基础扎实，熟练应用B超，英语基础
9、好实验室技师2名，生物系或检验系本科毕业，最好有一定胚胎学基础，有相当好的英语程度护士2名，应固定在IVF中心工作,设立IVF中心所需的条件,基本设备：B超 + 阴道探头 2阿洛卡、西门子二氧化碳培养箱 2Forma,Heareaus医用净化工作台 1苏州医用净化设备厂解剖显微镜 1蔡斯、尼康、奥林巴斯倒置显微镜 1蔡斯、尼康、奥林巴斯超纯水系统1Millipore电热恒温板1Kitazato负压吸引器 1离心机 1普通冰箱 1,胚胎冷冻所需的仪器,程序冷冻仪 1 Plannar, Cryo-logic液氮罐 2 Sigma普通显微镜 1 蔡斯、尼康、奥林巴斯胚胎冷冻管,IVF-ET助孕病例选
10、择,输卵管因素男性少、弱精症顽固PCOS子宫内膜异位症 免疫因素 POF（供卵） 不明原因,常用促排卵方案,常用的超排卵方案,全剂量降调节,黄体支持,-7 0 3 5 13 15 17 18 28,FSH/HMG,取卵,HCG,移植,减量降调节,长方案降调节,降调节的目的,减少内源性LH峰的发生，避免卵子过早黄素化；控制取卵的时间。,降调节机理 - GnRH激动剂,与GnRH受体有更高的亲和力；受体被占据并移入细胞内；在短时间内垂体大量释放FSH及LH - Flare Up；之后垂体的受体不能与GnRH 继续发生作用；垂体FSH与LH分泌急剧减少；体内FSH和LH处于低水平；停药即恢复。,降调
11、节机理 - GnRH拮抗剂,与GnRH受体结合，锁住垂体GnRH受体但不起 GnRH的作用；垂体失去GnRH的作用而不再释放促性腺激素，体内呈现低促性腺激素水平。,降调节标准,双侧卵巢无超过10mm直径的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml,排卵的监测,超声监测激素监测 血、尿黄体生成激素(LH) 血 、 尿雌激素 血 、 尿孕激素 症状性激素效应 基础体温宫颈评分 排卵痛-排卵侧下腹,阴道B-超下的卵泡,hCG 诱发排卵的时机,超声监测 ： 当主导卵泡达到或超过18mm, 或两个以上卵泡超过16mm；血中雌激素水平： 250-300pg/ml/成熟卵泡的E2为最恰当；考虑子
12、宫内膜因素。,取卵：,取卵的时间：注射hCG 5,000-10,000 IU后36小时；取卵手术：膀胱截石位，生理盐水冲洗会阴阴道，阴道超声取卵，操作时的温度应尽量接近37，培养液和冲洗液应事先预热；显微镜和操作台面应恒温等，尽量缩短卵在空气中暴露的时间 ，术前肌注度冷丁和静脉注射安定。,Metaphase II卵子,胚胎培养,Day 0 =取卵及受精的当天.Day 1 =评价受精情況和进行胚胎冷冻.Day 2 =卵裂出現，可进行胚胎移植或冷冻. Day 3 =卵裂继续，进入8细胞胚胎阶段， 可进行胚胎移植或冷冻.,胚胎分級,胚胎移植（embryo transfer, ET）,取卵后体外培养4
13、8-72小时移植；膀胱截石位，铺无菌巾，拭净宫颈、阴道按探宫腔情况，B超引导，插入移植套管，距宫底约0.5-1.0厘米处；装载胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；检查管芯是否有胚胎遗留。,胚胎移植（embryo transfer, ET）,注意事项：精神安慰，减少紧张清洁、无菌减少刺激宫颈、宫底避免出血,Fertilised ova - 2 pronuclei,Two-cell embryo,Four-cell embryo,Eight-cell embryo:10-20% fragments,精子卵浆内注射(ICSI)(Intracytoplasma Sperm Injection) 主要应用于
14、男性因素的不孕,精子卵浆内注射(ICSI),显微操作相关技术,辅助孵育 (Assisted Hatching)种植前诊断 (Pre-implantation Diagnosis),辅助孵育,种植前诊断-FISH,IVF成功的决定因素,胚胎因素：高质量的配子卵子和精子 高质量的胚胎；母体因素：子宫内膜容受性子宫内膜,宫腔镜检查,宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占60%，继发性不孕占40%。,宫腔镜检查,宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内异常约占60%，
15、包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。,正常子宫腔,正常子宫角和输卵管开口,正常宫颈管,子宫内膜肥厚（增生过长）,1000个IVF前宫腔镜检查的可行性和分析,应用5MM硬镜对1000例IVF病人进行检查，观察其病变、并发症和耐受性。结果：62%的病人是正常宫腔，32%有宫腔息肉，3%有粘膜下肌瘤，3%有宫腔粘连，0.9%有息肉样内膜，0.5%有纵隔，0.3%有妊娠残留物，0.3%有双角子宫，进行
16、了手术治疗，没有并发症发生。结论：IVF前常规进行宫腔镜检查，可以发现大量影响妊娠的宫腔病变，病人的耐受性、安全性和可行性好，是一种理想的检查手段。 Hinckley MD: JSLS. 2004 Apr-Jun;8(2):103-7.,IVF前系统宫腔镜检查,回顾分析145例ICSI刺激周期前进行系统宫腔镜检查的病人，45%的病人发现病变，子宫内膜炎、息肉、肌瘤、粘膜病变。38岁以上者病变发现率为29%，38岁以下者为27%，子宫内膜炎者给予抗生素治疗后，下周期的妊娠率达到40%。结论：在IVF-ICSI前进行宫腔镜检查有价值，可以改善妊娠率。Feghali J：J. Gynecol Obs
17、tet Fertil. 2003 ;31(2):127-31.,重复IVF失败者的宫腔镜检查和治疗,HSG宫腔正常的54例曾经2次移植至少2个高质量胚胎失败者，在下次IVF前进行阴道超声和宫腔镜检查，观察内膜情况和治疗后结果。25例（45%）宫腔异常，进程矫正后进行第3次IVF，其妊娠率和种植率分别为50%和19%，宫腔镜检查正常者分别为20%和5.5%。结论：重复IVF失败者宫腔镜检查发现的异常率很高，应用价值大，这些病人应该常规检查。 Oliveira FG： Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1371-5.,宫腔镜对反复IVF失败者宫腔内病变的治疗效果,前瞻性研
18、究421个2次以上IVF失败（胚胎质量好）的妇女将其随机分为2组，A组211例没有检查宫腔镜B组210检查宫腔镜，其中，BI 154例宫腔镜检查正常，BII56（26%）例宫腔镜病变，同时进行手术治疗，取卵数、受精率、移植胚胎数、早期妊娠流产率两组间无差别。 3组的妊娠率分别为21.6%, 32.5% and 30.4%。A组与BI比较，P=0.044，A组与BII比较，P=0.044， 差别具有显著意义，BI组BII组比较没有显著性。结论：HSG正常但反复IVF失败者，在下次IVF前应用宫腔镜检查，可以显著改善妊娠率。Demirol A, Reprod Biomed Online. 2004
19、;8(5):590-4.,子宫位置和长度对IVF-ET周期种植率和妊娠率的影响,前瞻性研究807个妇女，在IVF-ET-ICSI-ET 前宫腔镜、HSG、或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例为后曲；I组(7cm以下)为18.9%和36.7%，II组（7-9cm）为21.0%和46.5%，III组(9vm以上)为17.3%和32.0%，3组妊娠后的宫外孕发生率分别为14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宫大小是IVF/ICSI-ET发生宫外孕的一个重要因素。Egbase PE：Hum R
20、eprod. 2000 Sep;15(9):1943-6.,本中心88例IVF-ET失败者行宫腔镜检查结果,本中心68例IVF-ET失败者宫腔镜下活检的病理诊断,子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌,子宫内膜癌,子宫内膜癌保守治疗后IVF成功妊娠,一个29岁妇女，宫腔镜诊断为子宫内膜腺癌一级，行诊断性刮宫，应用高剂量黄体酮治疗，再刮宫为正常，然后进行IVF治疗，移植3个囊胚，剖腹产3个胎儿。腹腔镜辅助进行全宫加双侧附件切除，子宫标本没有癌灶残留，左卵巢有一个1.1cm的囊肿，含有透明细胞腺癌，进行3个疗程的化疗后，病人情况良好，CA-125正常，3个胎儿情况良好。结论：经过仔细选择，子宫内膜的不
21、孕症病人，可以保留生育功能，成功妊娠分娩。Pinto AB Fertil Steril. 2001 Oct;76(4):826-9.,子宫内膜息肉,多发性子宫内膜息肉，可行全面刮宫；对于单个较大的息肉：蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位，用长弯钳或卵圆钳夹出；蒂位于子宫上段，尤其是位于输卵管开口者，可在宫腔镜直视下用活检钳夹持取出；蒂宽而近子宫底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宫腔镜直视下电切，切割深度须达肌层，以免复发。,生理盐水灌注的阴道超声与宫腔镜耐受性均好。生理盐水灌注的阴道超声比宫腔镜失败率高，但疼痛程度低。,Rogerson et al, BJOG 2002 Jul;109(7)
22、:800-4 RCT (117 cases),阴道超声与宫腔镜,阴道超声与宫腔镜,怀疑有宫腔病变如粘膜下肌瘤或息肉者，宫腔镜检查前，先用阴道超声检查，可以避免40%的宫腔镜检查。,New Zealand Guidelines Group : 1998-2002 Level A,36,38,子宫息肉,Sonohysterography,Hysteroscopy,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉（肌性）,子宫内膜息肉对IVF结局的影响,83个病人在取卵前阴道B超怀疑小于2cm的子宫内膜息肉，49个继续进行ET，34例病人在取卵后马上用宫腔镜切除息肉，胚胎冷冻保存，数月后ET。结果：32个息
23、肉病人宫腔镜诊断24例（75%），5例为息肉样内膜（15.6%），病理证实14例，第一组妊娠率为22.4%，一般IVF者为23.4%，流产率较高为27.3%，普通者为10.7%，P=0.08，第二组的妊娠率和流产率为30.4%和14.3%，一般冷冻周期的妊娠率和流产率为22.3%和12.1%，结论：小于2cm 的息肉不降低妊娠率，但增加流产率，取卵后切除息肉、冷冻胚胎以后再移植，可能增加活产率。 Lass A: J Assist Reprod Genet. 1999 Sep;16(8):410-5.,子宫肌瘤,子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有较大的肌瘤
24、也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、流产者；据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌症约占1.7%11.9%。,子宫肌瘤,可因以下几个方面引起不孕：肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形，造成阻塞，影响受孕；子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，“静脉回流障碍说”认为子宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影响孕卵着床发育。,粘膜下子宫肌瘤（带蒂）,蒂,粘膜下子宫肌瘤,前瞻性研究壁间肌瘤对辅助生育结果的影响,30%的妇女有子宫肌瘤，其对IVF或ICSI的影响还有待研究，
25、434妇女行IVF/ICSI结果：112个妇女有壁间肌瘤，322个妇女没有肌瘤，病人的不孕病因、不孕年限、以前治疗周期数、基础FSH在两组相似，年龄36.4和34.6，P小于0.01，所用GN数、卵泡数、取卵数、可以利用的胚胎数2组相似。5cm以下的子宫肌瘤106例，其妊娠率和种植率明显降低（23.3、11.9、15.1，对照组为34.1、20.2、28.3，P分别为0.016、0.018、0.003）。回归分析显示，壁间肌瘤是影响妊娠继续的重要因素（矫正了年龄和胚胎因素后）。结论：壁间肌瘤使辅助生育后妊娠的机会减少了一半。 Hart R：Hum Reprod. 2001 Nov;16(11)
26、:2411-7.,正常宫腔的壁间肌瘤病人对IVF-ET周期结果的影响,399个周期在新鲜IVF周期术前宫腔镜检查正常，分为4组：I 组51周期，小于40岁，有子宫肌瘤，II 组57周期小于40岁，没有肌瘤；III 组22周期，大于40岁，有子宫肌瘤；IV 组59周期大于40岁，没有子宫肌瘤。对照组112周期，35-39岁I组的种植率（21.4%）明显低于II组（33.3%）和III组 （33.9%）Surrey ES：Fertil Steril. 2001;75(2):405,子宫位置和长度对IVF-ET周期种植率和妊娠率的影响,前瞻性研究807个妇女，在IVF-ET-ICSI-ET 前宫腔镜
27、、HSG、或超声检查子宫正常，探宫腔时测量宫腔长度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例为后曲；I组(7cm以下)为18.9%和36.7%，II组（7-9cm）为21.0%和46.5%，III组(9vm以上)为17.3%和32.0%，3组妊娠后的宫外孕发生率分别为14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宫大小是IVF/ICSI-ET发生宫外孕的一个重要因素。Egbase PE：Hum Reprod. 2000 Sep;15(9):1943-6.,子宫粘连,子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者的10.5%；此类病人
28、多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连；目测组织学类型可分为膜性、肌性和结缔组织性宫腔粘连。,宫腔粘连分度（The American Fertility Society.1988）,粘连范围 2/3 1 2 4 粘连类型 膜状 膜状 和 致密 致密 1 2 4 月经模式 正常 月经过少 闭经 0 2 4,Stage I (轻) 1 - 4 Stage II (中） 5 - 8 Stage III (重) 9 - 12,Combined HSG& hysteroscopy & clinical,子宫粘连,Severe,Moderate,宫腔粘连（中央型）,纤维粘连索,
29、宫腔粘连（周围型）,宫腔粘连（周围型）,是否采用下列措施仍有争议:术前应用抗生素 ?术后应用雌激素 ? 术后应用IUD 或 Foley 管 ?,Advanced Reproductive Care Inc : 2002,子宫粘连: 术后处理,月经恢复: 70- 90% 妊娠率 : 60% - 90%. 足月妊娠 : 40- 80%效果差 : 病变严重, 需要多种措施.,子宫粘连: 预后,Advanced Reproductive Care Inc : 2002,穿孔 : 2%.感染 : 2%.再粘连 :20-40%.胎盘并发症 :2-40%.,子宫粘连：手术并发症,Advanced Repro
30、ductive Care Inc : 2002,子宫畸形,子宫畸形的发生率约为1:1000至1:1500，有文献报道在自然人群中子宫纵隔的发生率为12/千，但在不孕妇女和反复流产妇女中其发生率分别为4%和10%15%；子宫畸形包括纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单角子宫和双子宫等畸形；纵隔子宫包括完全型（子宫纵隔伸达宫颈管全长）和不完全纵隔两种，宫腔镜见子宫腔被分为左右两个半腔，每侧宫腔顶端分别可见输卵管开口，纵隔表面内膜较苍白，可引起不孕和流产。,子宫纵隔,子宫纵隔,宫内异物：,宫腔镜可见残留机化的绒毛或胎盘、胎骨、宫内节育器及其片段、线结、输卵管复通术之支架、扩张宫颈管的海藻棒或其它异物；临
31、床上常伴有异常子宫出血，可引起不孕和流产；在宫腔镜定位后，用卵圆钳、血管钳、环钩取出异物或宫内节育器，亦可在宫腔镜直视下用异物钳取出嵌顿或迷失的宫内节育器、胎骨或其它异物。,胎骨残留：,胎骨残留多见于既往有过35个月妊娠的流产刮宫史，因不全流产胎儿骨片残留于宫腔内而导致继发性不孕；宫腔镜确诊并在直视下取尽胎儿骨片是治疗胎骨残留的最佳手段，术后复孕率可高达95%以上。,胎骨残留,2年前孕4月行钳刮术，其后月经不规则；B超见有宫腔强内光团宫腔镜检查见,胎骨残留,胎骨残留（头骨）,胎骨残留,胎骨残留（四肢骨）,胎盘残留（剖腹产后）,胎盘残留,胎盘残留,胎盘残留,输卵管近端阻塞,纤维化和SIN 40%
32、内异症和宫角息肉 10%宫角痉挛 20%无形物质 50%粘液栓 30% 粘膜上皮 基质水肿,Valle 1996,用于HSG的油性和水溶介质,油性介质冲洗增加不孕患者的妊娠率，可能冲洗了近端输卵管阻塞的栓子。医生可能考虑在尝试用侵入性治疗前，用油性介质冲洗输卵管。,Vandekerckhove et al., July 1996 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2002. Oxford: Update Software.,输卵管开口粘连或闭锁,据统计在不孕症患者中输卵管开口及间质部异常约占2.7%，其中包括该处的小息肉、
33、肌瘤、粘连带形成或闭锁。迄今为止，输卵管近段阻塞的病因尚未阐明，现已发现所谓输卵管间质部阻塞的病因约1/3是由于痉挛或部分分泌物固化形成管型阻塞，1/3是因轻度腔内粘连，仅有1/3是属真正瘢痕性闭锁。,输卵管开口粘连或闭锁,宫腔镜下输卵管通液试验和疏通输卵管开口：在宫腔镜直视下将1.4毫米外径的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管开口，然后注入液体10毫升，根据推注时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管通畅度。,输卵管开口粘连或闭锁,有时当宫腔内压力增高时，宫腔的内膜碎片、粘液或血块被冲入输卵管口，形成闭锁的假象，在宫腔镜直视下选择性输卵管开口插管，导管用硬质塑料管，头端呈半球形，外经1毫米，插管可
34、使输卵管开口以至间质部疏通，为显露输卵管开口，手术时间应选择在月经干净后37天内进行。有报道在宫腔镜直视下将硬外管插入输卵管进入峡部，以纠正输卵管扭曲，分离输卵管腔粘连，当推进受阻时可放入金属管芯增加张力和强度，但此法可引起输卵管损伤和穿孔，应慎待之。,输卵管插管再通,怀疑输卵管近端阻塞，没有其他输卵管异常，可以考虑进行输卵管插管再通。,RCOG Guidelines : Grade B Recommendation,输卵管插管再通,Bilateral Cornual Block,Amorphous material,R. Ovary,R. fimbria,Cornual catheteriz
35、ation,输卵管镜,最近, FDA批准输卵管镜在美国应用。输卵管镜通过宫腔镜，可以直视输卵管远段，进行无创再通。其对正常输卵管的是否有创伤还不清楚。,Advanced Reproductive Care Inc : 2002,困难胚胎移植术的宫腔镜处理,在进行IVF-ET的过程中，最后将胚胎移植进入宫腔内（ET）是最关键的一步，在ET时，如果发生困难而无法植入宫腔或者损伤子宫内膜而出血，那么，就很难妊娠。Noyes等对曾经进入宫腔极度困难的妇女，在进行IVF-ET之前，先进行宫腔镜检查，发现宫颈管狭窄，进行手术矫治，12例妇女有8例获得临床妊娠，其中6例为多胎妊娠。Noyes N: Fert
36、il Steril. 1999 Aug;72(2):261-5.,困难胚胎移植术的宫腔镜处理,Yanushpolsky等对由于宫颈管扭曲或狭窄而进入宫腔困难的妇女进行宫腔镜检查，进行手术矫治后，宫颈管内插管（Malecot catheter , CR Bard Inc.,Covington, GA）,10天后取出，使得36例中有34例下次IUI 或ET时宫腔插管明显容易了，提高了妊娠成功率，显示了宫腔镜在不孕不育诊治中的重要作用。,一种新的宫腔镜输卵管ET管的发展和临床应用,60个病人宫腔镜下人工授精插管，用3种锥形管3、4、5cm末端，宫腔镜下输卵管ET和常规IVF-ET做了30个病人。结果
37、：3cm插管的插管成功率比5cm插管的高，因此选择3cm管作为试验，其妊娠率显著高于常规ET Kitamura S：J Obstet Gynaecol Res. 2001 ;27(5):281-4.,宫腔镜下配子输卵管移植,不明原因不孕、以往的治疗失败、至少一次IVF证明能够受精，不愿用腹腔镜做GIFT，用CO2连续膨宫，16个病人进行了24个周期，19个周期将配子放入一侧输卵管，2个周期放入两侧输卵管，4例妊娠，1例足月分娩，3个早期妊娠流产，结果证明宫腔镜输卵管配子移植可以成功妊娠，还需要进一步研究，改善其结局。 Wurfel W：Acta Eur Fertil. 1990;21(3):1
38、33-7.,宫腔镜下输卵管内配子或胚胎移植术,鉴于GIFT的基本原理和技术，以二氧化碳膨宫，压力为4050mmHg，在宫腔镜直视下沿宫壁缓慢插入移植导管到输卵管壶腹部，当导管进入输卵管时停止充气，缓慢注入精子悬液70微升（含530万个活精子）和15个成熟卵子，仅限于一侧输卵管操作，并发症有输卵管妊娠和腹腔妊娠。,困难胚胎移植术的宫腔镜处理,在IVF-ET时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，应常规进行宫腔镜检查，这样往往可以发现影响妊娠的宫内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等；还有学者主张在进行IVF-ET之前，常规进行宫腔镜检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状腺体开口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫内膜状况；有学者发现，子宫内膜正常者，IVF-ET成功率为31.8%，子宫内膜异常者，IVF-ET妊娠成功率为19%。,宫腔镜的作用,总之，随着宫腔镜器械设计的改进，操作技术及实践经验的丰富，毫无疑问，宫腔镜技术在不孕症领域中的应用范围必将不断扩大，并将展示广阔的应用前景。,Thank you!,希望经常保持联系：电话：020-81332233，13682264686E-mail:,
