1、,多发骨折的护理,病史简介,患者信息：3-34 郭永军 男 44岁 初步诊断：1、高空坠落伤 2、多发骨折（右侧额骨及右侧伤额窦外侧壁骨折，左侧额叶脑挫裂伤，颅底骨折；左侧多发肋骨骨折，双侧肺挫裂伤，双侧胸腔积液，双侧气胸；右侧肱骨头及关节盂骨折；腰1椎体压缩性骨折，对应层面骨折椎管狭窄，腰椎多发横突骨折；骨盆多发骨折；右侧股骨骨折；左侧胫骨平台、腓骨骨折；双足多发粉碎性骨折）3、休克（低血容量性休克）4、贫血（失血性贫血）,病史简介,5、低蛋白血症 6、电解质紊乱 低钙血症 7、肝功能损害 8、迟发型肝挫裂伤 病史介绍：患者于2017-8-21从4楼摔下，当时感全身疼痛，活动受限，急拨120
2、由一机医院送我院急诊，急查CT示：骨盆骨折、右侧股骨粉碎性骨折，左胫骨平台骨折，左侧腓骨骨折，双侧跟骨骨折，腰椎骨折，急诊以“全身多发骨折、失血性休克”收入骨科，入骨科后予抗休克等对症处理后无明显好转，当日转入ICU，入ICU后予间断输血，抗休克，镇静镇痛，营养支持，抗感染，化痰，抑酸，抗凝，液体管理，胸带外固定，骨盆兜带固定，右下肢胫骨,病史简介,结节牵引，动态监测辅助检查，及时请相关科室会诊，自26日患者出现肝功能损害，及时请相关科室会诊并予保肝治疗，但肝功能指标无明显好转，为了不让病情进一步恶化，于9月3日在上级医生的指导下，给予患者血浆置换治疗，效果佳。于9月6日待患者病情平稳，转入骨
3、科，给予积极对症治疗。于9月15日8:20在手术室全麻下行：“右股骨骨折切开复位髓内针内固定术+左胫骨钢板内固定术+同种异体骨植骨术”，于14:17术毕返ICU，于16:45返回病房,给予吸氧、心电监护及各管路的观察与护理，并遵医嘱给予镇痛、活血、接骨、抗感染、,病史简介,防血栓等补液治疗，现患者病情平稳，静养。,一、创伤失血性休克,概念是指大量失血引起的休克，常见于外伤引起的出血，消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等，失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速，大量（超过总血量的30-35）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。,临床表现
4、,神志淡漠、面色苍白、出血、脉 搏细速、血压降低或正常脉压差变小、皮肤湿冷。,临床观察,1、体温 5、神志2、脉搏 6、意识3、呼吸 7、皮肤黏膜4、血压 8、尿量,救治原则,治疗,1、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入4-6升/分 2、扩容，建立2-3条静脉通道，通畅在位，选择血管易在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备。 3、密切观察病情变化，如：生命体征、神志、意识、皮肤黏膜、尿量。 4、遵医嘱用药 5、保持病人舒适体位，妥善固定患肢，避免二次损伤。 6、做好术前准备,二、骨盆骨折,定义以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要
5、表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折 。 作用传递躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内脏器,病因,多为直接暴力、挤压暴力及高处坠落冲撞所致,临床表现,一.绝大多数有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外 二.常常是严重全身多发性损伤，易伴有低血压和休克 三.发现下列专有体征： 1.骨盆挤压分离试验阳性 2.肢体长度不对称会 3.阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体 四.影像学检查：X光片、CT,治疗,1、对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3-4周即可。 2、对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定 3、对骨盆
6、双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位,骨盆兜带,功能锻炼,必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习 (1)开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无痛或微痛范围内。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。 (2)开始直抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次 (3)开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次，,三、股骨骨折,A、股骨干上1/3骨折 近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉向前、外及外旋移动，远
7、端因股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉向内、后及近端移位 B、股骨干中1/3骨折 因内收肌牵拉向外成角 C、股骨干下1/3骨折 远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用向后移位损伤血管神经,病因与类型,股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适
8、当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,临床表现,全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达10001500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。,临床表现,局部表现可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如
9、合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。,治疗,非手术治疗 股骨干骨折的非手术治疗-骨牵引疗法，由于需长期卧床，住院时间长，并发症多，目前已逐渐少用，骨牵引现在更多的是作为常规的术前准备或其他治疗前使用。,治疗,骨牵引法 胫骨结节下2-3横指处的骨皮质上，穿牵引针。注意保持双下肢股骨等长，外观无成角畸形即可，患肢位置与皮肤牵引时相同。,治疗,手术治疗：,适应症：a.牵引失败。b.软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。c.合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。d.骨折畸形愈合或不愈
10、合者。,术前护理,1.胃肠道准备：一般术前6-8h禁食水，上午手术者自前1d午夜禁食，下午手术者中午禁食2.手术区皮肤准备：去除手术区域皮肤的毛发和污垢，减少细菌的感染，预防切口感染。,治疗,手术方法 髓内针固定：此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合,术后护理,1、监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱） 2、观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无瘀点） 3、观察患者的切口敷料、渗出液（尤其是取骨处） 4、观察患者引流管是否通畅、色、质、量 5、观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量
11、 6、观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素，伴随症状，表达方式 7、观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木,功能锻炼,1-7天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂 7-28天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用CPM机） 4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加45Kg逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间） 2-3个
12、月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐 术后1、3、6个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐行走,护理问题,1、组织灌注量的改变 2、生命体征的改变 3、疼痛 4、焦虑 5、体温过高 6、皮肤受损的危险 7、自理能力缺陷、躯体移动障碍 8、营养低于机体需要量 9、知识缺乏,护理问题,10、睡眠形态的紊乱 11、潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬,护理问题护理措施及预期目标,2017年8月21日 10:00 1、P：组织灌注量的改变:与创伤失血过多有关I：遵医嘱积极给予快速补液治疗，密切监测生命 体征及尿量的变
13、化 2017年8月21日 14:00 O：患者生命体征及尿量均在正常范围内 2017年8月21日 10:00 2、P:生命体征的改变:与多发骨折及创伤失血有关I:遵医嘱合理用药，密切监测生命体征的变化，,护理问题护理措施及预期目标,如有异常，及时通知医生，必要时请相关科室会诊 2017年9月22日 10:00O:患者病情平稳 2017年8月21日 12:00 3、P:疼痛:与多发骨折及手术有关I:1.绝对卧床，减少活动，防止断端摩擦引起疼痛2.给予患者舒适体位，抬高 患肢高于心脏水平， 知道正确的功能锻炼,护理问题护理措施及预期目标,3.必要时遵医嘱给予止痛药 2017年9月19日 15:00
14、O:患者疼痛缓解 2017年8月21日 16:00 4、P：焦虑：与多发骨折创伤性失血及手术预后有关I：给予患者进行正确的心理疏导，讲解手术成功病例，使患者消除顾虑，积极配合治疗 2017年9月13日 17:00O:患者消除顾虑，积极配合治疗，争取早日康复,护理问题护理措施及预期目标,2017年9月8日 15:00 5、P：体温过高：与多发骨折抵抗力低下受凉有关I：指导患者多饮温水，给予温水擦浴，密切监测生命体征的变化，遵医嘱给予正确用药降温治疗 2017年9月24日 19:00O:患者体温正常 2017年8月23日 9:00 6、P:皮肤受损的危险:与长期卧床局部血液循环差有关,护理问题护理
15、措施及预期目标,I：1.每2h给予皮肤护理，平托肢体，避免拖、拉2.保持床单位和皮肤清洁干燥3.加强营养，定时通风 2017年9月5日 15:000:患者发生难免压疮 2017年8月22日 16:00 7、P:自理能力缺陷、躯体移动障碍:与骨折制动有关I：1、协助病人洗漱、排便等,护理问题护理措施及预期目标,2、保持会阴部皮肤清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣物3、保持呼吸道通畅，随时清除口鼻腔分泌物4、保持肢体功能位 2017年9月10日 10:00O:病人卧床期间的生活需求得到满足 2017年8月26日 9:00 8、P:营养低于机体需要量I: 1、制定合理的饮食，病人
16、出现食欲减退，尽可调整用药，减轻药物的副作用,护理问题护理措施及预期目标,2、指导进食高蛋白、高纤维素饮食，提供良好的进餐环境3、必要时输入营养药液 2017年9月8日 8:00O：患者食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态 2017年9月6日 14:00 9、P：知识缺乏：与病情的不专业性有关I:耐性解答患者所提出有关病情的疑问，讲解病情的治疗及护理方法，鼓励患者及家属主动及积极参与治疗，争取早日康复,护理问题护理措施及预期目标,2017年9月7日 15:00O:患者对自己的病情及预后基本了解，积极主动配合治疗 2017年8月22日 19:00 10、P:睡眠形态的紊乱：与环境改变，病程长，
17、疼痛有关I：1、保持病房安静，光线柔和，提供良好的睡眠环境2、必要时给予止痛药,护理问题护理措施及预期目标,2017年9月7日 16:00O:患者能够得到充足的休息 2017年9月18 11、P:潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬:与骨折制动手术有关,护理问题护理措施及预期目标,2017年9月7日 16:00O:患者能够得到充足的休息 2017年9月18 11、P:潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬:与骨折制动手术有关I：1、指导患者深呼吸及有效咳痰方法2、严密观察切口渗血、渗液情况
18、、严密观察 引流管通畅情况，避免引流不畅,护理问题护理措施及预期目标,3、保持床单位清洁干燥，伤口渗液时，不待渗透及时更换，同时防止大小便污染伤扣口敷料4、术后合理使用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，术后体温高低与伤口关系密切5、严密观察患肢血液循情况，观察足背动脉搏动是否正常，患肢有无肿胀及压痛6、皮下注射低分子肝素钙5000单位，预防血栓形成7、保持患肢功能位，正确指导功能锻炼8、指导并协助使用床上便器,护理问题护理措施及预期目标,9、鼓励进食含维生素、纤维素等易消化的食物， 每日饮水量2000ml以上以保持大便通畅10、协助患者进行腹部按摩，每日3-4次，以促 进肠蠕动11、遵医嘱使用缓泻剂 2017年9月28日 15:00O:患者未出现潜在并发症,谢谢聆听！,
