病理标本检查申请单 病理号：（由病理科填写） 送检医院： 科室： 床号： 住院号/门诊号： 姓名性别年龄婚否籍贯职业联系电话临床诊断（术后诊断）：病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送检标本的解剖关系）既往做过病理检查请填写此栏 既往病理号： 检查日期：病理诊断：影像学检查结果（B 超、X 线、CT、MRI 等）：感染性疾病：结核 肝炎 HIV 梅毒 其他传染病（具体注明）标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）标本 1： 标本 2：标本 3： 标本 4：标本 5： 标本 6：送检标本离体时间（精确到分钟）标本固定时间（精确到分钟）病理科接收标本时间（精确到分钟）标本接收人备注：病理标本固定液请使用 10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。送检日期： 送检医生：病理号：肉眼描述：-1 -2 -3 -4 -5 -6-7 -8 -9 -10 -11 -12-13 -14 -15 -16 -17 -18镜下描述：病理诊断：报告医师： 审核医师：报告时间： 审核时间：
