1、如何减少用药错误发生率问题聚焦 ：2015年 2月至 7月科室共发生用药错误不良事件 4例，其中 2例为将别人的液体输在病人身上，1 例用药剂量错误，1 例为输血种类错误。4 例用药错误中有 2例是实习生单独操作导致，2 例为科室护士导致。用药错误的高发说明核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起足够的重视，针对此问题科室制定了一系列的护理措施，并运用 PDCA减少用药错误的发生率。现状与原因：2015 年 2-7月科室发生用药错误 4例，现将原因分析如下：1、护士角度：未认真执行查对制度、医嘱执行制度等核心制度；输液和输血操作未按照流程规范去做；护士在工作中存在惯性工作思维，工
2、作中态度不严谨。2、实习护士角度：未认真执行查对核心制度；未按照输液流程规范操作；工作中未集中注意力，因就业问题情绪不稳定。3、管理角度：实习带教上不规范，带教老师未认真进行带教，让实习生单独做操作。护士长未加强核心制度的培训、检查和监管，对年轻护士的工作未加强检查。未遵守输液流程 带教不规范未认真执行查对制度 核心制度培训监管不到位 未遵守输血流程 未认真执行医嘱执行制度 未加强年轻护士工作检查惯性工作思维未认真执行查对制度 注意力不集中 未遵守输液流程实习护士用药错误原因分析护士 管理科室：普外科 时间：2015 年 8 月 -2016 年 1 月项目名称 如何减少用药错误发生率计划（Pl
3、an）1、召开科室安全质控小组会议，确定质控重点内容。2、召开科务会，对用药错误不良事件进行汇总解析，提高重视。3、加强核心制度的培训、检查。4、加强年轻护士工作质量的检查。5、对输液和输血流程进行培训。6、召开实习带教小组会议，对带教老师进行带教培训，规范带教，提高带教质量。7、加强实习生核心制度的培训和检查。实施（Do）1、召开了科室安全质控小组会议，把核心制度的检查作为重点质控内容。2、召开了科务会，对 4例用药错误进行分析和防范，使全员引起了重视。3、每天早会进行核心制度的提问考核，每天检查护士核心制度落实情况。4、每天加强年轻护士工作的检查。5、对全员进行了输液和输血的培训和考核。6、召开了带教老师会议，强调规范带教。7、每周的实习生讲座加强了核心制度的培训，护士长和总带教在工作中加强了实习生核心制度落实的检查。处理（Action）1、持续改进：继续加强核心制度的培训考核和检查，确保工作安全。检查(Check)1、每月考核护士核心制度，均能掌握。2、工作中核心制度落实好，能按照输液和输血流程规范操作。3、实习生带教规范，无实习生单独操作情况。4、从 2015-08到 2016-01未出现用药错误不良事件。
