1、胰岛素注射技术误区解析及国际规范推荐我国最新的糖尿病流行病学调查显示，在 20 岁以上的中国人群中，糖尿病患病率高达 971。使人担忧的是，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低，两者形成极大的反差。2006 年中国地区的糖尿病现状调查显示，仅268的患者血糖控制理想糖化血红蛋白(HbAlc)65；而 732的患者血糖控制未能达标(HbAlc65)，HbAlc8的患者更高达 283；尽管有众多因素影响血糖达标，但即使在已经使用胰岛素的患者中，血糖达标率也只有372，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。目前，对于胰岛素注射技术对血糖达标的影响、如何规范胰岛素注射等方面，我国的医
2、生、护士和患者的认知尚存较多不足之处。2009 年，在雅典召开的第三届注射技术研讨会上，来自全球 100 多位糖尿病专家共同探讨制定了全球糖尿病患者药物注射技术新推荐(以下简称新推荐) 3，本文将结合我国胰岛素注射现状对该共识进行介绍，力求通过规范胰岛素注射，最终使广大患者受益。一、胰岛素注射技术概述1胰岛素注射技术历史的回溯：胰岛素、胰岛素注射装置、胰岛素注射技术是胰岛素治疗的 3 个关键因素。有效的胰岛素治疗，除了合理的胰岛素治疗方案外，还包括规范的注射技术和对注射装置的正确选择。这 3 项要素呈三位一体、相辅相成，可保证胰岛素剂量的准确性和疗效，对血糖达标至关重要。1921 年 Bant
3、ing 和 Best 发现胰岛素，是糖尿病治疗史上的一个重要里程碑。从 1924 年美国 BD 公司制造了世界上第一支胰岛素专用玻璃注射器以后，胰岛素注射装置的发展经历了从专用注射器到胰岛素笔、胰岛素泵的过程；与此同时，胰岛素注射笔针头也不断更新，针头的长度由最初 127mm 到 8 mm 再到最新推出的 4 mm，针头趋向更短更细，以适应胰岛素皮下注射的要求，在进一步减轻注射疼痛的同时，提高了注射的有效性和安全性。2影响胰岛素吸收的因素：人体不同组织对胰岛素吸收存在差异。当皮下注射胰岛素后，最大吸收峰出现在 1-2 h，吸收曲线的上升和下降较为平缓，胰岛素作用较为稳定、持久。而当肌肉注射胰岛
4、素后，胰岛素的吸收特征截然不同：胰岛素水平急骤上升，胰岛素峰值出现过早，胰岛素的作用消失过快，不能持续应有的时间4。因此，胰岛素应当被注射到皮下。而实际上，发生胰岛素注射至肌肉层而非皮下却不少见。有研究显示，成人中肌肉注射的发生率为 12345。胰岛素注射到肌肉层的原因有哪些?来自1 项在 1 型糖尿病儿童中进行的研究发现，胰岛素注射笔针头越长，发生肌肉注射的风险越大：使用 127 mm 针头注射，肌肉注射发生率 86；使用 8 mm 针头，肌肉注射发生率 38。发生肌肉注射的部位主要集中在四肢，48的肌肉注射发生于上臂，28发生于大腿6。成人皮肤(表皮和真皮层)厚度非常恒定，不同注射部位、年
5、龄、种族、体重指数(BMl)及性别的皮肤平均厚度大致在 1924mm 之间；胰岛素注射部位的皮肤厚度极少超过 3mm3。但是皮下组织厚度可因性别、身体部位和 BMI 的不同而有很大差异，男性皮下组织较女性薄；成人腹部的皮下组织较厚，四肢次之，大腿处最薄，在皮下组织较薄部位注射时，如注射针头过长或者注射技术掌握不当(未捏皮注射或过早松开皮褶)都有发生肌肉注射的风险3。因此，发生胰岛素肌肉注射与注射部位、注射针头长度、是否捏皮注射、捏皮持续的时间和何时松开皮褶等因素有关。此外，皮下注射胰岛素后，不同部位吸收速度也有差异，腹部最快，其次是上臂、大腿和臀部。因此遵循部位时间规则(每天同一时间注射同一部
6、位)有利于减少血糖波动。二、中国糖尿病患者胰岛素注射的特点“2008 至 2009 年全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”是第二次全球胰岛素注射技术近况调查7。该研究从 2008 至 2009 年，共纳人来自 16 个国家、171 个中心的 4532 例患者，从糖尿病教育者和糖尿病患者两个角度调查目前糖尿病患者的注射习惯和注射中存在的问题，是迄今为止最大范围的相关调查。我国共有来自 10 个城市 20 个中心的 488 例患者参与，占总受试者的 112。从问卷调查的结果来看，我国糖尿病患者在胰岛素注射中存在以下特点：1注射部位轮换不规范：调查显示，944的患者在同一部位内进行轮换注射；仅 2
7、2的患者遵循部位时间规则(每天同一时间注射同一部位)；约 411的患者在同一部位过于频繁注射，可能导致皮下脂肪增生；158的患者注射部位轮换完全无规律。2捏皮不正确：我国 306的患者在腹部注射时没有捏皮，55。4的患者注射没有完成时已松开捏皮，如果使用 8 mm 针头就可能造成肌肉注射的风险。3对皮下脂肪增生认识贫乏：仅有 311患者曾注意到注射部位有脂肪组织隆起或小硬结，有 26的患者总是在脂肪增生部位注射，有 163的患者仍然有时在皮下脂肪增生部位注射，这都是不应该发生的。4重复使用胰岛素注射笔针头：我国数据显示，仅 107的患者每次都使用新针头，有将近 90的患者都在重复使用针头，更有
8、大约 285的患者每个针头重复使用 10 次以上。5注射痛广泛存在：我国有 51患者在注射时有时感觉到疼痛，这些患者中仅有 316的人认为是由于重复使用了针头而引起的；22患者几乎从未感觉到疼痛；仅有 19患者从未感觉到疼痛。6注射部位胰岛素漏液：我国 26的患者有时发现胰岛素漏液，而有 15的患者经常发现胰岛素漏液；只有 22的患者注射完成后针头在皮下留置 10 s 以上，而这是避免胰岛素漏液最有效的方法。7注射器材的废弃不规范：66的患者将用过的针头在针帽回套后作为普通生活垃圾处理，14的患者将用过的针头放置在为针头准备的专门容器中，有 12的患者将用过的针头未经回套就直接作为普通生活垃圾
9、处理。8糖尿病教育现状不容乐观：在我国，最常见的是由糖尿病教育护士(55。7)教育患者如何进行胰岛素注射，大多数教育课题都在广泛进行。但从问卷调查的数据来看，中国患者认为在注射部位轮换、注射深度、针头长度、捏皮时间、注射角度、针头一次性使用、注射器/针头安全处理等方面未被充分教育，这些是今后糖尿病教育可以改进的地方。可见，我国糖尿病患者的注射现状并不乐观，不规范注射现象普遍存在，包括注射部位轮换的不规律、注射针头的重复使用以及注射时的错误手法等。这些问题在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖不达标。三、从中国注射技术现状解析全球糖尿病患者药物注射技术新推荐胰岛素治疗是实现良好血糖控制
10、的重要手段。胰岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节。 新推荐指出：注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。该推荐从对各角度讨论和阐述注射技术，使规范注射有章可循，值得向全球包括我国的糖尿病专科医生、护士及患者普及。注射技术涉及注射部位的正确轮换、注射角度的选择、捏皮的手法、注射针头长度的最佳选择和注射器械的废弃等多个方面。1注射部位轮换：人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。总体来说，在早餐前注射短效胰岛素或预混胰岛素时，优先考虑的注射部位是腹部；在晚上，任何含有中效胰岛素(NPH)的混合胰岛素，最合适的注射部位是臀部或大腿，以延缓胰岛素
11、吸收，减少夜间低血糖的发生(此规则不适于胰岛素类似物及胰高血糖素样多肽1 制剂)8-9(图 1)。胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生、产生硬结，在该部位注射胰岛素将使吸收延缓，进而导致血糖波动10。因此， 新推荐要求医护人员在每次患者就诊时都应确认患者轮换方案的执行情况，教会患者在平时的注射中掌握注射部位轮换方法。这种轮换包括不同注射部位间的轮换和同一注射部位内的轮换。(1)不同注射部位间的轮换：患者可以在腹部、上臂、大腿、臀部几个部位轮流注射。轮换原则包括：每天同一时间注射同一部位(部位时间规则，例如在每天早餐前均选择腹部注射)；每天不同时间注射不同
12、部位(例如早餐前选择腹部注射，晚上则选择大腿注射)；左右轮换：注射时可以选择左边一周、右边一周的轮换方式，也可以选择左边一天右边一天的轮换方式。(2)同一注射部位内的轮换：要求每次注射时离上次的注射点移开至少 1cm 的距离。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现，就要停止在该部位注射，直到症状消失。2捏皮及注射角度：必须让患者认识到，掌握捏皮对确保皮下注射来说简单有效。正确的捏皮手法是：用拇指和食指(有时加上中指)捏起合适的皮肤皱褶；不要用整只手捏起皮肤，这样的操作可能会将皮下组织连同肌肉一起捏起，反而导致注射到肌肉层(图 2)。推荐的最佳步骤为：(1)捏起皮肤形成皮褶；(2)在皮褶表
13、面垂直进针后缓慢注射胰岛素；(3)活塞完全推压到底后，针头在皮下内停留 10s(在拔出针头之前不要松开皮褶)；(4)拔出针头；(5)松开皮褶；(6)安全处置使用过的针头。为保证将胰岛素注射至皮下层， 新推荐要求患者每次注射前均应检查注射部位，根据“患者体型、注射部位、针头长度”以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度。总之，肥胖患者腹部无需捏皮注射，而消瘦患者腹部需捏皮注射；女性大腿无需捏皮注射，男性大腿需捏皮注射；臀部无需捏皮注射。若运用较长的胰岛素注射笔针头或胰岛素注射器注射胰岛素时，必须捏皮或 45 度角注射。3针头长度：正确选择合适长度的针头至关重要，较短的针头更加安全且往往患者耐受性更好
14、。注射针头长度的选择是个体化的选择，由患者和其医护人员结合患者身体状况、药理学、心理学等多种因素来决定的。在使用较短针头(4 或 5 mm)的患者人群中，迄今没有证据显示出现胰岛素渗漏增加。对于儿童及青少年， 新推荐推荐使用长度 4、5 mm 的针头，大多数儿童和青少年中，使用 4 mm 针头可以不捏皮、90 度角垂直进针，对于较为消瘦的孩子，使用 4、5 mm 针头，需要捏皮注射。如果患者只有 8 mm 的针头，应要求患者捏皮并以 45 度角注射或选择在臀部注射。此外，在上臂进行的注射，必须捏皮，这无法单手操作，因此必须由他人帮助来完成。在注射过程中应避免按压皮肤出现凹陷，防 J 上针头刺人
15、过深而进人肌肉组织。对于成人， 新推荐推荐使用8 mm 的针头。4、5 mm 针头适用于所有成人患者(包括肥胖患者)，注射时通常无需捏起皮肤，可直接垂直进针。但在四肢或体型消瘦患者的腹部进行注射时，仍然推荐捏皮注射。对于使用长度8 一针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以 45 度角注射。4皮下脂肪增生：皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症，在皮下脂肪增生部位注射可使胰岛素吸收延迟或不稳定，导致血糖波动、影响血糖达标。研究显示，当胰岛素注射人皮下脂肪增生的组织后，人们往往会一再增加胰岛素剂量，以达到控制血糖的目的，结果反而增加治疗费用11。因此， 新推荐要求医护人员检查患者注射部位
16、，对于已经出现皮下脂肪增生的患者，每个注射部位至少每年检查 1 次(儿童患者最好每次就诊时都检查)，用笔在皮下脂肪增生部位相对的两个边缘(在正常组织和增生病变的交界处)做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。必须告知患者，在脂肪增生组织恢复正常(需要数月至数年)之前，不能在该区域进行注射。如果患者已经在脂肪增生部位注射胰岛素，从该部位转换至正常组织进行注射时，通常需要减少胰岛素的剂量，但实际减少的剂量因人而异，且减量应在频繁测定血糖水平的指导下进行。目前预防及治疗皮下脂肪增生的最佳策略包括：使用纯化人胰岛素，注射前规范检查注射部位，使用较大的注射区域，不重复使用针头。5重复使用针头（针头更换
17、）：客观地说，重复使用针头不仅是我国患者常见的现象，也是全球糖尿病患者中普遍存在的问题，必须引起医护人员的高度重视。重复使用针头存在许多弊病和危害：(1)针头重复使用会影响注射剂量的准确性，由于使用过的针头内含有胰岛素结晶，可能堵塞针头妨碍注射；(2)注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因还会引起胰岛素注射剂量的错误。有研究表明，针头重复使用会造成针头卷边反刺，从而导致注射部位的出血，增加注射疼痛12。随着重复使用针头次数的增加，患者血糖控制不佳的比例也大大增加。重复使用针头，导致皮下脂肪增生，血糖波动大，血糖不易达标，胰岛素用量增加，最终费用增加。因此， 新推荐规范正确的注射方法应该
18、是“一针一换”：注射笔针头应一次性使用，在完成注射后立即除下，而不应留置在注射笔上。这样能防止空气(或其他污染物)进入笔芯、防止胰岛素渗漏，而气泡和漏液会影响药物注射剂量的准确性。遵循“一针一换”原则，有助于达到控制血糖、减少医疗费用的最终目的。6避免注射疼痛：对注射的恐惧心理，是糖尿病患者要面对的心理挑战。有研究表明，在各种导致患者接受胰岛素治疗依从差的原因中，因注射疼痛引起的患者不愿进行胰岛素治疗的比例达 50813。最近的 1 项交叉研究显示，5mm 针头能显著降低出血、挫伤和疼痛14。作为专业医护人员，有责任帮助患者减少注射痛，以提高治疗的依从性和疗效。 新推荐提出减少注射引起疼痛的方
19、法包括：已开启的胰岛素应室温保存；若使用酒精消毒，应等待酒精完全挥发后再进行注射；避免在毛发根部注射；使用较短较细的针头；每次注射都使用新的针头。7注射器材的废弃：使用过的注射针头属于医疗污染锐器，不合理的处置不仅会伤及他人，对环境也会造成一定的污染。因此，所有的专业医护人员从注射治疗的一开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材；向患者说明可能发生于患者家人(如刺伤儿童)和服务人员(例如垃圾收运工和清洁工)的不良事件。8特殊人群：妊娠：迄今为止，仍需要更多的研究来阐明妊娠期胰岛素注射问题。目前合理的推荐如下：妊娠期糖尿病患者(不管是哪一型)，如果要继续在腹部注射时，都应捏皮注射，可以选择在侧腹部
20、进行捏皮注射。在妊娠的后 3 个月应避免在脐周注射。儿童：医护人员应当客观地认识到，由于免疫接种注射经历和关于注射的有关负面社会信息等原因，甚至来自于父母或医护人员的负面信息，都使儿童预期中的恐惧往往比实际注射时的恐惧更严重。因此，对于年幼的患儿可通过分散其注意力(只要不涉及欺骗)或采用游戏疗法(比如：给毛绒玩具打针)来帮助他们消除心理障碍。对于年龄较大的孩童，则采用认知行为疗法包括放松训练、引导式图像、分级暴露、积极的行为演练、模拟与强化和激励计划，以提高患儿对注射的依从性。四、总结与展望总的来说，通过来自“2008 至 2009 年全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”中我国患者的数据可见
21、，我国患者注射现状与国际差距明显。这些问题在一定程度上反映了患者在许多方面未得到适当的宣教，体现了我们在糖尿病教育上的不足。来自我国的数据是“2008 至 2009 年全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”的一部分，基于此调查研究所制定的新推荐反映了目前全球糖尿病专家的对注射技术的统一认识，是进一步规范注射的有效指南。新推荐对从事糖尿病卫生保健的医护人员提出了明确的职责要求，糖尿病宣教者应帮助患者克服注射时可能出现的恐惧、焦虑等心理障碍，教导患者如何正确地注射药物，医护人员应询问和观察患者当前的注射操作情况，检查、触诊注射部位，制定注射质量管理程序，以确保患者掌握正确的注射技术，同时对这些情况
22、予以存档记录。因此，从我国糖尿病患者存在的不规范注射等问题与新推荐的差距来看，作为糖尿病医护人员，我们面对广大糖尿病患者，应该着重于教育，提高患者对糖尿病的认识，纠正对胰岛素治疗的偏见，减低对胰岛素注射的恐惧，规范胰岛素注射技术，减少胰岛素注射的并发症(皮下脂肪增生、血糖波动)和不适(注射痛)，以提高治疗的依从性，最终提高血糖达标率，达到减少并发症、减轻医疗负担的目的。由此看来，糖尿病专业医护人员仍是任重道远。可喜的是，为了规范注射技术、提高糖尿病患者血糖达标率，在“2010 年国际糖尿病教育管理论坛”上，中华医学会糖尿病学分会将每年的 11 月 7 日确定为“糖尿病规范注射日” ，提出了“规
23、范注射、安全达标”的口号，希望以此引起医护人员和患者对胰岛素注射的重视，并把规范的注射技术和正确选用注射装置的方法更快、更广地推荐给大家。相信在不久时将来，在中华医学会糖尿病学分会的决策下，我们将拥有中国自己的“注射技术推荐指南” 。参 考 文 献1 Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among menand women in China. N Engl J Med,2010,362:1090-1101.2 Pan C, Yang W, Jia W, et al. Management of Chinese patients
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