1、题目：呼吸疾病的全科医学处理（二）授课老师：张渊一级片花 全科医师在诊治中的作用ppt1 我给大家讲一下全科医师在呼吸疾病诊治中的作用我们先来讲一下一些常见呼吸疾病症状的判断，今天呢我们主要介绍以下四种常见的呼吸疾病症状，慢性咳嗽、肺心胸痛、呼吸困难、喀血。ppt2 这里呢又有一个问题，慢性咳嗽是指咳嗽时间在三周以上还是在八周以上或者是在一个月以上。ppt3 那么正确答案呢是 B，慢性咳嗽呢是指咳嗽时间在八周以上如果病人的咳嗽时间在三周以内我们称之为急性咳嗽，如果在三到八周之间呢是亚急性咳嗽，那么如果持续八周以上呢我们就定义为慢性咳嗽，ppt4 引起咳嗽的病因呢有很多，包括感染、过敏、肺水肿、
2、肿瘤、鼻后滴溜综合症等等，所以我们要对咳嗽做出正确的判断呢，我们要学会识别咳嗽的不同特征。 ppt5 我们一般呢就要从以下几个方面来询问病史，病人是什么时候开始咳嗽的，是白天重呢还是晚上重，痰有没有，痰液是不是黄色的，或者有没有血丝。那么病史询问呢是我们全科医生诊疗中一项非常重要的技巧，如果病史询问的好，我们就能够通过病史询问尽可能的获得有关病人病情的详尽的信息，并为我们做出准确的判断提供帮助。ppt6 这里呢我们就举一个例子，如果是一个老年男性因为咳嗽一周就诊我们应该如何来询问病史。首先呢我们询问病史一定要围绕主要症状展开，因为我们经常会看到一些病人来就诊，说这里不舒服或者是那里不舒服，那么
3、在这种情况下呢，我们一定要问清楚病人这次来就诊的主要的原因是什么，一定要问到主要症状再开，ppt7 另外呢我们还要询问主要症状以外的一些伴随症状。比如说有没有发烧，有没有胸闷，有没有气促，ppt8 另外呢我们还要询问一下他这次咳嗽有没有什么诱因，比如说在咳嗽之前有没有受过凉，有没有服用过相关的药物，ppt9 我们还要问一下有没有相关病史，那么对于一个老年男性咳嗽的病人呢，相关病史往往是有没有慢性的肺部的基础疾病，有没有心脏病病史等等。ppt10 我们还要问一下病人有没有相关的不良生活习惯，比如说吸烟。除了以上这些呢我们还要询问一下病人在就诊以前的一些检查治疗情况，因为有可能病人到你这边来就诊以
4、前，他已经自己买了一些非处方药物服用了，或者呢他有可能到别的地方去就诊过了。ppt11 那么对于一个咳嗽的病人呢，我们也要给予细致的体检，如果发现有咽充血，那提示我们那可能这个人存在一个急慢性的咽炎，或鼻后滴流综合症，如果我们听到两肺弥漫性的吸气性的湿罗音，那么提示我们病人可能存在一个肺水肿，如果听到的是呼气性的哮明音那么他可能是一个哮喘病人或者是 COPD 病人。ppt12 如果我们听到一些散在的湿罗音，但是咳嗽以后呢又消失了，那么提示我们炎症可能只存在于气管、支气管内。如果我们听到的是固定的局限性的湿罗音，那么有可能是一个支气管扩张。ppt13 这里呢又有一个问题，一位胸痛病人就诊，我们应
5、该从哪些方面问诊，以尽可能获得关于胸痛的详尽信息。ppt14 我们知道引起胸痛的疾病有很多，有一些呢都可能是危及生命的，所以对于胸痛的病史询问呢，我们要非常的详尽，而且呢要有一定的技巧。ppt15 那我们说胸痛病史的询问呢一般从以下几方面入手，首先呢我们要询问胸痛的限制，是撕裂样的吗？还是压榨样的，还是针刺样的，如果病人说胸痛是撕裂样的，那我们要考虑到主动脉夹层的可能，如果是压榨样的痛呢，可能与心肌缺血有关。如果是针刺样的呢，那也可能胸痛只是胸壁的一些病因所引起。ppt16 我们还要了解胸痛的部位，是不是向其他部位放射，我们还要了解胸痛的过程，胸痛的发生是突然发生的还是慢慢开始的，是持续的呢还
6、是振发的，ppt17 我们也要了解一些引起疼痛加重的因素，如果疼痛在运动、情绪激动以后发生，那么有可能是心肌缺血所引起的，如果疼痛与进食有关，那么可能是一个消化系统病因引起的胸痛，如果疼痛与吸气、呼气或者是体位有关，那就提示病变部位可能在胸壁，ppt18 我们还要询问使疼痛缓解的条件，如果经过休息或者服用硝酸甘油疼痛能够缓解，那就提示我们这可能是有心肌缺血所引起的疼痛，如果疼痛通过体位改变可以缓解，那么也就是提示我们病因可能是在于胸壁。ppt19 除了上述我们还要了解一些伴随症状，病人是不是有发热，有面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难。ppt20 那么对于胸痛的病人呢，我们的体检一定要细致、全面。
7、前面说过有些胸痛的病变是可能危及生命的，所以我们一定要注意生命体征的检测，另外呢我们还要注意局部触诊，如果局部触诊是阳性的，那么就提示胸痛的病变可能就在于局部的胸壁，ppt21 我们还要检查皮肤，如果我们发现病人躯体一侧的皮肤有层出状的水泡，那么也提示我们这个病人胸痛的原因可能是由带状疱疹引起的。另外呢我们还不要忘了腹部的检查，因为有些情况下的胸痛可能是腹部的病变引起，比如说上腹部的病变，胆囊炎、胰腺的病变、结肠肝区的病变，ppt22 引起胸痛的常见原因呢有很多，胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝，某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状
8、疱疹等等，以上我加出划线的部分呢，都是指那些可能危及生命的疾病。ppt23 那么再讲呼吸困难以前呢，大家先做一道判断题，你认为呼吸困难是一个纯感觉的症状呢？回答是不。ppt24 我们说呼吸困难是一种呼吸费力或者是呼吸不适的感觉，但是呢它还包括情感，还包括认知。呼吸困难可以由多个系统疾病引起，但是在我们判断这个病人的呼吸困难是精神因素、心理因素所导致的以前呢必须除外一些器质性的病变。ppt25 引起呼吸困难的常见疾病呢有哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、还有癔症，ppt26 那么对于呼吸困难病人的病史询问呢，我们包括询问呼吸困难是突然发生的，还是慢慢开始的，如果这个
9、呼吸困难是气胸，那么往往它是突然发生的，或者是一些小孩子吸入异物那么也会是突然发生。那如果这个病人是一个胸水，那么这个呼吸困难就会有一个过程，我们还要注意病人的年龄。如果是一个老年人发生呼吸困难，他往往有心肺疾病的基础，那如果是一个年轻女性呢，那有的时候在我们初步除外了器质性病变以后呢，我们要考虑到精神因素的可能，ppt27 我们还要了解、观察呼吸困难缓解和恶化的特点，如果是心源性的肺水肿，那么病人如果是在坐位的时候，呼吸困难可以有所减轻，但是如果病人处于卧位他的呼吸困难就会加重，我们还要去注意病人的呼吸困难是在休息的时候发生或者是在活动的时候发生，他的活动程度如何，这些呢都有助于我们去判断病
10、人呼吸困难的程度。ppt28 对于病人的体检呢我们要注意呼吸频率，呼吸方式和呼吸幅度，我们要注意观察器官有无偏移，呼吸运动是否对称。我们要给病人进行听诊，有无呼吸音的减弱、消失或者是干湿罗音，我们还要注意病人的血压，不要遗忘了心脏的检查，并且观察病人有没有肢体水肿。ppt29 美国医学研究改革委员会呢对呼吸困难程度有一个分级，我们做一下了解。零级指没有呼吸困难，他临床特征是除了剧烈运动，日常活动无呼吸困难。一级呢是指轻度呼吸困难，只评定几种或上小坡的时候出现呼吸困难。ppt30 二级呢是中度呼吸困难，评定形成由于气短、气速度比同龄人慢，或按自己接拍平地行走时必须停下休息。ppt31 三级呢是指
11、重度呼吸困难，平地行走一百码或几分钟必须停下来休息。四级呢是极重呼吸困难，患者呢不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难。ppt32 现在呢我们再来看一道问题，喀血的定义，在何种情况下需要把喀血病人立即转诊或安排住院？ppt33 喀血呢是指喉部以下呼吸道出血，包括气管、支气管和肺组织出血，然后经口腔咳出，引起喀血的病因最多见的呢是炎症，其他的呢还有支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经、全身性疾病等等。ppt34 那么对于一个喀血就诊的患者呢我们要了解他的病程，喀血的量，如果 24 小时喀血量超过 50 毫升这个病人就需要急诊或者是住院。我们还到了解病人发病的
12、年龄，我们还要了解一些伴随症状，ppt35 对于喀血就诊的患者呢，我们的体检重点是在肺部，但是呢我们也不要忽略了心脏的检查，因为在心率衰竭的时候，在二尖瓣狭窄的时候，病人也可能表现有喀血，另外呢我们不要遗漏了浅表淋巴结的触诊，尤其是锁骨上淋巴结的出诊，我们还要观察全身皮肤黏膜有没有瘀点、瘀斑，如果病人的全身皮肤黏膜都可以见到散在的出血点，那提出我们这个病人的喀血可能是由全身性的因素所导致的。对于喀血病人我们一定要注意检测他的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸和心率。ppt36 我们可以看到上述常见呼吸疾病的症状，不仅可以由呼吸系统疾病引起，也可以由心血管系统、消化系统等其他系统疾病引起，因此我们要
13、对这些症状做出正确的判断，必须要有非常扎实的临床基本功。那么这就需要我们在平时的医疗工作当中养成详细采集病史、细致体格检查的习惯。只有这样呢我们才有可能为病人选择合理的检查做出准确的判断。ppt37 由于医疗条件的限制，我们在社区的医疗服务站不可能给病人提供一些复杂的检查，那这里呢我就介绍一种叫用力呼气时间来帮助我们初步判断病人的肺功能情况，做得方法是嘱患者行最大吸气以后，用力尽快从口呼气，检查者把听诊器置于胸骨上端听呼气音，确定开始呼气至结束的时间，ppt38 如果时间超过了六秒，那么提示可能存在气流阻塞，如果小于等于三秒就没有明显的气流阻塞。当然，这只是一种初步判定肺功能的方法，如要准确的
14、判定病人的肺功能，那只有把病人转诊至上级医院做肺功能的检测。ppt39 全科医生被称之为健康的守门人，这个守门人有两层含义，一层含义呢就是指我们全科医生对于社区常见的医疗状况能够熟练的处理，那这就需要我前面所提到的非常扎实的临床基本功。那另一层含义呢就是指当我们遇到一些疑难、危重的病人以后，能够及时的将他们进行转诊，这样呢才不至于延误病人的治疗。那么需要转诊或会诊的呼吸疾病主要呢包括以下四方面，第一种情况呢是指需要做特殊检查，因为在社区里不可能给病人提供像痰细菌学检查、痰细胞学检查，或者是 CT、核磁共振这些比较高级的影像学检查。第二种情况呢是指诊断不明的患者。第三种情况是指疗效不佳的患者，第
15、四种呢就是指危重患者。ppt40 那么对于上述四类情况呢我们都应该将病人及时的进行转诊。具体的一点讲呢，就是指对治疗无效的所有咳嗽者与心脏疾病、肿瘤、异物吸入和其他严重疾病有关的患者，ppt41 原因未明会有潜在危险的胸痛，如肺栓塞、心源性胸痛等，不明原因的呼吸困难，ppt42 除非喀血是由炎症引起，而且患者对抗生素治疗放映良好，否则喀血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断、评价。ppt43 好，刚才呢讲了一下呼吸疾病的一些转诊的质证，那么下面我们来做一道题目，遇到下述何种情况时全科医生应立即将病人转诊至上一级医院，A 因晨起喀血型痰漱口就诊。B 因突发气喘就诊、听诊两肺部满布哮鸣音。C 因胸闷
16、 4 小时就诊，心电图是完全性左输传导阻值。D 因左侧胸痛就诊，查体发现左胸壁呈簇状水泡呈带状分布。E 肺癌化疗后一周发热一天，体温 39 度就诊。ppt44 我们可以看一下 A，病人只是喀性痰漱口，喀血呢并不大，我们全科医生可以给他进行初步的处理，B 突发气喘两肺不满哮鸣音，那么他可能是一个哮喘病人，也可能是一个心源性哮喘的病人，我们全科医生也是可以先给予初步的处理的。C 胸闷四小时心电图是完全性左输支传导阻滞，这提示我们这个病人的胸闷可能是一个心源性的，可能比较危重。D 左侧胸痛，左胸壁发现呈簇状水泡，那提示我们这个病人的胸痛可能是由带状疱疹引起的。E 肺癌化疗后一周，发热一天体温 39
17、度，虽然这个病人是一个肺癌病人，但是呢他的情况是发高热，出现在化疗后，那么有可能是抵抗力低下而引起感染，我们全科医生也是可以先给他做进一步处理的，因此正确答案呢应该是 C。ppt45 好，我们再来看一下住院的适应症，有喘息、低氧血症及需要支气管镜检或其他介入性检查或治疗者需要住院。如果病人胸痛剧烈或频繁发作，不能除外鲜艳性胸痛者需要住院，有气胸或者肺栓塞的病人也需要住院。ppt46 如果是较重的肺炎尤其是发生在老年人身上，我们也要留院观察，如果是喀血患者，24 小时出血量超过 50 到 100 毫升的，或者是出现明显的呼衰我们也要将病人留院观察。ppt47 接下来一个问题是对慢性呼吸疾病病人进
18、行随访或者复查的目的是什么？ppt48 随访和复查的第一个目的就是去除可能引起慢性疾病急性发作或者加重的诱发因素，比如说一个 COPD 病人，他近期内反复发生急性的感染，那我们就需要去了解这个病人他是不是有什么不良的生活习惯，比如说吸烟，他是不是最近经常感冒，如果遇到的是一个哮喘病人最近反复发作哮喘，我们就要去了解一下他的饮食的情况，他的家庭环境、工作环境，会不会存在一些什么致敏因素使他反复发生哮喘，ppt49 随访和复查的第二个作用呢可以帮助我们来确定治疗方案，另外呢我们还可以通过观察病情的发展来指导病人的治疗。我们知道 COPD 是一个不可逆的疾病，我们通常要病人随访肺功能，虽然说 COP
19、D 不可逆，但是通过定期的肺功能检测，我们就可以及时的指导病人的治疗和康复，ppt50 那么随访和复查的另一个作用呢就是用于评价治疗的效果和不良反应以及病人对治疗的依从性。一级片花 全科医师在康复中的作用ppt51 好，最后呢我给大家讲一下全科医师在呼吸疾病康复中的作用。首先呢提出一个问题，是一道判断题，生活指导不属于呼吸疾病的康复指导范畴，请他们判断一下是正确的还是错误的。ppt52 正确答案是 B，错误的。我们说康复指导不仅包括具体的康复治疗指导，也包括了生活方面的指导和病人的教育。ppt53 我们首先来讲一下生活方面的指导，生活方面的指导呢包括以下四方面，饮食指导、戒烟指导、心理指导、旅
20、行指导。ppt54 对于呼吸疾病的病人我们一定要保证他们每日的热量需要，但是呢也要避免过量的碳水化合物的摄入，因为大多数呼吸疾病病人，都存在着二氧化碳潴留，同时呢我们要让病人多摄入一些蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物，我们还可以让病人适当补充一些抗氧化的药物，比如维生素 E，维生素 C。ppt55 如果是一个哮喘患者，我们一定要帮助他们去了解哪些食物是过敏的，并且严禁这些过敏食物的摄入。ppt56 戒烟，戒烟呢是一件非常困难的事情，这不仅仅是病人个人的事，也是他的家人他的朋友、整个社会的一件事情。ppt57 我们可以看到有很多病人多次尝试戒烟但却以失败告终，我们在社区里进行医疗工
21、作，劝病人戒烟一定也会碰到一些人前来问你吸烟到底有什么坏处，我们甚至可能还会碰到一些人给你举一个反面的例子，说他认识了一个某某某 80 多岁了长期吸烟，身体却仍旧非常的健朗。那么我们应该如何来指导病人戒烟呢？ppt58 我想我们可以从以下这四个方面入手，首先呢我们应该跟病人说明吸烟对肌体的害处呢是由大量的临床研究所证实的。是存在一种可能，吸烟对少数人群，5%的人群不会造成特别的损害，但是呢我们不值得为这 5%去冒 95%的风险， 另外呢吸烟的危害是需要长时间才能显现的，而一旦产生了危害，这种危害又是不可逆的，另外呢我们还要向病人说明吸烟所损害的不仅仅是他的个体，因为被动吸烟造成危害更加大，也就
22、是说他的吸烟可能危及他的家人，他的朋友。ppt59 那么戒烟的方法呢有很多，现在比较有效的一种方法就是费用法尼岢岚，其他呢还有尼古丁替代疗法、戒烟口香糖等等，ppt60 慢性呼吸疾病病人呢由于病变的反复的急性发作，病程漫长，所以很多病人到后来都会有一些情感障碍，比如抑郁、焦虑或者恐惧，那么对于这些病人呢我们要及时给予心理疏导，必要的时候呢还可能需要药物治疗。那么总的原则呢我们是要为病人建立良好的心理支持环境，让病人觉得自己和常人一样，只是一个有病的人，能积极投入到社会生活中去。ppt61 对于有肺大泡的病人呢，我们要劝他出去旅行不要乘飞机，因为有可能气压的变化会造成肺大泡破裂从而引起气胸，如果
23、是哮喘病人呢，我们一定要建议他随身携带平喘药物以防万一。ppt62 病人教育也是康复指导的一个重要方面，ppt63 我们在门诊经常碰到一些感冒咳嗽就诊的病人，问医生要抗生素，那么在这种情况下呢，如果病人没有发热，也没有咳黄脓痰，血常规以及胸片都是正常的， 。我们就应该向病人说明滥用抗生素的弊端，为病人做出正确的选择，ppt64 我们还应该让病人认识他自己所患的疾病，因为只有当病人认识了自己所患的疾病，他才可能更好的配合治疗。当然我们还要让病人了解他相应的治疗措施，他所服药物的主要毒副作用，这样呢将便于我们观察药物的反应。我们还要让病人明确他所随访的内容，我们也要让病人学会在紧急状况下的一些简单
24、处理，接下来呢我再给大家讲一下一些具体的康复治疗指导，首先呢是呼吸生理治疗，我们要教会病人咳嗽、咳痰，有些病人呢咳嗽很浅，因此呢不能把深部的痰咳出，那么比较正确的咳嗽、咳痰的方式呢是让病人深呼吸，然后略屏气一会，然后再从深部把它咳出。ppt65 氧疗是慢性呼吸疾病病人一种非常重要的康复治疗方式，氧疗可以改善低氧血症、减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促，改善精神症状，延长生存时间，ppt66 那么由于大多数的慢性呼吸疾病的病人都存在着二氧化碳潴留，所以呢我们建议病人低浓度吸氧，所谓低浓度呢就是小于 30%，另外呢要持续吸氧，每天吸氧时间呢至少在 13 到 15 小时以上，那么尤其是在夜间睡
25、眠的时候呢，更加推荐持续吸氧，ppt67 作为我们全科医生呢就要掌握家庭氧疗的质证，第一呢是指呼吸室内空气的时候氧空压低于 55 毫米汞柱或者是氧饱和度小于 88%，ppt68 第二种情况呢是病人患有肺动脉高压、心率衰竭、水肿或红细胞增多症，那么这个时候呢氧空压在 56 到 59 毫米汞柱或者是氧保护度小于 89%，或者是运动的时候呢氧保护度小于 85%，那么病人也可以进行家庭氧疗。第三种情况呢就是睡眠呼吸暂停综合症的病人，也有家庭氧疗的质证。ppt69 另外呢对于一些使用压力电量吸入器有困难的患者呢，我们还要教回他们如何进行家庭雾化吸入，我们还可以教会病人一些放松的技巧，静坐，这些呢都有利于
26、缓解精神的紧张。ppt70 运动训练是呼吸疾病患者康复治疗的一个重要方面，那么运动训练呢包括两个方面，一个是全身运动，一个是呼吸肌的锻炼， 全身运动呢我们推荐有氧运动，比如步行、踏车、游泳、太极拳等等，我们希望运动的时候呢，能够达到目标心率，也就是靶心率，靶心率的计算呢等于 220 减去年龄乘上 70%到 85%，推荐每次运动 30 分钟，每周 150 分钟，当然具体运动的量应该视病人不同情况而定。ppt71 呼吸机锻炼呢我们介绍两种，一种是复试呼吸，一种是唇缩呼吸，复试呼吸的做法呢是取半卧位或者是座位、卧位，以半卧位最合适，两膝半屈，使得腹肌放松，两手分别置于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，隔
27、肌松驰，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动，呼气的时候呢腹肌收缩，腹部的手有下降感当然在我们做了熟练以后呢，也不一定非要把两手放在胸腹部，我们可以把两手自然的放在身体的两侧，ppt72 每天进行两到三次练习，每次 5 到 20 分钟，具体视病人情况而定，那么要主要呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口，以便养成平稳、缓慢的复试呼吸习惯。ppt73 缩唇呼吸，以鼻深吸气，然后缩唇呼气，及呼气时收腹，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩小的口型缓缓的呼出，ppt74 吸气与呼气时间比为一比二或一比三，要尽量做到深吸慢呼，每次 5 到 20 分钟，每天 2 到 3 次，具体视病人情况而定。ppt75 那我今天讲的内容呢，就基本上到这里结束，现在呢我再做一个小节首先呢我们要了解呼吸疾病是常见病和多发病，严重威胁人们的健康和生命，呼吸疾病的诱发因素很多，只有我们了解并避免或去除相关的危险因素才可能预防其发生或者是改善预后，呼吸疾病的预防应按疾病或病期的特点开展，要对常见呼吸系统相关的症状和体征做出正确的判断，需要细致、全面有重点的病史询问和体格检查。要做好健康的守门人，全科医生必须熟悉并掌握常见呼吸疾病的转会诊质证，呼吸疾病的康复指导不仅包括对病人的具体康复治疗指导，还包括了病人教育及对其生活方面的指导，好，谢谢大家！
