胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症.doc

1、胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症党 耕 町 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 100083 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 （ Ossifieation of the Ligamentam Flava in Thoraeic Spine ， OLFT S ） 是 发 生 在 黄 韧 带 的 一 种 异 位 骨 化 。 当 骨 化 的 韧 带 增 厚 、 增 大 到 一定 程 度 时 ， 压 迫 胸 段 脊 髓 ， 引 起 神 经 功 能 障 碍 ， 即 为 胸 椎 管 狭 窄 症 。 也 称 为 胸 椎 黄 韧 带骨 化 症 ， 它 是 胸 椎 管 狭 窄 症 的 常 见 原 因 之 一 。 胸

2、 椎 管 狭 窄 症 常 见 于 下 列 几 种 原 因 ： 1 ） OFLTS ， 2 ） 胸 椎 OPLL ， 3 ） 胸 椎 间 盘 病 ， 4 ） 弥 漫 性 特 发 性 骨 肥 大 症 （ Disluse idiopathic skeletal hypertrophy ， DISH ） ， 5 ） 氟 骨 症 。 其 中 OFLTS 可 能 是 最 常 见 的 原 因 。据 北 医 三 院 的 住 院 病 例 统 计 ， OFLTS 占 85.7 ， 对 黄 韧 带 骨 化 引 起 的 胸 椎 管狭 窄 也 叫 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 。 椎 间 盘 病 9.7 。 胸 椎

3、后 纵 韧 带 骨 化 （ 单 纯 ） 4 6 。 OFLTS 可 以 发 生 在 胸 椎 的 任 一 节 段 ， 单 一 节 的 较 少 见 ， 常 常 累 及 多 节 段 ， 或 连 续 2 节 段 以 上 受 累 或 呈 跳 跃 性 分 布 。 上 胸 椎 与 下 胸 椎 多 见 。 它 也 可 发 生 在 颈 椎 或 腰 椎 ，但 胸 椎 多 间 ， 也 可 以 同 时 发 生 在 颈 、 胸 、 腰 。 OFLTS 可 能 伴 有 胸 椎 ， 或 颈 椎 的 OPLL 、 颈 椎 病 ， 或 伴 有 DISH ， 氟 骨 症 ，或 强 直 性 脊 柱 炎 等 。 黄 韧 带 骨 化

4、的 病 因 与 自 然 病 理 过 程 尚 不 清 楚 。 有 些 作 者 从 临 床 观 察 中 认 为 与 糖 尿 病有 关 ， 或 与 慢 性 损 伤 有 关 。 我 们 从 临 床 观 察 中 发 现 ， 多 节 段 的 OFLTS 中 ， 有 的节 段 压 迫 脊 髓 ， 有 的 节 段 骨 化 的 黄 韧 带 较 小 、 较 薄 ， 没 有 压 迫 脊 髓 。 有 的 骨 化 韧 带 数年 中 不 再 进 展 ， 始 终 未 形 成 脊 髓 压 迫 ； 有 的 节 段 随 时 间 推 移 不 断 增 大 ， 有 可 能 或 已 经压 迫 脊 髓 。 临 床 上 称 前 一 种 黄

5、韧 带 骨 化 为 静 止 型 ， 组 织 学 观 察 称 为 成 熟 型 （ 均 为 成 熟的 板 层 骨 ） ， 后 一 种 为 进 展 型 ， 组 织 学 观 察 称 为 未 成 熟 型 （ 组 织 成 分 多 样 ， 有 板 层骨 ， 软 骨 或 编 织 骨 ） 。 在 某 一 位 患 者 中 其 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 的 情 况 不 同 ； 有 的 节 段 为成 熟 型 的 ， 另 一 些 节 段 为 未 成 熟 型 的 ； 有 的 节 段 已 经 形 成 脊 髓 压 迫 ， 而 另 外 的 节 段尚 未 压 迫 脊 髓 。 因 此 在 诊 断 时 ， 应 依 照 上 面 类

6、型 做 出 区 分 ， 以 利 于 减 压 节 段 的 选 择和 对 预 后 的 判 断 。 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 的 诊 断 包 括 几 个 层 次 的 含 义 ： 1 ） 首 先 要 确 定 黄 韧 带 骨 化 的存 在 与 否 ， 以 及 节 段 分 布 。 2 ） 其 次 ， 要 确 定 黄 韧 带 骨 化 块 侵 占 椎 管 的 程 度 ， 是 否压 迫 脊 髓 ， 在 哪 些 节 段 ； 3 ） 再 次 ， 要 确 定 黄 韧 带 骨 化 的 类 型 ， 成 熟 型 还 是 未 成 熟型 ， 各 自 在 哪 些 节 段 ； 4 ） 第 四 ， 要 明 确 是 否 伴 随

7、颈 椎 病 、 颈 椎 OPLL 、 胸 椎 OPLL 、 DISH 病 ， 强 直 性 脊 柱 炎 或 氟 骨 症 。 根 据 北 医 三 院 骨 科 的 临 床 研 究 ， 依 照 胸 椎 MRI （ T2 相 ） 横 断 面 图 片 上 黄 韧带 骨 化 的 形 态 、 大 小 ， 把 黄 韧 带 骨 化 对 椎 管 的 侵 占 程 度 分 为 四 度 ： （ 度 ） ： 黄 韧带 骨 化 存 在 ， 硬 膜 囊 尚 未 受 压 。 （ 度 ） ： 硬 膜 囊 受 压 变 形 。 （ 度 ） ： 硬 膜 囊 受压 而 局 部 闭 塞 ， 骨 化 韧 带 已 接 触 脊 髓 表 面 。 （

8、 度 ） ： 脊 髓 受 压 而 变 形 。 这 种 区 分 旨 在 区 别 减 压 术 的 节 段 取 舍 。 与 度 没 有 脊 髓 压 迫 ， 不 会 引 起 脊 髓 功能 异 常 ， 不 必 切 除 减 压 。 度 必 定 会 有 脊 髓 受 损 的 临 床 表 现 则 需 要 切 除 减 压 。 度 属 于 两 者 之 间 的 状 态 。 骨 化 的 黄 韧 带 接 触 脊 髓 ， 而 尚 未 压 迫 ， 脊 髓 横 断 面 上 的 形 态正 常 。 在 这 种 情 况 下 ， 有 些 病 人 可 能 出 现 较 轻 的 临 床 表 现 ， 而 多 数 人 没 有 症 状 ； 有 的

9、属 于 未 成 熟 型 ， 有 的 则 为 成 熟 型 。 所 以 是 否 需 要 切 除 减 压 还 需 要 依 据 具 体 情 况 而 定 。 正 如 上 面 所 说 ， 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 的 自 然 病 程 尚 不 清 楚 。 怎 样 在 临 床 上 确 定 骨 化 的 黄韧 带 属 于 静 止 的 成 熟 型 ， 不 再 增 大 ， 或 属 于 进 展 的 未 成 熟 型 ， 处 于 正 在 逐 渐 增 大 阶 段 ？这 是 一 个 需 要 研 究 的 课 题 。 北 医 三 院 骨 科 针 对 这 一 问 题 ， 曾 经 做 过 “胸 椎 黄 韧 带 骨化 的 组 织 学

10、观 察 与 影 像 学 检 查 的 对 照 研 究 ”， 旨 在 探 讨 利 用 影 像 检 查 判 断 上 述 类 型 。 分 别 在 24 例 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 病 人 手 术 治 疗 中 获 得 比 较 完 整 的 73 个 节 段骨 化 黄 韧 带 ， 分 别 作 组 织 学 观 察 。 根 据 观 察 结 果 ， 在 组 织 学 上 将 之 分 为 成 熟 型 ， 其 组织 结 构 主 要 为 板 层 骨 （ 它 是 一 种 成 熟 的 组 织 ） ； 未 成 熟 型 ， 其 组 织 结 构 多 样 ， 有 少 量板 层 骨 ， 也 有 软 骨 细 胞 巢 ， 编 织

11、骨 （ 后 二 者 为 尚 未 成 熟 的 骨 组 织 成 分 ） 。 然 后 ， 以 组织 学 类 为 依 据 ， 分 别 与 术 前 相 应 节 段 的 CT 片 （ 骨 窗 ） 对 比 ， 发 现 组 织 学 分 类 为 成熟 型 的 节 段 ， 其 CT 片 上 显 示 密 度 均 匀 一 致 ， 边 缘 光 滑 。 因 此 称 这 种 CT 影 像的 节 段 为 成 熟 型 或 静 止 型 的 表 现 。 组 织 学 与 CT 的 符 合 率 为 94.5 。 同 样 ， 以组 织 学 分 类 为 未 成 熟 型 为 依 据 ， 分 别 于 其 术 前 相 应 节 段 的 CT 片

12、（ 骨 窗 ） 对 比 ， 其表 现 为 密 度 不 均 ， 边 缘 不 光 滑 ， 其 符 合 率 也 是 94.5 。 同 时 依 照 上 述 程 序 与 MRI 进 行 了 对 比 。 组 织 学 分 类 为 成 熟 型 者 在 MRI T2 加 权 相 上 为 无 信 号 （ 一 片 黑色 ） 。 未 成 熟 型 在 MRI T1 加 权 相 上 为 等 信 号 （ 与 脊 髓 信 号 相 同 ） ， 在 MRI T2 加 权 相 上 为 低 信 号 （ 比 脊 髓 信 号 底 ） 。 这 些 对 比 ， 两 者 符 合 率 为 100 。 此 项 研 究 的 目 的 在 于 ， 用

13、组 织 学 观 察 方 法 判 断 黄 韧 带 骨 化 的 发 育 生 长 阶 段 ， 然 后 用 MRI 或 CT 代 替 组 织 学 的 观 察 ， 以 便 于 临 床 诊 断 。 然 而 ， 这 种 观 察 结 果 是 否 可 靠 ， 成熟 性 是 否 就 不 再 增 长 ， 未 成 熟 型 是 否 一 定 会 长 大 ， 这 仍 有 待 于 临 床 的 长 期 观 察 。 北 医三 院 骨 科 企 图 对 这 个 问 题 作 进 一 步 的 研 究 ， 但 是 这 种 长 期 的 临 床 观 察 有 许 多 困 难 。 曾经 只 收 集 到 6 例 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 中

14、的 9 个 节 段 有 相 隔 3 年 以 上 ， 前 后 2(3 次 的 同 一 水 平 的 CT 片 （ 骨 窗 ） 和 MRI 。 前 、 后 两 次 的 CT 、 MRI 比 较 ，其 中 8 个 节 段 支 持 前 述 的 判 断 方 法 。 根 据 北 医 三 院 骨 科 的 临 床 观 察 ， 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 的 临 床 表 现 主 要 为 下 肢 力 弱 （ 81.9 ） 、 感 觉 障 碍 （ 90.3% ） ， 排 便 、 排 尿 异 常 ， 括 约 肌 功 能 障 碍 （ 66.7% ） ， 胸 腹 或 下 肢 束 带 感 （ 40.3 ） 。 少 数 病

15、 例 出 现 肋 间 神 经 痛 （ 9.7 ） 、 腰 腿 痛 （ 25 ） 、 与 间 歇 性 跛 行 （ 13.9 ） 等 表 现 。 胸 段 脊 髓 受 损 主 要表 现 为 上 运 动 神 经 元 损 伤 （ 87.5 ） ， 但 胸 腰 段 病 损 可 以 累 及 脊 髓 圆 锥 与 马 尾神 经 ， 出 现 下 运 动 神 经 元 受 损 的 表 现 （ 12.5 ） ， 下 肢 某 些 肌 力 减 弱 ， 膝 或 跟腱 反 射 减 弱 或 消 失 。 正 如 前 面 所 说 ， 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 的 诊 断 需 要 明 确 四 方 面 的 问 题 。 这 样 才

16、能 正 确 地决 定 治 疗 计 划 。 胸 脊 髓 病 损 的 病 史 与 临 床 表 现 是 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 诊 断 的 基 本 依 据 ；其 次 ， 必 须 用 影 像 检 查 确 认 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 的 存 在 ， 并 且 已 经 存 在 脊 髓 压 迫 ， 压 迫 的部 位 与 程 度 可 以 合 理 地 解 释 胸 脊 髓 受 损 的 临 床 表 现 。 这 是 诊 断 的 第 一 要 求 。 然 而 胸 椎黄 韧 带 骨 化 可 能 发 生 任 一 节 段 ， 而 且 常 常 是 多 节 段 受 累 ， 并 且 跳 跃 式 分 布 ， 不 同 节 段的

17、 骨 化 韧 带 增 长 发 展 趋 势 也 可 能 不 一 致 。 所 以 诊 断 的 第 二 、 三 方 面 的 要 求 就 是 必 须 确认 所 有 节 段 中 的 每 一 节 段 有 还 是 没 有 骨 化 发 生 ， 它 的 增 长 趋 势 如 何 ， 是 成 熟 型 还 是未 成 熟 型 。 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 常 常 伴 有 颈 椎 病 ， 颈 、 胸 椎 OPLL ， 胸 椎 间 盘 病 ， 腰椎 间 盘 突 出 症 ， DISH 病 ， 氟 骨 症 ， 以 及 强 直 性 脊 髓 炎 。 这 些 疾 病 不 仅 有 各 自 的临 床 表 现 ， 而 且 都 可 能 引

18、 起 脊 髓 或 神 经 根 压 迫 症 状 ， 很 容 易 与 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 发生 混 淆 。 所 以 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 诊 断 的 第 四 项 工 作 ， 就 是 要 明 确 这 些 疾 病 是 否 与 之 并 存 ， 如 果 存 在 ， 就 应 该 对 病 史 ， 体 征 与 影 像 资 料 认 真 分 析 ， 区 分 哪 些 “神 经 受 压 ”的 部位 可 能 产 生 功 能 障 碍 ， 哪 些 神 经 功 能 障 碍 各 是 哪 一 部 分 的 “压 迫 ”所 引 起 的 。 这 样 有助 于 制 订 比 较 合 理 的 较 精 确 的 治 疗 计 划

19、。 用 什 么 方 法 实 现 上 面 诊 断 的 要 求 ？ 根 据 目 前 的 文 献 与 北 医 三 院 的 经 验 ， 病 史 、 症 状 、体 检 等 临 床 资 料 是 进 一 步 检 查 的 依 据 。 影 像 学 检 查 非 常 重 要 ， 但 是 不 同 的 检 查 技 术 与方 法 能 起 不 同 的 作 用 。 在 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 的 诊 断 要 求 中 ， 胸 椎 正 、 侧 位 X 线 片 是 常 规 检 查 之 一 。 一部 分 中 、 下 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 可 能 在 X 线 片 上 显 示 ， 漏 诊 的 比 率 很 高 。 但 是 它

20、 可 以 显示 脊 柱 的 曲 度 ， 脊 柱 的 其 他 疾 病 ， 比 如 胸 椎 间 盘 病 ， 胸 椎 OPLL 等 。 胸 椎 的 MRI 是 必 须 的 检 查 方 法 。 矢 状 断 面 的 图 像 可 以 显 示 胸 椎 各 节 段 的 图 像 ， 不容 易 漏 诊 ， 尤 其 在 T2 加 权 相 上 更 为 清 晰 。 但 是 它 显 示 脊 髓 压 迫 的 程 度 不 够 精 确 。轴 位 断 面 的 图 像 可 以 比 较 精 确 的 判 断 黄 韧 带 骨 化 块 的 形 态 与 脊 髓 压 迫 的 细 节 。 它 可 以用 来 区 别 骨 化 韧 带 成 熟 的 程

21、 度 。 当 然 也 能 区 别 骨 质 与 椎 管 内 其 它 病 变 。 CT 检 查 并 非 必 须 的 。 但 是 它 是 重 要 的 方 法 之 一 ， 也 常 采 用 。 在 轴 位 片 上 可 清 晰 晰的 显 示 有 没 有 骨 化 存 在 ， 与 骨 化 块 的 形 态 以 及 椎 管 侵 占 程 度 ， 也 可 以 用 来 分 析 判 断 黄韧 带 骨 化 成 熟 的 程 度 。 矢 状 面 断 层 片 可 以 显 示 全 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 的 阶 段 分 布 ， 但 对 骨化 块 较 少 或 骨 化 程 度 较 轻 的 节 段 容 易 漏 诊 。 有 时 因 为

22、 病 人 的 经 济 条 件 限 制 ， 或 体 内 有金 属 异 物 而 不 能 做 MRI 时 ， 采 用 这 种 检 查 方 法 作 为 全 胸 椎 的 观 察 。 当 然 ， CT 也 可 以 显 示 胸 椎 其 他 骨 质 病 变 ， 与 椎 间 盘 病 。 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 的 鉴 别 诊 断 常 常 涉 及 上 面 所 述 的 并 存 疾 病 。 此 时 ， 需 要 根 据 并 存疾 病 的 不 同 ， 采 取 必 要 的 检 查 方 法 进 一 步 排 除 和 区 分 。 神 经 生 理 检 查 对 区 分 脊 髓 损 伤的 水 平 有 一 定 价 值 ， 在 区

23、 分 “压 迫 ”所 在 的 节 段 时 可 能 提 供 佐 证 。 正 如 前 面 所 说 ， 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 的 合 理 治 疗 依 据 精 确 的 诊 断 。 侵 占 率 （ 脊 髓 压 迫 成度 ） 为 度 或 度 者 无 需 治 疗 ， 或 观 察 。 度 者 依 症 状 和 其 他 病 情 的 具 体 情 况 而 定 ，或 观 察 或 手 术 减 压 。 度 者 则 为 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 则 必 须 手 术 治 疗 。 目 前 由 于 对 黄 韧带 骨 化 的 原 因 、 自 然 病 程 尚 缺 乏 了 解 ， 所 以 尚 没 有 药 物 等 非 手 术

24、疗 法 。 单 纯 的 胸 椎 椎 板 切 除 减 压 ， 常 常 减 压 不 完 全 。 因 为 骨 化 的 范 围 常 常 沿 胸 椎 关 节 突 关节 腹 侧 的 关 节 囊 向 两 侧 延 伸 。 北 医 三 院 采 用 “椎 管 后 壁 切 除 术 ”， 切 除 的 范 围 包 括 关节 突 关 节 的 内 侧 半 部 。 在 技 术 上 采 取 揭 盖 或 整 块 切 除 。 避 免 器 械 进 入 椎 管 损 伤 脊 髓 。有 作 者 采 用 磨 钻 ， 将 椎 板 磨 薄 ， 沿 椎 管 两 侧 剪 下 椎 板 ， 也 不 失 为 一 种 较 好 的 方 法 。 应避 免 采

25、用 枪 式 椎 板 咬 骨 钳 ， 如 蚕 吃 桑 叶 式 的 切 除 椎 板 。 北 医 三 院 骨 科 队 135 例 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 住 院 治 疗 的 资 料 进 行 过 分 析 。 其 中 单纯 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 84 例 ， 合 并 胸 椎 后 纵 韧 带 骨 化 症 、 胸 椎 间 盘 者 34 例 ， 合并 腰 椎 间 盘 突 出 症 1 例 ， 同 时 合 并 脊 髓 型 颈 椎 病 与 腰 椎 间 盘 突 出 症 者 1 例 。 其中 82 例 获 得 随 诊 ， 平 均 66 个 月 （ 24 168 个 月 ） 。 其 中 优 者 38 例

26、 （ JOA 改 善 率 88.9% ） ， 良 15 例 （ JOA 改 善 率 46.7% ） ， 中 15 例 （ JOA 改 善 利 率 24.7% ） 效 果 差 者 5 例 。 从 随 诊 结 果 看 ， 大 多 数 在 术 后 1-2 年 内 逐 渐 恢 复 。 治 疗 效 果 与 术 前 病 程 长 短 有 关 ， 越 长 效 果 越 差 。 病 程 在 6 个 月以 内 者 优 良 率 90% ， 2 年 以 上 只 有 52% 。 下 胸 段 ， 尤 其 胸 腰 段 者 较 中 、 上胸 段 的 效 果 差 ， 而 患 者 的 年 龄 、 性 别 、 切 除 阶 段 的 多

27、 少 、 其 效 果 的 优 劣 无 差 别 。 手 术 常 见 并 发 症 为 脑 脊 液 漏 ， 本 组 19 82 例 。 虽 然 采 取 有 效 措 施 可 以 治 愈 ，但 统 计 表 明 影 响 手 术 治 疗 效 果 ， 切 除 节 段 较 多 ， 尤 其 下 胸 段 者 ， 少 数 病 例 出 现 脊 柱 后突 角 增 大 ， 甚 至 发 生 腰 背 痛 。 上 面 介 绍 了 胸 椎 黄 韧 带 骨 化 症 的 发 病 ， 临 床 表 现 、 诊 断 与 治 疗 的 粗 浅 认 识 。 主 要 根据 北 医 三 院 过 去 20 年 的 临 床 工 作 经 验 。 缺 点 、 谬 误 之 处 在 所 难 免 。 与 同 道 们 讨 论 ，希 望 批 评 指 正 。