1、肾脏病常用实验室检查及其意义 2011-11-08 18:50 发表者：韩呈武 一、尿液化验包括尿常规化验、尿蛋白定量、尿红细胞形态及尿白细胞分类等检查。（一）尿常规化验现在尿常规检查，此法局限性很大，尿比重及 pH 值结果常不准，尿红、白细胞检测常呈假阳性，只有尿蛋白及糖检测结果可靠。对该检查法的上述局限性必须有清楚认识，而且，该法无法判断有无管型。尿红、白细胞及管型检查对肾内科极重要，所以，我们认为在做试纸浸尿机读检查同时，必须配合做尿沉渣及做尿沉渣镜检，而且尿标本一定要先离心再留沉渣，否则又易出现假阴性结果。观察沉渣时也应注意各种尿路上皮细胞，出现肾小管上皮细胞能提示肾小管坏死等疾病，女
2、性病人尿白细胞增多同时伴随大量扁平上皮细胞，即应注意有无白带污染，不要轻易下尿路感染诊断。（二）尿蛋白定量尿常规中的尿蛋白化验是半定量检查，其检查结果受尿量等因素影响，而且大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）时无论尿蛋白量增减，其结果均为 4，临床意义有限，因此肾内科必须做尿蛋白定量检查。肾小管、肾间质及肾血管性疾病（主要指高血压肾病及老年缺血性肾病等）尿蛋白量仅呈轻、中度增加，而肾小球疾病却可出现大量蛋白尿，对疾病鉴别有意义。而且，对肾脏病（尤其肾小球疾病）进行治疗时，尿蛋白定量增减也能帮助判断疗效。（三）尿红细胞形态用相差显微镜（有经验者完全可用普通光学显微镜代替）检查尿红细胞形态，可以鉴
3、别变形红细胞性血尿及均一红细胞性血尿。内科性疾病的血尿均应为变形红细胞性血尿，而外科性疾病的血尿却为均一红细胞性血尿，可资鉴别。鉴别血尿性质除上叙红细胞形态检查外，还可作尿红细胞容积曲线检查及尿红细胞被覆 Tamm-Horsfall 蛋白检查。前者用容积微粒自动分析仪检测，内科性血尿呈非对称曲线，其峰值上的红细胞容积小于静脉血红细胞分布曲线峰值上的红细胞容积，而外科性血尿呈对称曲线，其峰值上的红细胞容积略大于静脉血红细胞分布曲线峰值上的红细胞容积。后者做免疫组织化学染色检查，内科性血尿红细胞表面被覆 Tamm-Horsfall 蛋白，而外科性血尿红细胞表面 Tamm-Horsfall 蛋白阴性
4、。（四）尿白细胞分类离心后尿沉渣涂片做瑞特染色，用显微镜进行尿白细胞分类，可帮助肾脏病鉴别诊断。尿中多形核白细胞增多除泌尿系感染外，也可见于某些肾小球疾病（此时尿细菌培养阴性），如急性肾炎早期、急进性肾炎及活动性狼疮性肾炎等；尿中出现嗜酸性白细胞，提示过敏性间质性肾炎。二、肾小球功能检查肾小球的主要功能为滤过功能，下列化验均为肾小球滤过功能检查。（一） 肌酐清除率肌酐（分子量 113d ）能自由地从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，肾功能正常时也不从肾小管排泌，故临床常用肌酐清除率（CCr）来表示肾小球滤过率（ GFR）。但是，在具体应用时应注意如下事项，肾小球功能损伤早期 CCr 变化最敏感，只
5、有 CCr 下降超过正常值 1/2 时， SCr 才上升，但是，严重肾衰竭时，CCr 值的变化（下降）却不如 SCr 值变化（上升）敏感。所以，肾小球功能损伤时，早期应着重对 CCr 进行观察，而后期观察SCr 变化更重要；肾小球功能恢复时，单化验 SCr 不行，必须追踪至 CCr 正常。另外，还要注意肾功能损害对 CCr 化验值的影响。肾小球功能正常时，肌酐并不从肾小管排泌，所以 CCr 值能很好反映 ARF。可是肾小球功能严重损害时，部分血清肌酐即能从肾小管排泌至尿中，致使 CCr 值比实际 ARF 高，其值不能准确反映肾小球功能损害程度。此时若要准确测定 ARF, 需用 99mTc-DT
6、PA（ 99m 锝-二乙三胺五醋酸）核素检查。1976 年 Cockcroft 等提出了用 SCr 推算 CCr 的公式，这在无法测定尿肌酐时有一定应用价值，不过对老年人、儿童及过于肥胖者不适用。此 CCr 计算公式如下(ml/min)：（140 - 年龄) 体重(kg) （男性）720.0113SCr(mol/L)（140 - 年龄)体重(kg) （女性）850.0113SCr(mol/L)（二） 血清肌酐 在肾小球功能损害至肾功能不全失代偿期时（即前叙 CCr 下降超过正常值的 1/2 时），SCr 即将升高。SCr 来源包括内生肌酐（体内肌肉中肌酸分解生成）及外源性肌酐（来自食物中动物瘦
7、肉的肌酸），以前者为主，后者所占比例小。肾功能正常时，如果食入过多肉食，SCr 可暂时升高，但很快即被肾脏排出，并不影响清晨空腹 SCr 测定。肾功能衰竭时，肾脏排泄肌酐能力减弱，为此检验前病人仍以避免过多肉食为宜。内生肌酐受肌肉容积影响，肌肉萎缩的患者体内肌酸代谢减弱，生成肌酐减少，SCr 值将减低；此外，妊娠妇女体内蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，SCr 值也会低于常人。临床上具体分析 SCr 测定结果时，上述影响因素均应予考虑。（三）血尿素氮 血尿素氮（BUN）同 SCr 一样，在肾功能不全失代偿期时将增高。尿素氮（分子量 28d）是机体蛋白质代谢的终产物，正常情况下全部从肾小球滤过，故
8、其值在一定程度上能反映肾小球功能。可是，机体的 BUN 值能受多种因素影响，这在具体分析测定结果时必须注意。首先，BUN 值会受蛋白质摄入量及蛋白质分解率影响，在肾功能不全时尤其明显；其次，滤过的尿素氮能部分（正常情况下约为 30%40%）被肾小管重吸收，肾衰竭时少量尿素氮还能从肾小管排泌，这些肾小管因素也应被考虑。临床上应注意 SCr 与 BUN 的比值，这对分析肾衰竭病因及了解病人蛋白质代谢状态有一定帮助。一般而言，当SCr 及 BUN 都以 mg/dl 做单位时，二者比值大约应为 1:10。如果 SCr：BUN 比值为 1:10，这主要见于：肾前性急性肾衰竭（肾脏缺血原尿生成减少，原尿在
9、肾小管中流速减慢，致使肾小管对尿素氮重吸收增多）； 肾衰竭患者蛋白质摄入或（和）分解增多时（如高热、感染、消化道出血、应用类固醇激素）。如果 SCr：BUN为 1:10，这主要见于：肾衰竭病人蛋白质摄入不足时；肾衰竭病人进行透析治疗后。（二） 血清 2 微球蛋白或 1-微球蛋白测定 1血 2 微球蛋白测定 2 微球蛋白（ 2-MG）是分子量为 11 800d 的蛋白质，它能自由地从肾小球滤过，所以，血清 2-MG 浓度能反映肾小球滤过功能。对比研究证实，当 CCr 开始下降时，血 2-MG 浓度已升高，因此，在检测肾小球功能上，该检查敏感度不亚于 CCr。必须注意机体的某些炎症（如红斑狼疮、类
10、风湿性关节炎、结节病及肝炎等）及肿瘤（如骨髓瘤、白血病及霍奇金病等）疾病，亦能导致血清 2-MG 增高，此时血清 2-MG 浓度并不反映肾小球功能状态，应予鉴别。2血 1-微球蛋白测定 1-微球蛋白（ 1-MG）是分子量为 33 000d 的蛋白质，在血清中以游离型及结合型（与 IgA 结合）两种形式存在，其游离型能自由地从肾小球滤过，故肾小球功能受损时血清 1-MG 浓度将增高。1-MG 广泛存在于机体淋巴细胞表面，如果体内有淋巴细胞大量破坏（如淋巴白血病，尤其化疗时), 1-MG 将被大量释入血内致其血浓度增高，此时血清 1-MG 浓度当然亦不反映肾小球滤过功能，也应注意。（五）血清胱蛋白
11、酶抑制物测定胱蛋白酶抑制物（Cystatin C）为非糖基化碱性蛋白，分子量 13 000d，属半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族。人体所有有核细胞均可产生胱蛋白酶抑制物，生成速率恒定。体内胱蛋白酶抑制物几乎全部从肾小球滤过，而后被肾小管重吸收及降解，所以，测其血清浓度即能准确反映 GFR。近年研究证实，其检测 GFR 的敏感性与核素测定 GFR 相似，且其检测值与核素检测值密切相关。而且，血清胱蛋白酶抑制物检测结果不受肌肉容量、炎症等因素影响，特异性高。该检查正在国内推广。三、肾小管功能检查从生理角度上讲，肾小管仅具有重吸收及排泌两项功能，此两项功能表现在临床上就有许多肾小管功能试验。（一）近端肾小
12、管功能试验 从前临床曾用酚红排泄试验检测近端肾小管排泌功能，但是该试验影响因素极多，现已弃用。近年，临床常用尿中某种小分子蛋白质含量测定来检查近端肾小管重吸收功能。这些小分子蛋白质均具有如下特点：它们能从肾小球自由滤过，而后几乎全部被近端肾小管重吸收，因此正常尿中含量极微。如果该蛋白质血浓度未增高而尿中含量增加，即提示近端肾小管重吸收功能受损。现将常用试验简叙如下：1尿溶菌酶测定 溶菌酶分子量为 14 00017 000d。血中溶菌酶主要来自于循环中单核细胞及中性白细胞，故白血病等疾病（尤其化疗时）能致血溶菌酶浓度明显增高，在判断尿溶菌酶测定意义时需除外这些影响因素。2尿 2-MG 测定 2-
13、MG 分子量为 11 800d。如能除外前文所叙导致血 2-MG 升高因素，尿 2-MG 含量即能反映近端肾小管重吸收功能。3尿 1-MG 测定 1-MG 分子量为 33 000d。亦如前文叙述，在除外血 1-MG 浓度升高因素后，尿中 1-MG含量即反映近端肾小管重吸收功能。4尿视黄醇结合蛋白测定 视黄醇结合蛋白（ RBP）分子量为 21 000d。尿中 RBP 含量增高提示近端肾小管重吸收功能受损。（二）远端肾小管功能试验临床上常用的各种试验都是检测远端肾小管重吸收水分功能的试验，它们均以尿比重或渗透压做为观察指标。尿渗透压高低取决于单位容积尿中溶质微粒数，而尿比重高低取决于单位容积尿中溶
14、质质量（既与溶质微粒数又与溶质分子量相关），故后者检测结果易受尿中大分子溶质（糖、蛋白质）干扰，此必须注意。1测定尿比重的试验 此包括尿浓缩试验（Fishberg 浓缩试验）、昼夜尿比重试验（Mosenthal 试验）及尿稀释试验（Fishberg 稀释试验）。尿稀释试验需短时间内大量饮水，易导致不良反应乃至水中毒，现临床已弃用。下文仅拟介绍前二试验。尿浓缩试验：试验前一日晚 6 时进餐，餐后停止饮水，夜尿弃去，分别留取试验日晨 6、7、8 时尿液测量比重。正常人至少有 1 次尿比重应1.026。若最高尿比重1.020，则表示远端肾小管浓缩功能障碍。昼夜尿比重试验：试验日正常进食，每餐含水分
15、500ml 左右，不再另外饮水。晨 8 时尿弃去，然后分别留取上午 10 时、中午 12 时、下午 2、4、 6、8 时及次晨 8 时尿液，测定尿量及比重。正常人夜尿量应750ml，昼夜尿量比应为 34:1，最高尿比重应 1.020，最高与最低尿比重之差应0.009。若夜尿量750ml ，最高尿比重1,018，比重差值0.009，皆提示远端肾小管浓缩功能障碍。2测定尿渗透压的试验 此包括尿渗透压/血渗透压比值测定，尿浓缩试验及自由水清除试验。曾经也有尿稀释试验，与前同理现已弃用。尿渗透压/血渗透压比值测定：留 24 小时尿液及空腹血分别测渗透压，正常人此比值应1 ，达不到该值即提示远端肾小管浓
16、缩功能受损。由于试验需留取 24 小时尿液并取血，较为麻烦，临床较少应用。尿浓缩试验：禁水 1012 小时后留尿标本测渗透压即可。正常人禁水 12 小时尿渗透压应800mOsm/kg H2O，禁水 10 小时应700mOsm/kg H2O，达不到上述标准即提示远端肾小管浓缩功能障碍。该试验简单，临床常用。自由水清除率（CH 2O）：指每分钟从血浆清除到尿中的纯水量， 能最准确地反映远端肾小管浓缩功能。正常人禁水 8 小时后晨尿的 CH2O 应为 -25-120 ml/h，若 CH2O-25ml/h 即提示远端肾小管浓缩功能减退。（三） 肾小管酸化功能试验肾脏是调节机体酸硷平衡的一个重要器官，肾
17、小管酸化功能检查即包括对其碳酸氢离子（HCO 3-）重吸收功能的检查，及可滴定酸及铵排泌功能的检查。尿酸化功能试验应与血气分析及阴离子间隙检测同时进行。近、远端肾小球酸中毒均为阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。其中，远端肾小管酸中毒尿中可滴定酸或（和）铵含量减少，尿 pH5.5；近端肾小管酸中毒尿中 HCO3-增多，但尿 pH 仍可5.5（此时远端肾小管排泌可滴定酸及铵仍正常，故尿 pH 值仍可降至 5.5 以下）。四、尿酶测定此处介绍的尿酶包括四大类：氧化还原酶类，如乳酸脱氢酶 (LDH)； 水解酶类，如硷性磷酸酶(ALP),-葡萄糖苷酶(-GD)，丙氨酸氨基肽酶（AAP）,亮氨酸氨基肽酶（LA
18、P）及 N-乙酰-D-葡萄糖苷酶（NAG）；转换酶类，如 -谷氨酸转肽酶（ -GT） ,裂解酶类，如醛缩酶等。血液含有这些酶，但是由于它们分子量大不能从肾小球滤过，故非尿酶来源。上述尿酶主要来自于肾脏，尤其肾小管中，在肾脏受损时被大量释入尿内，故尿酶增多是肾脏、尤其是肾小管损伤的重要指标。下文将各种尿酶作一简介。（一）尿 LDH 测定LDH 分子量约为 120140kd。肾组织内的 LDH 主要存在于肾小管中, 故肾小管受损时将致其尿中含量增加。有报道认为测定 LDH 同功酶对诊断意义更大。（二）尿 ALP 测定ALP 分子量约为 70kd。肾内 ALP 主要存在于近端肾小管上皮细胞微绒毛中，
19、当近端肾小管受损时其尿中含量将增加。（三）尿 -GD 测定-GD 分子量约为 230280kd。此酶在近端肾小管上皮细胞溶酶体中含量丰富，当近端肾小管受损时其尿中含量将增加。但是，尿路感染时某些细菌亦能释放 -GD 入尿，这在判断结果时需注意。（四）尿 AAP 测定AAP 分子量约为 230240kd 。肾内 AAP 主要存在于近端肾小管上皮细胞刷状缘，于近端肾小管受损时其尿中含量将增加。（五）尿 LAP 测定LAP 分子量约为 7580kd。于肾脏近端肾小管上皮细胞中含量丰富，当近端肾小管受损时其含量将增加。（六）尿 NAG 测定NAG 分子量约为 110140kd。 于肾脏主要存在于近端肾
20、小管上皮细胞溶酶体中，但是尿路上皮细胞也含微量NAG，尿中 NAG 含量增加仍主要反映近端肾小管上皮受损。（七）尿 -GT 测定-GT 分子量约为 90120kd 。肾内 -GT 主要存在于近端肾小管上皮细胞刷状缘，于近端肾小管受损时其尿中含量将增加。做尿酶检查留取尿标本时，一定要避免生殖腺分泌物污染，生殖腺分泌物（尤其女性白带）中酶含量极高，污染将致使尿酶化验呈假阳性。五、指甲及头发肌酐测定指甲及头发肌酐测定能帮助急、慢性肾衰竭鉴别，现简述如下：（一）指甲肌酐测定指甲从根部长至前缘约需 34 月，所以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌酐值即能反映 34 月前血肌酐水平。再将指甲肌酐与血肌酐值进行对比即能帮助鉴别急、慢性肾衰竭：指甲肌酐正常而血肌酐明显增高者，提示急性肾衰竭；指甲肌酐及血肌酐均增高者，提示慢性肾衰竭。（二）头发肌酐测定头发每长出 20mm 约需 1 月时间，所以剪下距根部 2040mm 的头发测定肌酐，其值即能反映 1 个月前血肌酐水平。将此头发肌酐值与血肌酐进行对比也能帮助鉴别急、慢性肾衰竭：头发肌酐正常而血清肌酐明显增高者，提示急性肾衰竭；头发肌酐及血清肌酐均增高者，提示慢性肾衰竭。鉴别急、慢性肾衰竭对制定治疗方案及判断疾病预后事关重大，所以做指甲或头发肌酐化验时，一定要有严格质量控制以免技术误差。
