1、1肺癌患者的护理肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌。肺癌发病年龄大多在 40 岁以上，以男性多见，男女比例约 35:1，近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。一、病因 肺癌的病因至今尚不完全明确，现认为与下列因素有关：1、吸烟：长期大量吸烟是肺癌的一个重要因素。资料表明，多年每日吸烟达40 支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高 4 至 10 倍2、某些化学物质、放射物质：长期接触石棉、铬、铜、锡等物质，肺癌的发病率较高。 3、人体内在因素：如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可以对肺癌的发生产生影响。4、其他：近年，在肺癌分子生物学方面的研究表明，如 P5
2、3 基因等表达的变化及基因突变与肺癌的发病有密切的联系。 二、病理和分类肺癌起源于支气管粘膜上皮，可向支气管腔内或邻近肺组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。1、分类 1998 年 7 月国际肺癌研究协会（ IASLC）与世界卫生组织（WHO）对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为 9 种鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、多型性肉瘤样或含肉瘤成份癌 、类癌、唾液腺型癌、未分类癌。临床上最常见的为下列
3、4 种类型：（1）鳞状细胞癌（鳞癌）:在肺癌中最为常见，约占 50%。病人年龄大多在 50 岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴性转移，血行转移发生较晚。（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）:发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。 一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因此又称燕麦细胞癌。小细胞癌胞浆内含有神经内分泌颗粒。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。 （3）腺癌:
4、发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部 X 线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上2皮或肺泡上皮，故又称 细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在 X 线形态上可分为结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节，后者
5、形态类似支气管肺炎。 （4）大细胞癌:此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，细胞质丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。预后非常差。 除此以外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。这一类癌肿称为混合型肺癌。2、转移途径（1）直接扩散：癌肿沿支气管管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔内部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。（2）淋巴转移：常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶
6、支气管周围的淋巴结，然后达到肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可自腋下或主动脉旁淋巴结转移（3）血液转移：多发生在肺癌的晚期。小细胞癌和腺癌的血性转移交鳞癌更为常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。 三、临床分期 依据肺癌的国际 TNM 分期标准，临床上可将肺癌划为 5 个临床分期；1、肺癌原位期(0 期):有原位癌，没有淋巴转移和远处转移；2、肺癌早期(1)A：
7、肿瘤最大径3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管；无淋巴及远处转移；(2)B：3cm 肿瘤最大径5cm；无淋巴及远处转移；3、肺癌中期A: 1. 肿瘤最大径3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管；同侧支气管周围及（或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的；无远处转移；2. 3cm肿瘤最大径 5cm；同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的；无远处转移；33. 5cm肿瘤最大径7cm，无淋巴及远处转移；B: 1. 5cm肿瘤最大径7cm，同侧支气管周围及(或)同侧
8、肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的；无远处转移；2. 肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤) 、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突3cm, 7cm;侵及主支气管,但距隆突 2cm 以外;侵及脏胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不张,不包括全肺不张；同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移；无远处转移；2. 肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤) 、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突2cm,但未侵及隆突;全肺肺不张、肺炎;同一肺叶出现孤立性癌结节；同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移；无远处转移；3. 无论肿瘤大小,侵及
9、以下任何一个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体;同侧不同肺叶内孤立癌结节；同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移；无远处转移； B: 1. 无论肿瘤大小,侵及以下任何一个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体;同侧不同肺叶内孤立癌结节；同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移；无远处转移（T4 N2 M；）；2. 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移；无远处转移；5、肺癌晚期（）：有远处转移；四、临床表现 肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。 1、早期：周围型肺癌多无症状。肿瘤增大
10、后，常出现： （1） 刺激性咳嗽； （2） 血性痰，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；（3） 少数肺癌病人，由于肿瘤造成支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 2、晚期：除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的征象： （1） 压迫或侵犯膈神经：同侧4膈肌麻痹。 （2） 压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。 （3） 压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。 （4） 侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。 （5） 癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。
11、（6） 侵入纵膈，压迫食管：引起吞咽困难。 （7） 上叶顶部肺癌：亦称 Pancoast 肿瘤。可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征等。五、辅助检查1、X 线胸部摄片：是最常用的检查手段，大部分肺癌可从 X 线胸部正侧位片上发现病灶。不仅提供原发性肿瘤的范围，而且是否有远处转移提供重要信息。2、CT 检查：胸部 CT 是进一步评价原发性肿瘤和判断是否有淋巴结和实质器官转移的常用手段。3、 痰细胞学检查：是简单而有效的早期诊断
12、方法之一，标本须新鲜，肺癌阳性率 7080。无咳嗽咳痰者，可用雾化引痰法。4、支气管镜检查 ：诊断中心型肺癌的阳性率较高，可直接观察到肿瘤的大小、部位及范围，并可取或穿刺组织作病理学检查，亦可经支气管取肿瘤表面组织或取支气管内分泌物进行细胞学检查。5、其他：有纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸腔积液检查等。六、处理原则 综合治疗。以手术治疗为主，综合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等方法。1、手术治疗：目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。据统计，我国目前肺癌的手术切除率为 85%97%，总的 5年生存率为 30%40%
13、。2、放射治疗：是从局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理和配合化疗；晚期病人采用姑息性放射疗法以减轻症状；为提高肺癌病灶的切除率，部分病例可在手术前进行放射疗法。一般术后 1 个月左右，病人健康状况改善后开始放射疗法，剂量约为 4060Gy，疗程约 6 周。3、化学治疗：对分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。亦可单独用于晚期肺癌病人以缓解症状，或与手术、放射疗法综合应有，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。4、中医中药治疗：按病人临床症状、脉象、舌苔等辩证论治，一部分病人的症状可得到改善并延长生存期。5、免疫治疗：（1）特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂
14、后作皮下接种治5疗。（2）非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。七、护理（一）术前护理1、戒烟：指导并劝告病人停止抽烟。因为抽烟会刺激肺、气管及支气管，使气管支气管分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮活动减少或丧失活力而致肺部感染。 2、 保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。谈液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。同时注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。 3、 减轻焦虑：给病人发问的机会，认真耐心地回答病人所提出
15、的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。给予情绪支持，关心、同情、体贴病人，动员亲属给予病人已心理和经济方面的全力支持。 4、预防及治疗并发症：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发肺部感染。遵医嘱给予抗菌药物。 5、手术前指导：（1）练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合。 （2）练习使用深呼吸训练器，以便在手术后能有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。 （3） 介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项。 （4）指导患者在停留胸腔引流管时翻身的方法。 （5） 床上大小便训练 （6）告诉患者术后可能出现的伤口疼痛，指
16、导疼痛时的放松方法例如冥想放松技巧、听音乐和深呼吸等。 （7）按医嘱常规术前准备如青霉素皮试、手术区域皮肤准备等。（二）术后护理1、合适的体位 （1 ） 麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一次，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。 （2） 血压稳定后，采取半卧位。 （3） 肺叶切除者，可采取平卧或左右侧卧位。 （4） 肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。 （5） 全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取 1/4 侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。 （6） 有血痰或支气管瘘管者，应取患侧卧位。 （7） 避免采用头低足高仰卧
17、位，以防因横膈上升而妨碍通气。若有休克现象，可抬高下 肢及穿弹力袜以促进下肢静脉血液回流。2、观察和维持生命体征平稳 （1 ） 手术后 23 小时内，每 15 分钟监测生命6体征 1 次。 （2 ） 脉搏和血压稳定后改为 30 分钟至 1 小时测量 1 次。 （3） 注意有无呼吸窘迫的现象。若有异常，立即通知医生。 （4） 手术后 2436小时，血压常会有波动，需严密观察。若血压持续下降，应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足所造成。 3、呼吸道护理 （1 ） 氧气吸入。 （2） 观察呼吸频率、幅度及节奏，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常
18、及时通知医生给予处理。 （3） 对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。 （4） 病人清醒拔气管插管后，鼓励病人深呼吸及咳嗽：每 12 小时 1 次。定时给病人扣背，扣背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。手术后最初几日由护士完成，以后可指导病人自己固定。方法有两种：I、护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下亚，另一手置于伤口下支托胸部协助。当病人咳嗽时，护士的头转向病人身后，以避免被咳出的分泌物溅到。II、护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。固定
19、胸部时，手掌张开，手指并拢。指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。 （5） 稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。 4、术后维持体液平衡和补充营养 （1 ） 严格掌握液体的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24 小时补液量宜控制在 2000ml 内，速度以 2030 滴/min 为宜。 （2） 记录出入水量，维持体液平衡。 （3） 当病人意识恢复后且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。（4） 肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食，饮
20、食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化。以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。 5、减轻疼痛增进舒适 （1 ） 遵医嘱使用止痛药。注意观察患者的呼吸频率，是否有呼吸受抑制的征象。 （2） 安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适。 （3） 根据病人的需要及病情的允许，协助并指导病人翻身，以增加病人的舒适度，并有助于预防并发症的发生。6、伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血，发现异常，及时通知医师。 7、维持胸腔引流通畅。 （1 ） 密切观察引流液量、色、和性状，当引流出多量血液（每小时 100200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。 （2） 对全肺切除术后
21、所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有一定的渗液，减轻或纠正明显的纵膈移位。一般酌情放出适量的气体或引流液，维持气管、纵膈于中间位置。每次放液量不宜超过 100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心脏骤停。 （3） 术后 24-72 小时病7人病情平稳，无气体及液体引流后，行胸片检查确定肺组织已复张，可拔除胸腔引流管。8、活动与休息 （1 ） 鼓励别人早期下床活动：目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第 1 日，生命体征平稳，鼓励及协助病人下床或在床旁站立移步；带有引流管者要妥善保护；严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸
22、和出汗等症状时，应立即停止活动。术后第2 日起，可扶持病人围绕病床在室内行走 35 分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。 （2） 促进手臂和肩关节的运动：预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩。病人麻醉清醒后，可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每 4 小时 1 次；术后第 2 日开始做肩、臂的主动运动。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势 9、饮食护理：（1） 、肺癌患者无吞咽困难时，应自由择食，在不影响治疗的情况下，应多吃一些含蛋白质，碳水化合物丰富的食品，提高膳食质量，为手术创造良好的条件。如果营养状况较差，很难耐受手术的创伤，术后愈合慢，易感染，对手术康
23、复不利。 （2） 、要求饮食含有人体必需的各种营养素。在足够热量供应时，可以补充蛋白质营养，促进肌肉蛋白的合成，在热量供应不足时，支链氨基酸也能提供更多的热能。要素膳的种类很多，应用时，要从低浓度开始，若口服应注意慢饮，由于要素膳为高渗液，引用过快易产生腹泻和呕吐。（3）术后饮食调配：术后根据病情来调配饮食。因为手术创伤会引起消化系统的功能障碍，所以在食物选择与进补时，不要急于求成。都要多吃新鲜蔬菜和水果，果蔬中含有丰富的维生素 C，是抑癌物质，能够阻断癌细胞的生成，另外大蒜也含有抗癌物质。养成良好的生活和饮食习惯，定期体格检查，及时诊断和治疗。10、心理护理：认真细心地回答病人所提出的任何问
24、题，向病人说明各项治疗和护理的意义，关心同情、体贴病人。八、并发症的预防 （1） 手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。肺部手术时，支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。此时除选择有效抗生素治疗外，及时而彻底的胸腔穿刺抽脓极为重要。效果欠佳者可考虑胸腔闭式引流。肺切除术后支气管残端癌存留，低蛋白血症及手术操作不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。近年来此类并发症的发生已大为减少。 （2） 心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血
25、压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。对于老年病员，手术前已有心脏疾患，心功能低下者手术指征应从严掌握。手术者注意操作轻柔。手术后保持呼吸道通畅及8充分给氧，密切观察血压、脉搏变化，及时补充血容量。手术后输液速度应慢速、均衡，防止过快、过量诱发肺水肿。同时作心电监护，一旦发现异常，根据病情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病，手术创伤的多种刺激可促使其急性发作，但在临床医护人员严密监护和及时处理下是可以转危为安的。 （3） 呼吸道并发症：如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。因手术后伤口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留积造成气道阻塞、肺不张
26、、呼吸功能不全。预防在于病员能充分了解和合作，积极做好手术前准备工作，手术后鼓励督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要时可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰。并发肺炎者应积极抗炎治疗，出现呼吸衰竭时，常需机械辅助 九、健康宣教 1、 早期诊断 对于 40 岁以上者应定期进行胸部 X 线普查；中年以上，久咳不愈或者出现血痰者，应提高警惕，应到医院作进一步的检查。 2、 戒烟 使病人了解吸烟的危害，建议戒烟。 3、出院前指导 （1） 告诉病人出院后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效咳嗽。 （2） 保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。 （3） 保持良好的营养状况，注意每天保持充分休息与活动。 （4） 若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应返院复诊。 （5） 接受化疗药物治疗者，在治疗过程中应注意血象的变化，定期返医院复查血细胞和肝功能。
