1、胸部检查步骤及要求【胸壁、胸廓与乳房】1胸壁：静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。（2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。胸壁压痛：正常无压痛。 2胸廓。胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1:1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸。此外胸廓尚可有单侧或局限性变形。（2）腹上角及肋脊角改变：于腹腔压力增大时腹上角增大；肺气肿时肋脊角增大。 3乳房：是否对称，皮肤有无溃破及色素、疤痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头
2、。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和皮肤的关系。 【肺和胸膜检查】1望诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，1620 次分钟。男性以腹式呼吸运动为主；女性以胸式呼吸运动为主。 2触诊：（1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指撒开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇，嘱病人作深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。触觉语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一” ，比较两侧语
3、音震动感是否对称。（3）胸膜摩擦感检查法：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动，于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互摩擦的感觉。 3叩诊：肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界移动度叩诊。（1）比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，与肋骨平行；叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与助间隙平行。（2）肺定界叩诊：肺上界叩诊：叩肺尖宽度及 kronig 峡；肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别为 6、8、10 肋骨水平。（3）肺下界移动度：正常人上下
4、移动共约 68cm。 4听诊：包括呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及支气管语音。呼吸音：室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口作较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上到下，由前到后，左右对称部位对比。呼吸音的特点与分布呼吸音特 点正常分析肺泡呼吸音类似用口向内吸气时发出的“夫”音吸气期长于呼气期吸气期调高且强除支气管呼吸音及混合性呼吸音分布区，为肺泡呼吸音支气管呼吸音类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈”音吸气期较呼气期短吸气期调低且弱喉部、胸骨上端、背部 6、7 颈椎及 1、2 胸椎附近 支气管肺泡呼吸音具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩肝间区的第 3、4 胸椎水平、右锁骨上、下窝 听诊时应
5、注意肺泡呼吸音的异常改变，包括肺泡呼吸音减弱消失或增强；呼气期延长；断续呼吸音。还应注意有无异常的呼吸音。（2）罗音：是呼吸音以外的附加音。可分为干罗音（分为鼾音及哨笛音）和湿罗音即水泡音（分为大、中、小三种） 。（3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说：“一、二、三” ，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。（4）胸膜摩擦音：正常人无摩擦音。当胸膜腔内有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼气开始时较易听到，屏止呼吸时摩擦音消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。 【心脏检查】1望诊：（l）心
6、前区隆起：主要见于先天性心脏病，风心病伴右室增大及心包积液患者。（2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人位于左第 5 肋间隙锁骨中线内侧 0.51cm 处，范围约为 22.5cm 直径。部分正常人见不到心尖搏动。（3）心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘 2、3、4 肋间搏动、见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸、在深吸气时，如搏动增强为右室搏动；减弱则为腹主动脉搏动。 2触诊：（1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见，注意有无抬举性心尖搏动。（2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区
7、各个部位，以触知有无微细的震动感，又称猫喘，如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性。 ） （3）震荡（Shoek）：用手于心前区触知的一种短促的拍击感。胸骨左、右缘第 2 肋间触及舒张期震荡、分别提示肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音亢进可于心尖区触及收缩期震荡；心尖区及其内侧触及舒张期震荡提示舒张期奔马律、第三心音亢进或开放性拍击音。（4）心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第 4 肋间处（心脏裸区）可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末，易于触及，收缩期明显。 3叩诊。（1）病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，
8、采用指指叩诊法。（2）右界叩诊：先叩肝浊育界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一肋间叩诊，由清音变为浊音，即为右侧心脏相对浊音界。（3）左界叩诊，先触摸心尖搏动的位置，在心头搏动外 2 一 3cm 处，由外向内，由下向上逐一肋间叩诊，叩至浊音即为左侧心脏相对浊音界。（4）用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。（5）测量前正中线至锁骨中线的距离。（6）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。（7）叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，一般要求与心缘平行，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。 4听诊：（1）听诊顺序：一般由
9、二尖瓣区开始，依次为主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，肺动脉瓣区及三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。（2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。心率：成人正常为 60100 次分钟，3 岁以下小儿常超过 100 次分钟。节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有过早搏动和心房颤动。心音：正常心音为分一、二、三、四心音，通常听到的是第一、二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为六级：级：杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。级：是较易听到的弱杂音。级：是中等响亮的杂音。级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。V 级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。级：极响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区心尖区；三尖瓣区胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间；肺动脉瓣区胸骨左缘第 2 肋间处；主动脉瓣区胸骨右缘第 2 肋间处；第二主动脉瓣区胸骨左缘第 3、4 肋间处
