1、描述：目的 探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性。方法 回顾性分析 86 例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料。结果 经皮胸膜活检成功率为 95.3% ， 直接明确病因诊断的共 57 例， 确诊率为 66.【摘要】 目的 探讨经皮胸膜活检对胸腔积液病因诊断的价值和安全性。方法 回顾性分析 86 例胸腔积液行闭式胸膜活检患者的临床资料。结果 经皮胸膜活检成功率为 95.3% ， 直接明确病因诊断的共 57 例， 确诊率为 66.3%，其中结核性胸膜炎阳性率为 91.3%， 恶性胸腔积液的阳性率 48.4%， 发生胸膜反应 3 例， 气胸 1 例。结论 经皮胸膜活检操作简单、易行、创
2、伤小、安全、阳性率高， 对胸腔积液的诊断具有较高价值。胸腔积液是临床常见病、多发病， 但其病因复杂， 临床表现无特异性，常规、生化、细胞学等检查有时难于明确病因。尽快确定胸腔积液的病因对诊断、治疗及预后有重要价值。胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要价值， 可发现结核、肿瘤和其他胸膜疾病。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性诊断率为 40%75%1。闭式胸膜活检已在临床中使用五十多年，但基层医院特别是山区医院仍未能广泛使用， 回顾性分析广东省梅州市梅县人民医院 4 年来胸腔积液患者已行胸膜活检的临床资料， 探讨闭式胸膜活检在胸腔积液病因诊断的价值和安全性。1 资料与方法1. 1 一
3、般资料 2009 年 l0 月2013 年 9 月在本科住院的并曾行胸膜活检的胸腔积液患者 86 例。其中男 54 例， 女 32 例， 年龄 l886 岁， 平均年龄63.7 岁。中到大量胸腔积液 83 例， 少量积液 3 例， 病因均未明， 无急性合并症。主要症状表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气促、发热、乏力等。所有患者术前肝功能、肾功能、凝血功能均正常、无出血倾向、无脓胸、无严重心肺功能不全等。1. 2 方法 所有患者术前均签知情同意书， 自愿接受胸膜活检术。胸膜活检前均行血常规和出凝血时间检查及行胸水 B 超定位或 CT 检查选择胸水较多、胸膜较厚或怀疑有病变部位处进行活检穿刺。抽取胸腔 积
4、液行常规、生化、细胞学检查及经皮胸膜活检。采用改良的 Cope 针行闭式胸膜活检， 具体操作方法：活检时患者取骑跨坐位面向椅背， 两前臂置于椅背上， 前额伏于前臂上。选 B 农业科技论文超胸腔积液定位点作为穿刺点， 胸腔积液量少、有包裹性积液或积液有分隔状及第一次活检未取得阳性结果者在 B 超室现场定位下进行。常规消毒皮肤， 带无菌手套， 覆盖消毒孔巾， 2%盐酸利多卡因局部麻醉，充分麻醉胸膜壁层， 在穿刺点将活检套管连同穿刺针刺入胸壁， 抵达胸膜腔后拔出针芯， 用拇指堵住套管针的外孔， 接上 50 ml 注射器， 抽出胸腔积液2050 ml， 送常规检查， 并做相关病原学、癌胚抗原（CEA）
5、， 腺苷脱氨酶（ADA）等检查， 移开注射器， 见有胸液溢出， 然后将套管针退于刚好无胸液外流处， 固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向胸腔内推入达壁层胸膜内侧；按活检钩针口的方向将整个针从垂直位变成倾斜位， 使其与胸壁呈最小角度位（约 30 度）。旋转钩针钩住胸膜并固定， 右手向外拉钩针， 左手向相反方向旋转套管并向里推送少许， 使胸膜壁层切人套管内， 然后将活检钩针拉出， 就可获得活检标本， 标本用注射针头取出， 肉眼断定是否胸膜组织，胸膜为白色组织， 标本放人 10%甲醛溶液中固定。保留外套管针同时用拇指堵住套管外口， 防止进气。改变钩针切口方向， 分别按时钟 3、6、9 点处各重复上述
6、操作 1 2 次， 以获得足够的标本送检。胸膜结核的病理诊断阳性为典型的结核结节、干酪样坏死改变、或找到抗酸杆菌。2 结果2. 1 胸腔积液常规、生化、细胞学等检查结果 全部患者为渗出性胸腔积液， 结核性胸腔积液 46 例， 其中腺苷脱氨酶（ADA） 45 U/L 者 11 例， 阳性率为 23.9%， 无一例找到抗酸杆菌。恶性胸腔积液 31 例， 胸水细胞学检查至少有 1 次肿瘤细胞阳性 16 例， 其中腺癌 3 例， 不能分类的肿瘤细胞 13 例，阳性率为 51.6%。癌胚抗原（CEA）20 g/L 者 14 例， 阳性率为 45.16% 。2. 2 经皮胸膜活检的结果 86 例患者共行
7、98 次经皮胸膜活检术。其中 82例首次活检成功， 成功率 95.3%。首次活检未取得胸膜组织， 或病理报告为纤维脂肪组织、横纹肌组织等患者可继续行第 2、3 次经皮胸膜活检术。本组病例中结核性胸腔积液 46 例， 胸膜活检确诊 42 例；恶性胸腔积液 31 例， 胸膜活检确诊 15 例（腺癌 6 例、鳞癌 3 例、小细胸癌 2 例、胸膜间皮瘤 l 例、未定型癌 3 例）。经皮胸膜活检诊断阳性率为 66.3%。其中结核性的阳性率91.3%， 恶性胸腔积液的阳性率 48.4%。本组病例最后未能确定病因的 9 例。2. 3 并发症 86 例胸膜活检中出现胸膜反应 3 例， 及时给予吸氧等对症治疗后
8、， 病情缓解， 发生气胸 1 例（压缩约 30%）， 无严重并发症发生，并发症发生率为 4.65%。3 讨论胸腔积液是常见的内科疾病， 肺、胸膜和肺外疾病均可引起， 病因极为复杂， 明确胸腔积液的性质及病因诊断至关重要。病因不同， 治疗方法及预后也不同。漏出液常见病因有心功能不全及肝、肾功能不全引起等。渗出液常见病因为：结核、肿瘤、炎症等， 最常见病因为结核和肿瘤。由结核和肿瘤引起的胸腔积液常难于鉴别， 现时有多种方法能为良恶性胸水的鉴别提供帮助，但这些指标特异性或敏感性较低， 常常难于明确诊断， 联合检测多种标志物虽可提高阳性率， 但仍多作为诊断参考， 文献3认为：胸液肿瘤标志物在良、恶性胸
9、腔液的水平均有所重叠， 故对恶性胸腔积液诊断的特异性受到限制，不推荐单独用于恶性胸腔积液的诊断。本组检测了胸腔积液 CEA 及 ADA， 阳性率分别为 45.16%、23.9%。胸腔积液细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简易的方法， 诊断的敏感性及特异性较强， 恶性胸腔积液中有 40%87%可查到恶性肿瘤细胞。本组病例恶性胸水细胞学的阳性率为 51.6%， 与其相符合。但胸腔积液脱落细胞形态多变， 细胞学检查只能确诊典型的癌细胞， 对不典型者容易造成误诊或漏诊。而胸膜活检获得病理结果后对结核和肿瘤有确诊价值。美国胸科学会亦建议：对不明原因的渗出性胸腔积液患者， 特别是怀疑为结核性和恶性者， 胸膜活
10、检应为常规诊断方法。所以对胸腔积液患者， 只要有胸膜活检的适应证而无禁忌证， 都要常规行胸膜活检。胸膜活检的方法有：开胸胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、经皮胸膜活检等方法， 但前二种方法创伤大、风险大、费用高、技术要求高， 不易被患者接受， 也难于在基层医院开展。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性诊断率为 40%75%。本组病例经皮胸膜活检成功率为 95.3%，经皮胸膜活检直接明确病因诊断的共57 例， 阳性确诊率为 66.3%， 其中结核性胸膜炎经皮胸膜活检阳性率为 91.3%，恶性胸腔积液的阳性率 48.4%。影响胸膜活检阳性率的可能原因有：胸膜病变局限， 病变部位小或呈灶性分
11、布；所取胸膜组织块小， 未取到病变组织；恶性肿瘤伴发胸腔积液的形成并非完全由胸膜转移引起， 可由于肿瘤堵塞淋巴管回流、全身低蛋白血症引起； 肿瘤未累及壁层胸膜或病变胸膜早期，只累及脏层胸膜；与临床医师的技术熟练程度、活检次数、标本大小及病理科医师经验有关。为提高阳性率， 胸膜活检可在 B 超及 CT 的引导下操作多点位、多次取材， 并应由技术熟练者或专科医生操作。呼吸科医师取材成功率、病理阳性率比一般内科医生高。应强调经胸壁针刺胸膜活检是呼吸科医师的基本功， 不应首选胸腔镜检查等有创检查。因此应加强操作医师的技术培训。胸膜活检对结核的阳性率明显高于恶性胸腔积液，与恶性胸腔积液的发病机制有关。另
12、外本组恶性积液组胸膜活检阴性者中胸水细胞阳性者 6 例， 胸水细胞阴性者， 活检阳性 8 例， 胸膜活检联合胸水细胞学检查可提高肿瘤诊断的阳性率。本组并发症发生率为 4.65% ， 3 例出现胸膜反应者， 给予相应对症治疗后症状缓解， 1 例出现气胸者， 是胸积液量较少并有包裹， 可能与穿刺部位和深度的不当有关， 给予一般处理后好转。无一例发生严重并发症。综上所述， 经皮胸膜活检具有操作简单、易行、创伤小、安全、可重复操作、费用较低、易被接受、易在基层医院开展等， 对胸腔积液的诊断具有较高价值， 对结核性胸腔积液诊断优于肿瘤的诊断， 胸膜活检联合胸水细胞学检查可提高肿瘤诊断率， 值得基层医院大力推广应用。
