1、排粪造影诊疗效果观察的前瞻性研究目的判定直肠排粪造影的诊疗效果。材料与方法选取 50 例患者，排粪造影前的，先由 47 名相关临床医师对其进行调查，内容包括：详细诊断、对诊断把握度、预期治疗方案及他们想了解的内容；造影后，取回诊断报告，并再次进行调查，内容包括：诊断、诊断把握度及已了解的内容。临床医师将调查结果量化，并大体估计该检查的有效性。比较造影前后的调查结果以判定直肠排粪造影的诊疗效果。结果诊断把握度明显提高（造影前 7.0，造影后8.4，p.001)。9 例患者造影前的诊断被推翻（18%） ；7 例患者由预期的手术疗法改为非手术疗法（18%） ；2 例患者则由非手术疗法改为手术疗法（4
2、% ） ；15 例患者仍需手术治疗，但其中 5 例患者的手术性质发生了变化。5 位临床医师（10%）认为排粪造影检查有助于鉴别诊断，9 位临床医师（ 18%）认为排粪造影检查有助于发现可疑病变。临床医师们认为 20 例患者（40% ）的造影检查有显效，20 例患者（40%）有效。总之， 20 例临床医师（ 40%）认为造影检查有显效，24 例临床医师认为该检查中度有效。 结论排粪造影诊疗效果明显，可以对临床医师提供很大帮助。序论直肠排粪造影（排便造影）反映了直肠的自主排泄运动，提供直肠肛门结构和功能方面的信息。目前，盆底功能失调成为一项热门研究，这得益于影像学的发展和肛肠生理学方面的研究。近十
3、年间，欧美国家，排粪造影检查获得普遍认可，临床的需求量很大。尽管这种检查方法应用广泛，在技术和诊断方面也进行过多方评价，但却很少有研究判定排粪造影诊断效果。然而，在无症状志愿者身上的异常发现，观察者间变化很大，评估影像所见和临床结果间的困难，促使作者进行诊断价值的研究。部分调查者和研究试图证实在检查的有效性，却遇到了困难。因为盆底功能失调的病因尚不明确，治疗上也没有达成共识。基于临床结果的有效性评价就不可避免的要进行治疗方法的评价。此外，患者的主观症状并非客观体征。因此组间差异很大。鉴于此，较合适的方法便是判定造影是否能提高诊断的把握度，是否对选择治疗方法有帮助。我们通过一项前瞻性研究评判排粪
4、造影的诊疗效果，对患者的影像学图片进行预定项目的观测。材料与方法 为了评定诊疗效果，设计测定造影前后的指标。随机选取 50 名患者。男性 7 名（平均年龄 60 岁，范围 33-80 岁） ，女性 43名（平均年龄 49 岁，范围 20-82 岁） 。临床医师建议患者进行检查时，先进行造影前的调查。临床医师需列出详细的临床诊断、并用 1-10 的数字范围表明在诊断的可信度（1 代表把握很小，10 代表有把握） 。通过回答下列问题的“是”或“否”来确定他们希望从造影检查了解的内容：确认临床诊断；澄清既往史和临床所见之间的矛盾；诊断出已经明确的肛门直肠疾病；不希望对临床有帮助。从下列检查方法中选择
5、已经进行的或已申请进行的检查方式：钡灌肠检查、肛门直肠内镜检查、结肠通过试验、肛门直肠生理学、结肠镜检查或几种联合检查。最后，从下列选项中选择排粪造影检查后预期治疗：手术治疗， 、药物治疗、生物反馈疗法、安慰剂疗法还是进一步检查。47 名医师来自本院和其他教学或地方医院，均获得医师资格认证并擅长内外科。 排粪造影均采用标准方法：检查前口服 300ml 稀钡悬浊液以涂布小肠。2 枚甘油栓纳肛并保持 20 分钟，嘱患者排空直肠。取左侧卧位，经膀胱冲洗管灌入 120 ml，然后嘱患者坐于特制的便捅上，尽快尽可能的排空直肠。侧面的数字荧光屏以每秒一幅图像的速度记录。如果排便延迟，记录也会中断。因此总记
6、录时间控制在 60 秒以内。影像报告同我们日常中的一样，分为两类：一部分描述结构异常，广义上分为脱出（包括严重的直肠内套叠、粘膜前脱出及完全性直肠脱出） 、膨出、肠疝、乙状结肠疝、会阴气肿、粘膜前脱垂、盆底下陷。不进行结构测量是因为其与正常组织间存在很多重叠。除了结构方面的报告，还进行功能方面的评估，分为正常、失禁、排泄功能障碍。排泄时至 30 秒内未能排空绝大部分钡剂。临床医师会得到一份放射诊断报告，及一份造影后的调查问卷。在没有完成第二份调查问卷之前，临床医师不会得知第一份调查问卷的结果。临床医师在得知造影检查的结果后，需列出诊断的把握度（按照前述的 1-10 分的范围） ；在造影检查结果
7、获得的信息（前述的四类） ；采取的治疗措施（如需进一步检查，则需列出检查的项目，并评价造影对这类患者镇疗方面的价值：大、中等、小、零） ，最后，临床医师需列出造影检查的作用大小：（大、中等、小、零） 。比较造影前后的调查问卷，是确定了还是推翻了以前以前的诊断。计算临床医师对诊断的把握度，显著性采用成对比较的 t 检验，参数分布采用 K-S 检验。结论 造影前诊断直肠脱垂（包括不同程度的直肠套叠和完全性直肠脱出）16 例，肛门痉挛 13 例，直肠膨出 7 例，排便梗阻 3 例，孤立性直肠溃疡综合征 3 例，大便失禁 3 例，会因下降综合症2 例，大孔痛 2 例，原发性通过缓慢性便秘 1 例。临床
8、医师对诊断的把握度为 7.0 2.2 （范围 110)，造影后为 8.4 2.3 (范围 010; P .001)。41 例(82%)患者维持以前的诊断；9例(18%)发生了改变：5 例造影前诊断为直肠套叠，造影后 3 例为肠疝，一例为乙状结肠病变、1 例正常；1 例由肛门痉挛证实为直肠脱出；1 例由肛门痉挛改为直肠壶腹狭窄。1 例由直肠脱出变为直肠套叠。造影前预期疗法和造影后采用的疗法28 (56%)位临床医师认为造影可以确认临床诊断， 5 位(10%)认为可以解决既往史和临床表现之间的矛盾，2 位(4%) 认为造影检查无效，造影后这些数据相应变为 31(62 %)、5（10%） 、9(18
9、%)和 5(10%)。造影前后的治疗方案如表所示。造影前 22 例拟行手术，造影后7 例改为保守治疗：5 例原诊断为重度肠套叠，证实为轻度或正常；1 例原诊断为大便失禁，造影证实为无钡剂渗漏；1 例大便失禁术后，疑手术失败，结果证实肛门直肠角度良好。相反，原定为保守治疗，造影后定为手术：2 例原确定为肛门痉挛，1例证实为乙状结肠疝，另 1 例证实为直肠狭窄。15 例患者仍保持造影前定的手术治疗，然而，5 例手术性质发生了改变：4 例原定的直肠套叠，3 例改为改为肠疝，1 例改为乙状结肠疝，另有一位妇女则由重度脱肛证实为重度肠套叠。造影前所作的检查统计结果：钡灌肠(n = 12), 内窥镜(n
10、= 19),结肠通过实验 (n = 5),肛门直肠生理学 (n = 22),结肠镜 (n = 25)。造影后仅有 4 例(8%)选择进一步检查。选择肛门直肠生理学检查 1 例，肛门直肠生理学联合内窥镜 2 例，联合结肠通过实验 1 例。排粪造影的作用临床医师发现 50 例患者中作用较大 20 例（40%） 、中等 20 例（40%） 、较低 8 例（16% ） 、无效 2 例（4%） 。共计 47 名临床医师参与了这项研究。20 位（43%）认为作用较大、 24 位（51%）认为中等、3（6%）认为作用较小，无一人认为该检查对诊疗没有效果。讨论尽管排粪造影已经成为一项临床可选的检查方法，但其与
11、临床的相关性一直受到争议，人们做过许多研究试图确定造影检查是否有效。曾有一项回顾性病例分析，选取 55 名患者，根据影像学诊断分为正常、异常两组，比较两组排粪造影的结果，发现组间没有明显差异。于是得出结论该检查方法无效，如果进一步分析就会发现这个结论难以让人信服。因为所有患者均按照临床表现比较，而不是根据客观的体征分组。此外还认定临床效果越好，则造影效果越好，这也是不可靠的，因为这还要考虑到临床疗法的评估。Hiltunen 和他的同事对 73 例患者进行前瞻性研究，得出结论：排粪造影是一项有局限性的检查手段，并不能区分各个亚群之间的差异。他们同样没有采取客观体征作为控制因素。这些研究结论引起了
12、普遍的争议，导致人们在评估排粪造影检查在临床中的作用时，意见难以达成一致。尽管该检查的技术和表现较易测定，也经常用来评价造影检查的效果。然而诊断效果如何（该检查是否能提高诊断把握度）？治疗效果如何（确认了预期治疗方案还是推翻了）？这些问题很难解决，尽管造影检查在盆底功能失调方面有广泛的适用征，然而却很难判定具体治疗效果一方面是由于在造影的适应征很广，许多受检者看似正常却存在潜在的病变，观察者简变异很大，检查方法各异，图像判读方面等。通过这种方法，发现排粪造影有很大的诊断和治疗价值。62%的患者确立了临床诊断，10%的患者解决的诊断的困难，造影前后的诊断把握度差异具有统计学意义。18%的患者诊断
13、发生了改变，这也大大指导了临床治疗：14%的患者改为手术疗法；4%的患者改为保守治疗；另有 15 例患者虽然仍采取手术疗法，但由于造影的意外发现使手术性质发生了改变。人们普遍认为造影会发现临床上已经确定的病变，Kelvin 和他的同事在 74 例患者中的 48 例（65%） 有了不同的发现。目前的研究表明，造影结果会对相关临床医师提供确实可见的帮助。 ，即使仍保留原来的诊断，预期的治疗方案会改变例如：有患者临床疑有严重套叠，拟行手术，然而排粪造影发现套叠程度较轻，或在正常范围内，可采用保守治疗。我们通过各组同时测试已排除混杂因素的影响。临床医师认为造影对 40%的患者有显效、40% 中度有效，
14、近对 4%的患者无效。参与的 47 名临床医师中，44 名（94%）认为造影明显有效或中度有效，绝大多数可以确立临床诊断，仅有 4 名患者需进行进一步检查。这可能是因为同时进行的还有其他的测试。临床医师对肛门直肠疾病的治疗缺乏统一意见，因此造影前后选择的治疗方法也不一样。例如对于重度直肠脱垂，有些医师倾向手术治疗，而有些医师该病仅仅是排泄功能失调，而选择保守治疗。同样，虽然没有临床症状或造影无阳性发现，临床医师仍认为存在肛门直肠功能失调。为此，直接询问医师对某一造影发现病的意见，以消除由于诊断、治疗、有效性等混杂因素的影响。另需声明选择造影检查，最后的消费者的患者本人，而非临床医师。本研究的相
15、关问题便是：这项特殊的成像检查方法能否确认诊断，指导治疗。参考文献：1. Kelvin F. Evacuation proctography and cystography. In: Balfe DM, Levine MS, eds. Categorical course in diagnostic radiology: gastrointestinal. Oak Brook, Ill: Radiological Society of North America, 1997; 111-125. 2. 2.Bartram CI, Turnbull GK, Lennard-Jones JE. Ev
16、acuation proctography: an investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance. Gastrointest Radiol 1988; 13:72-80.Medline 3. 3.Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, et al. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989; 30:1737-1749.Abstract 4. 4.Ferran
17、te SL, Perry RE, Schreiman JS, Cheng SC, Frick MP. The reproducibility of measuring the anorectal angle in defecography. Dis Colon Rectum 1991; 34:51-55.Medline5. 5.Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, Bauman DH, Hinds JP. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to evaluation o
18、f adults with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1990; 35:481-487.Medline 6. 6.Ott DJ, Donati DL, Kerr RM, Chen MYM. Defecography: results in 55 patients and impact on clinical management. Abdom Imaging 1994; 9:349-354. 7. 7.Hiltunen KM, Kolehmaine H, Matikainen M. Does defaecograph
19、y help in diagnosis and clinical decision making in defecation disorders?. Abdom Imaging 1994; 9:355-358. 8. 8.Kelvin FM, Maglinte DDT, Benson JT, Pittman JS. Re: The role of defecography in clinical practice. Abdom Imaging 1995; 20:279-280.Medline 9. 9.Halligan S. The benefits or otherwise of evacu
20、ation proctography (defecography). Abdom Imaging 1995; 20:280.Medline 10. 10.Hillman BJ. New imaging technology and cost containment. AJR 1994; 162:503-506.Abstract 11. 11.Mackenzie R, Dixon AK. Measuring the effects of imaging: an evaluative framework. Clin Radiol 1995; 50:513-518.Medline 12. 12.Di
21、xon AK. Evidence based diagnostic radiology. Lancet 1997; 350:509-512.Medline 13. 13.Kelvin FM, Maglinte DDT, Hornback JA, Benson JT. Pelvic prolapse: assessment with evacuation proctography (defecography). Radiology 1992; 184:547-551.Abstract 14. 14.Halligan S. Commentary: imaging anorectal functio
22、n. Br J Radiol 1996; 69:985-988.Medline 15. Halligan S, Bartram CI, Park HY, Kamm MA. Proctographic features of anismus. Radiology 1995; 197:679-682.Abstract 16. 16.Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA, et al. Anismus: fact or fiction?. Dis Colon Rectum 1997; 40:1033-1041.Medline 17. 17.Dixon AK, Southern JP, Teale A, et al. Magnetic resonance imaging of the head and spine: effective for the clinician or the patient?. BMJ 1991; 302:78-82.
