1、全髋置换与静脉血栓栓塞(二)唐三元 王旭生 王素伟(上期连载文章刊登于 2001 年第 8 卷第 7 期 702 页)5 预防方法51 力学方法511 周期性充气压力 周期性充气压力(IntermittentPneumatic Compression，IPC)是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，其预防 DVT 有 2 种机制：(1) 通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成。(2)其能增加纤溶系统的活性，无论正常人或有静脉血栓的患者，使用后即
2、能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子1(plasminogen activator inhibitor-1 PAI1)，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasminogen activator，tPA)的活性增加所致 22。Flam 等 23报道的研究显示，使用及大腿长IPC 能使下肢静脉排血量增加 23，血流速度增加(77 土 35)，在充气加压期间血流速度有短暂时间为零，提示静脉完全排空。Jacobs 等 24研究则显示，使用 IPC 后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，
3、PAI1 也减少，股静脉血流量明显增加，停用后上述结果迅速回复到原来水平。许多学者在临床研究中使用 IPC 发现整个 DVT 明显减少 2，3，25 但一些学者发现其对远端DVT 减少明显，而近端 DVT 发生率则代偿性增加 2，19 。总之，IPC 具有操作简单、而无其他并发症(如出血)，在单用或配合其他方法时是一种有效的 DVT 预防方法。512 其他方法 象加强早期锻炼、静脉足底泵( 脉冲系统 )、弹力(压力) 裤均有学者报道用于降低 DVT 发生率。但在单独使用下作用不显著，往往是配合 IPC 或其他化学( 或称药理学)方法使用以达到效果 2，3，19，24，25 。52 化学方法 目
4、前在使用预防的状况下，在 THR 后致命 PE 发生率仅在 01一 02之间1， 2，19， 2628，这是相当低的，而由于化学(或称药理学) 方法容易导致出血并发症，严重时可导致死亡，故在应用此类药物时必须评估其产生的危害和益处。一般认为严重(或称主要) 出血定义为：引起死亡、器官内出血或需再次手术者 2。目前应用的方法较多，现就几种主要的化学方法介绍如下。521 阿斯匹林 阿斯匹林在美国 20 世纪 80 年代中期制定的预防血栓推荐药物中并不包括，而是近年来逐渐开始使用的，其最大的优点是经济、使用方便(口服，无需监测) 而又较安全(出血并发症轻且少)，较小剂量即可达到作用(100mg d)
5、。Sarmiento 等 27在 1492例 THR 后应用阿斯匹林预防，结果致命 PE 发生 2 例(013)，非致命 PE 有 14 例(094) ，DVT 形成于 15 例(1 01)，无主要出并血发症。而 Westrich 报道 282592 例THR 后应用阿斯匹林预防，并联合使用硬膜外麻醉，发现术后 DVT 为 10，PE 为 1，致命 PE 仅为 004，亦无明显出血并发症。522 华法令 华法令(Warfarin)由于阻止 Vk 在肝脏的传播，因此抑制了依赖 Vk 的凝血因子 II、VII、IX、X 的产生，从而达到顶防血栓形成的目的。在北美华法令是使用最普及的预防方法，使用时
6、需要监测凝血酶原时间，有的学者推荐对比值为 1315 倍，也有不少学者主张按国际标准(2 025) 。Amstutz 等报告 2595 例 THR 后接受华法令预防的结果，无致命 PE 发生，仅 02(6 例)认为为非致命 PE，有 1的主要出血并发症 13。Westrich28在一组病例中亦发现整个 DVT 发生率为 103，后期有症状的 PE 为044，Freedman 等 1在最近的一篇文献荟萃分析中发现：近端 DVT 发生率华法令最低(63) ，其次为低分子肝素(77) ，而在 PE 的发生率上华法令为 016，周期性充气压力为 026，低分子肝素为 036，华法令仍然最低，致命 PE
7、 3 种间则无显著不同，而出血并发症华发令较低分子肝素为少。其结论：在有效性和安全性上最好的预防方法是华法令，其次为周期性充气加压和低分子肝素。华法令具有使用方便(口服) 、费用较低的优点，但需要监测凝血酶原时间，以至于患者必需停留在医院一段时间，另外有一些配伍禁忌，如使用华法令同时合用非甾体类抗炎药物可增加出血并发症的危险 3。523 低分子肝素 低分子肝素是通过化学方法或酶从普通肝素解聚得来，分子量为992199210u(平均 446445u) ，与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加较少，使出血的副作用减少，生物利用度高达 90以上(普通肝素为 30一40)，与血浆蛋
8、白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的 4 倍。这些特征使低分子肝素使用时的个体间差异减小，对大部分患者可使用同一剂量，每天 12 次，无需实验室监测。许多研究均显示低分子肝素能明显降低 THR 后 DVT 的发生率，使预防后整个 DVT 发生率在 8一 15，近端 DVT 在 5之内 1-5，但其出血并发症仍是一大问题 28，如 Colwell 等 26报告一组低分子肝素与华法令预防对比的结果显示，2 组 DVT 发生率相差不大(36比 37 )，但低分子肝素组出血并发症则高于华法令 (12比 05)，Francis 等 29亦比较此 2 种方法的结果，发现在降低 DVT 率上
9、无显著差异，但用低分子肝素组需要输红细胞和手术切口出血并发症明显高于华法令组。6 血栓的诊断方法 恰当的诊断技术能提高 DVT 的检出率，有利于制定更好的预防方案，尤其是对近端DVT 的准确诊断，从而减少 PE 的发生或死亡。目前使用的方法繁多，但均有各自不同的优缺点，现就几种常用方法简介如下。61 对比静脉造影术 该法是传统的一种诊断方法，也是目前使用最多且常作为检验其他方法好坏的金标准，Barrellier 等 30报道用此法诊断 THR 后 DVT 的特异性为 100，敏感性为 64。其对整个下肢均具有良好的显影性，不仅可以判断有无血栓，尚可辨别静脉血栓的大小、形态、范围及位置，但此种方
10、法对评价骨盆区的血栓形成则有局限性，且存在因对照剂外渗造成局部组织损伤，甚至产生继发血栓形成 2。此外，由于对比静脉造影可因摄片技术和阅片人水平差异，常使结果不同，加之该法系入侵性检查，费用亦不低、操作较复杂，使其应用受到一定限制。62 超声多普勒检查 由于该法具有无损伤、无痛苦、相对低的费用、安全、所需设备简单、可携带性(允许在床边进行 )，且可重复检查、快速作出结论，近年来应用逐渐增多。Benson 等报道一组病例应用超声多普勒检查的敏感性为 91，特异性为 98%2。Beuhler等 31则在 150 例 THR 病例中应用该法，一期诊断 17 例(27)近端 DVT，而其余 133 例
11、随访 1 年仅 2 例发生 DVT，显示了极高的诊断率。尽管如此，超声多普勒检查法在对探测无症状血栓及小腿部血栓时其敏感性仍欠佳，有时仅为 12(与静脉造影相比) 32，Wells 等 33在一组 2000 例研究中，发现用超声多普勒检测无症状近端 DVT 与静脉造影相比仅为 62。此外，该法亦存在对骨盆区的 DVT 诊断不够敏感，不能区分血管阻塞是内源性血栓，还是外源性压迫，其诊断的标准受操作者的经验与技术水平影响较大等缺点 2、3 。63 MRI 静脉造影术 正由于骨盆区或髋部 DVT 的诊断在应用对比静脉造影术、超声多普勒检查上的缺陷，一些学者利用造影下的 MRI 技术来辅助诊断 DVT
12、，Montgomery 34报道一组病例采用对比静脉造影方法加 MRI 检查，结果有 58未诊断出的 DVT 是通过 MRI法明确，这其中大多数是位于骨盆区。而在非骨盆区或骶部，MRI 静脉造影术与对比静脉造影术在对 DVT 的诊断上则差别不大 2。故尔，由于此法价格昂贵，且仅对特殊区域有较好效果，使用并不普及。64 其他方法 象 99m 锝标记物闪烁图法、 I125 纤维蛋白原腿部扫描、阻抗体积描记法以及一些血液学检查(如凝血酶原碎片 1 十 2、凝血酶抗凝血酶 III 复合物、网状纤维降解产物、纤维蛋白降解产物等)均有学者报道，但这些方法由于没有经过广泛的临床验证，目前应用不普及 2,3。
13、7 血栓预防时间及费用影响 由于患者的住院时间越来越短，而血栓栓塞发生时间长短的不可预见性，在 THR 后理想的预防时间，各家报道不一，有的仅在住院时预防，而有的以 2 周为界。亦正因为预防方法不同、所需的诊断方法及监测(凝血酶原时间) 与否、患者是否方便、出血并发症原因等，目前无统一的预防时间，典型的预防是开始于手术前夜或当天，可持续到出院或出院后 3 个月 2，3 。在考虑预防效果的同时，不少学者亦提出应考虑费用问题，血柱预防的失败将导致治疗费用的增加最早为 Salzman(1980)所研究，0ster 等分析了 6 种不同预防方法，发现由于减少了 DVT 发生率，使费用减少了 19018
14、20 美元每例， Paiement 等在 TER 后应用华法令预防，计算了幸存率，发现能挽救 161000 的病人，同时计算出将减少这些患者的治疗费约 170000 美元。总之，在选择预防或不预防或何种预防方式的时候，有必要考虑费用问题 13，23，33，35 。参考文献：1 Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald RH,et al. A meta-analy-sis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthro-plastyJ.J Bone Joint Surg(Am
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