1、1西医诊断学第一单元 症状学细目一 发热一、病因和发病机制1.感染性发热（最常见）：各种病原微生物 2.非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。二、发热的分度低热 37.338；中等度热 38.139 ；高热 39.141；超高热 41以上三、热型及临床意义1.稽留热：3940，24 小时内波动范围不超过 1，常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。2.驰张热：39，24 小时内波动范围2 ，常见败血症、风湿热、重
2、症肺结核及化脓性炎症等。 3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.波状热：体温渐升至 39或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高。布氏杆菌病。5.回归热：体温骤升至 39以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病等6.不规则热：发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。细目三 胸痛性质带状疱疹 阵发性的灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 刺痛食管炎 灼痛或灼热感心绞痛 压榨样痛，可伴有窒息感心肌梗死 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感干性胸膜炎 尖锐刺痛或撕裂痛
3、，伴呼吸时加重，屏气时消失肺梗死 突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀胸痛的诱因与缓解因素1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可缓解，而对心肌梗死的胸痛无效。2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。细目四 腹痛1.内脏性腹痛：部位不确切； 疼痛感觉模糊；常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状2.躯体性腹痛：起病急程度重， 持续剧烈痛；定位明确；随体位、咳嗽变化加重； 腹膜刺激征2阳性3.牵涉痛： 定位明确； 疼痛剧烈； 有压痛，肌紧张及感觉过敏等。细目五 咯血1.咯血的颜色鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺
4、脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭脓血痰：金黄色葡萄球菌鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑颜面开始延及全身 足部开始向上延及全身 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 较坚实、移动性小 伴随病征 肾病征：尿改变、肾功损害、眼底改变、高血压 心功不全病征：心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高 患病器官 心 胃、胰 肝、胆 阑尾体表疼痛、牵涉痛部位 心前区、左臂尺侧 左上腹、肩胛间区 右肩胛 上腹部或脐区心源性 肝源性 肾源性 营养不良 内分泌性 开始水肿部位 足部，下垂部位明显 足部开始，
5、腹水常更突出 眼睑或足部开始 足部开始 胫前或眼眶周围 可凹性 是 是 是 是 是或否 是否伴有胸腹水 常见 常见 可见 常见 少见 发展速度 缓慢 缓慢 迅速 缓慢 缓慢 伴随症状、体征 心大、肝大、颈静脉怒张 黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 高血压、蛋白尿、血尿 体重下降、皮脂减少 怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻 可否唤醒意识障碍程度轻度刺激 痛觉刺激 神经反射嗜睡 持续睡眠，易唤醒，能准确回答 意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍 昏睡 强刺激可唤醒，回答不准确 浅 有痛苦表情、肢体退缩反应 深、浅反射存在昏迷深持续意识丧失不能唤醒 无自主运动 刺激无任何反应 深、浅反射消失3第四单元
6、 实验室诊断细目一 血液的一般检查一、血红蛋白测定和红细胞计数1）参考值：血红蛋白（Hb ）男：120160gL；女：110150gL。红细胞（RBC）男：（4.0 5.5）10 12L ；女：（3.55.0）10 12L。2）贫血分级及其血红蛋白值贫血分级 血红蛋白（Hb）值轻度 90g/L中度 6090g/L重度 3060g/L极重度 30g/L3）红细胞及血红蛋白减少（掌握）红细胞生成减少：如叶酸或维生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫
7、血红细胞丢失过多：如各种失血性贫血等。4）网织红细胞计数（掌握）增多：骨髓红细胞系增生旺盛：贫血；减少：骨髓造血功能减低或红系增生受抑贫血治疗的疗效判断指标 缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，给予铁剂或叶酸治疗 35 天后，网织红细胞开始升高，710 天达到高峰。治疗后 2 周逐渐下降。观察病情变化 溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血得到控制；反之，如持续不减低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至还在加重。5）红细胞沉降率测定：成年男性：015mmh；成年女性： 020mm h病理性增快（掌握）各种炎症 ：如细菌性急性炎症、风湿
8、热和结核病活动期。损伤及坏死、心肌梗死等。恶性肿瘤。各种原因导致的高球蛋白血症：多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化。贫血和高胆固醇血症。二、白细胞计数及白细胞分类计数：白细胞总数 成人：（410）10 9/L。主要受中性粒细胞影响。中性粒细胞增多（掌握）反应性增高：急性化脓感染或炎症；严重的组织损伤或坏死；急性溶血、急性失血；急性中毒；恶性肿瘤异常增生性：白血病、骨髓增值性疾病中性粒细胞减少的原因（掌握）1 感染 病毒感染、伤寒、疟疾等2 血液系统疾病 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等3 理化损伤 氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X 线及放射
9、性核素等4 自身免疫性疾病 自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等5 单核-吞噬细胞系统功能亢进 脾大中性粒细胞的核象变化：核左移：周围血中杆状核增多。各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、CA 晚期等。核右移：正常人 3 叶为主，5 叶超过 3%核右移。巨幼细胞贫血、恶性贫血；疾病进行期核右移预后不良。4嗜酸性粒细胞增多：过敏性疾病、寄生虫病。减少：伤寒的极期、库欣综合征。淋巴细胞增多：感染性疾病（病毒感染、某些杆菌感染） 、淋巴细胞性恶性疾病。三、血小板计数：参考值（100300）10 9g/L，血小板40010 9g/L 称为血小板增多血小板减少：生成障碍：再障、急性白血病、急性
10、放射病、骨髓纤维化晚期；破坏或消耗增多：ITP、脾亢、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少性紫癜分布异常：脾肿大、血液被稀释细目二 血栓与止血检查一、出血时间测定：参考值 6.92.1 分钟，超过 9 分钟为异常。延长 缩短出血时间（BT）血小板显著减少：如血小板减少性紫癜。血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。毛细血管壁异常：如维生素 C 缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。凝血因子严重缺乏。2、血小板聚集试验PAgT 增高 反映血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病。PAgT 减低 反映血小板聚集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原
11、发性血小板减少性紫癜、急性白血病等。三、凝血因子检测：APTT、PT、血浆纤维蛋白原（Fg）测定活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定：APTT 是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。APTT 延长：血浆凝血因子缺乏：因子、（1、2、5、8、9、11、12）缺乏；慢性肝病、维生素 K 缺乏、 DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏 ；凝血酶原严重减少：如先天性凝血酶原缺乏症。纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白缺乏症。纤溶亢进：DIC 后期继发纤溶亢进。抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗的首选指标。血浆凝血酶原时间（PT）测定：反映外源性凝血系统各凝血因子有无障碍的试验。PT 延长：先
12、天性凝血因子异常：如因子、V、X（2、5、7、10）减少及纤维蛋白原减少。后天性凝血因子异常：如严重肝病、维生素 K 缺乏、DIC 后期及应用抗凝药物。血友病患者，APTT 延长，PT 不延长血浆纤维蛋白原（Fg ）测定四、纤溶活性检测：血浆 D-二聚体测定、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P 试验）血浆 D-二聚体测定： 反映继发性纤溶亢进的重要指标。可用于鉴别原发性与继发性纤溶症。继发性纤溶症 为阳性或增高，见于 DIC，恶性肿瘤，各种栓塞等。对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。原发性纤溶症 为阴性或不升高。血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P 试验）：正常为阴性。阳性：见于 DIC 的早、中期；
13、阴性：见于正常人、晚期 DIC 和原发性纤溶症。5、口服抗凝药治疗监测：国际标准化比值（INR ）作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。参考值 0.81.5术前两周或术中口服抗凝药，INR 为 1.53.0；原发继发静脉血栓的预防，INR 为 2.03.0；活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防，INR 为 2.04.0；动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后，INR 为 3.04.5。细目三 骨髓检查细目四 肝脏病实验室检查5一、血清蛋白测定血清总蛋白（STP）6080g/L；白蛋白（A ）4055g/L；球蛋白（G ）2030 g/L ；A/G （1.52.5）：1。STP60g/L 或 A2
14、5g/L ，为低蛋白血症；STP80g/L 或 G35g/L，为高蛋白血症或高球蛋白血症。肝脏疾病白蛋白降低，球蛋白增多。二、血清蛋白电泳1）肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌，表现为血清白蛋白及 1、2 、 球蛋白减低， 球蛋白增高。 球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆。2）M 球蛋白血症 如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度减低， 球蛋白明显增高。三、胆红素代谢检查（掌握）血清红素定量（umol/L） 尿液 粪便总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （） （） 黄褐色 （）溶
15、血性黄疸 轻度或正常 （+） （） 加深 （+）阻塞性黄疸 轻度或正常 （） （+） 变浅或陶土色 （）肝细胞性黄疸 （）或 （） （） 变浅或正常 （）或 （）四、肝脏病常用的血清酶检查1.血清氨基转移酶测定：谷丙转氨酶 ALT1040u/L；谷草转氨酶 AST1040u/L1）肝脏疾病 急性病毒性肝炎，ALT 与 AST 均升高，ALT 升高更明显。急性重症肝炎 AST 升高，病情恶化时黄疸进行性加深，酶 ALT 活性反而降低，出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。慢性病毒性肝炎：ALT、AST 轻度增高或正常，ALT/AST1；若 ALT/AST1，则慢性肝炎进入活动期。
16、2）急性心肌梗：死发病后 68 小时 AST 增高，若再次增高提示梗死范围扩大或有新的梗死发生。2.碱性磷酸酶（ALP）：增高： 胆道阻塞性疾病 ； 肝炎；肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤。3.-谷氨酰转移酶（-GT）增高： 肝癌。 胆道阻塞 。急性肝炎 -GT 呈中等度升高； -GT 持续升高，提示病变活动或肝病恶化。4.乳酸脱氢酶（LDH）增高： 肝脏疾病：肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时 LDH 显著升高。 急性心肌梗死。五、乙型肝炎病毒标志物检测 两对半检查（重要！）检测项目 阳性（+）意义1.HBsAg-表面抗原 感染 HBV，见于 HBV 携带者或乙肝患者。无
17、传染性。2.抗 HBs-表面抗体 注射过乙肝疫苗或曾感染过 HBV，目前 HBV 已被清除者 保护性抗体。3.HBeAg-e 抗原 有 HBV 复制，传染性强。4.抗 HBe-e 抗体 HBV 大部分被清除或抑制，传染性降低。5.抗 HBc-核心抗体 曾经或正在感染 HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。大三阳 小三阳1.HbsAg（表面抗原） 1.HbsAg（表面抗原）3.HbeAg（e 抗原）阳性 HBV 正在大量复制，有较强的传染性。4.抗-Hbe （e 抗体）阳性 HBV 复制减少，传染性降低65.抗-HBc（核心抗体） 5.抗-HBc（核心抗体）细目五 肾功能检查一、肾小球
18、功能检测1.内生肌酐清除率（Ccr）测定：（尿肌酐/ 血肌酐）成人（体表面积以 1.73m2 计算）80120ml/min。1）判断肾小球损害的敏感指标：故 Ccr 能较早地反映肾小球滤过率（GFR） 。2）评估肾功能损害的程度：4 期：肾衰竭代偿期：Ccr5180ml/min。肾衰竭失代偿期：Ccr5020ml/min。 肾衰竭期（尿毒症早期）：Ccr1910ml/min。肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：Ccr10ml/min。3）指导临床用药：Ccr3040ml/min 应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，用噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂；Ccr10mL/min，袢利尿剂无效，应做透析
19、治疗。2.血清尿素氮（BUN）测定：反映肾小球滤过功能，肾脏疾病都可使 BUN 增高，且常受肾外因素的影响。分类 导致血清尿素氮升高的疾病肾前性因素 肾血流量不足：脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。体内蛋白质分解过盛：急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢肾脏疾病 慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期肾后性因素 尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等3.血肌酐（Cr）测定：反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。4.血 2-微球蛋白（2-MG）测定：可反映肾小球的滤过功能及近端肾小管的重吸收功能。12mg/L
20、 。1）血 2-MG 测定是反映肾小球滤过功能减低的敏感指标：比血 Cr 更灵敏。2） 2-MG 合成增多的疾病 可导致 2-MG 增高：恶性肿瘤、IgG 肾病及各种炎症性疾病。3）近端肾小管功能受损时，对 2-MG 重吸收减少，尿液中 2-MG 排出量增加。5.肾小球滤过率（GFR）测定：肾小球滤过率是判断肾小球功能的敏感指标。二、肾小管功能试验1.浓缩稀释试验（莫氏试验）24 小时尿量为 10002000ml，夜尿量750ml；尿液最高比重1.018，最高比重与最低比重之差0.009。夜尿多、比密低、提示肾小管功能受损；尿比密低而固定：在 1.0101.012，为等渗尿，见于肾脏病变晚期；
21、尿量明显增多（4L/24h） ，而尿比密均1.006，为尿崩症的典型表现。2.血尿酸测定：血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血 UA 增高：肾小球滤过功能损伤； 痛风；恶性肿瘤；其他：糖尿病、长期禁食等致 UA 排泄障碍血 UA 减低：各种原因所致的肾小管重吸收 UA 功能损害；肝功能严重损害所致的 UA 生成减少细目六 常用生化检查1、糖类检查1.空腹血糖（FBG）测定：3.96.1mmol/L1）血糖升高：糖尿病；其他内分泌疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进； 应激性高血糖：颅内高压；肝脏和胰腺疾病。2）血糖降低：胰岛素分泌过多； 对抗胰岛素的激素缺乏； 肝糖原储
22、存缺乏；急性酒精中毒；消耗性疾病2.葡萄糖耐量试验（GTT）71）OGTT 适应证：无糖尿病症状，随机血糖或 FBG 异常；无糖尿病症状，有糖尿病家族史；有糖尿病症状，FBG 未达诊断标准；有一过性或持续性糖尿者；分娩巨大胎儿的妇女；原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。2）诊断糖尿病：FBG7.0mmol/L；OGTT 血糖峰值11.1mmol/L，2hBG11.1mmol/L。3）判断糖耐量异常：糖耐量异:常见于 2 型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等。3.血清糖化血红蛋白（GHb）检测GHb 增高：提示近 23 个月糖尿病控制不良，GHb 水平可作为糖尿病长期控制程度的监控指标。2、血脂
23、测定3、电解质检查1.血清钾测定 3.55.5mmol/L ：血钾内移：代碱、胰岛素、甲亢；血钾外移：呼酸、溶血、高渗性脱水2.血钠检查 135145mmol/L （肾上腺皮质醇增多导致钠高钾低）3.血清氯测定 95105mmol/L （低钾低氯性碱中毒）4.血清钙测定 2.252.58 mmol/L ：高钙血症：甲旁亢；低钙血症：甲旁低、V D 缺乏、急性坏死性胰腺炎5.血清磷测定 0.971.61mmol/L ：钙高磷低，磷高钙低四、血清铁及其代谢物测定1.血清铁测定（serum iron ）男性 1130mol/L，女性 9 27mol/L。减低： 铁缺乏：如缺铁性贫血。 慢性失血；需铁
24、增加增高： 铁利用障碍； 铁释放增多； 铁蛋白增多； 摄入过多。2.血清转铁蛋白饱和度（Tfs）测定： Tfs15%并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血 33%55%增高： 铁利用障碍； 血色病。 减低： 缺铁或缺铁性贫血； 慢性感染性贫血。3.血清铁蛋白（SF）测定：男性 15200ug/L ，女性 12150ug/L减低： 体内贮存铁减少：缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良。铁蛋白合成减少：如 VC 缺乏增高： 体内贮存铁释放增加； 铁蛋白合成增加；贫血；铁的吸收率增加。细目七 酶学检查1.淀粉酶（AMS）测定：急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。2.心肌损伤常用酶检测（AST、
25、LDH 见肝脏病检查）1）血清肌酸激酶（CK）：急性心肌梗死：AMI 早期诊断； 心肌炎和肌肉疾病；手术；溶栓治疗。2）CK-MB 增高： CK-MB 对 AMI 早期诊断的灵敏度高于 CK，高度特异性，阳性检出率达 100%。对诊断发病较长时间的 AMI 有困难。其他 心肌损伤如心肌炎、心脏手术、心包炎、慢性房颤等也可增高。3）心肌肌钙蛋白 T（cTnT）：AMI 确定性标志物。发病 36h 增高，1024h 达高峰，1015 天恢复正常。细目八 免疫学检查1、感染免疫检测1.抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定：见于 A 群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃腺
26、炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。2.肥达（Widal）反应：直接凝集法：伤寒“O” 1：80， “H” 1：160；副伤寒甲、乙、丙均 1：80。“O”1：80、 “H”1：160 ，考虑伤寒；“O”1：80，副伤寒甲1：80，考虑副伤寒甲；“O”1：80，副伤寒乙1：80，考虑副伤寒乙；“O” 1：80，副伤寒丙1：80，考虑副伤寒丙。8“O”不高、 “H”增高可能接种过疫苗或既往感染过； “O”增高、 “H”不高可能感染早期或其他沙门菌感染。二、肿瘤标志物检测1.血清甲胎蛋白（AFP）测定： 诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物； 生殖腺胚胎肿瘤、胃癌、胰腺癌。2.癌胚抗原（CEA）
27、测定：CEA 测定有助于肿瘤的诊断及判断预后，无特异性。3.血清癌抗原 125（CA125）测定：卵巢癌的诊断及疗效观察。4.血清前列腺特异抗原（PSA）测定：用于前列腺癌的辅助诊断。5.糖链抗原 19-9（CA19-9）测定：胰腺癌、胆囊癌等 CA 的辅助诊断指标，监测病情变化和复发。三、自身抗体检查1.类风湿因子（RF）：类风湿性关节炎病人，动态观察滴定度变化可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。2.抗核抗体（ANA）测定、抗 Sm 抗体（SLE 特有） 、抗 dsDNA 抗体（阳性见于活动期）：SLE 的诊断指标。3.抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）测定：阳性多见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢
28、进症。4.抗甲状腺微粒体抗体（ATM ）测定：阳性见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤。5.C 反应蛋白（CRP）检测：增高见于各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死、恶性肿瘤等的早期。用于鉴别细菌性与非细菌性感染（细菌性感染明显增高，病毒正常） ；鉴别器质性与功能性疾病（器质性疾病有不同程度的增高） ；风湿热的动态观察（活动期明显增高，治疗好转后逐渐降至正常） 。细目九 尿液检查1、一般性状检查1.尿量：超过 2500ml/24h 为多尿。少于 400ml/24h（17ml/h）为少尿；少于 100ml/24h 者，为无尿或尿闭。3.气味：烂苹果样气味糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味有机磷中
29、毒。4.比重：主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人波动在 1.0151.025。尿比重固定，在 1.010 左右，为等张尿 肾实质严重损害！而不是正常！二、化学检查1.尿蛋白：阳性或定量检查超过 150mg/24h。肾脏疾病； 继发性肾损害；肾外疾病。2.尿糖：血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值降低（肾性糖尿） 。尿糖定性检测呈阳性，称为糖尿。3.尿酮体：糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强。3、显微镜检查1.红细胞：镜下血尿：外观无血色，每高倍镜视野超过 3 个以上；肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色。2.白细胞和脓细胞：每高倍镜视野超过
30、5 个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿，多为泌尿系统感染。3.管型：1）细胞管型红细胞管型-肾小球疾病。 白细胞管型 -尿路感染（肾盂肾炎、间质性肾炎） 。肾小管上皮细胞管型-急性肾小管坏死、肾病综合征、慢性肾小球肾炎晚期、高热、妊娠高血压综合征等。2.尿液的一般性状 原因血尿 泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病血红蛋白尿（浓茶色或酱油色） 蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾胆红素尿 肝细胞性及阻塞性黄疸乳糜尿 丝虫病脓尿和菌尿 泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎92）颗粒管型（主要为蛋白质）慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或药物中毒引起的肾小管损伤。3）脂肪管型肾病综合征
31、、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。4）蜡样管型肾小管病变严重，预后较差。4.菌落计数：无菌操作取清洁中段尿，尿细菌定量培养，尿菌落计数10 5/ml 为尿菌阳性，提示尿路感染。5.尿沉渣计数：1 小时尿细胞计数。白细胞数增多见于肾盂肾炎；红细胞数增多见于急性肾炎。细目十 粪便检查一、大便颜色或性状 提示疾病1.水样或粥样 腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症2.米泔样 霍乱3.黏液脓样或黏液脓血便 痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌4.果酱样 阿米巴痢疾5.鲜血便 肠道下段出血6.柏油样 上消化道出血7.灰白色 阻塞性黄疸8.细条状 直肠癌9.绿色 乳儿消化不良二、显微镜检查1.细胞：1）白细胞：
32、急性菌痢、溃疡性结肠炎。过敏性结肠炎、肠道寄生虫，可见较多的嗜酸性粒细胞。2）红细胞肠道下段炎症或出血时可见。3）巨噬细胞-细菌性痢疾和溃疡性结肠炎。2.食物残渣消化不良。三、化学检查1.隐血试验阳性：消化性溃疡活动期、胃癌、钩虫病以及消化道炎症、出血性疾病等。溃疡 OB 间断阳性，消化道 CA 持续性阳性。注意假阳性反应：服铁剂、动物血、肝、瘦肉、大量绿叶蔬菜、口腔出血被咽下。细目十一 痰液检查一、颜色 黄色痰：见于呼吸道化脓性感染。黄绿色痰：见于绿脓杆菌感染、干酪性肺炎。红色痰：见于肺癌、肺结核、支气管扩张症。粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。铁锈色痰：见于肺炎链球菌肺炎。棕褐色痰：见于阿米
33、巴肺脓肿。含铁血黄素细胞 见于心功能不全引起的肺淤血、肺梗死、肺出血。夏科-莱登结晶 可能来自嗜酸性粒细胞，见于支气管哮喘、肺吸虫病。细目十二 浆膜腔穿刺液检查漏出液 渗出液原因 非炎症所致 炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观 淡黄、浆液性 不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度 透明或微浑 多浑浊比重 1.018 1.018凝固 不自凝 能自凝黏蛋白定性 阴性 阳性蛋白质定量 25g/L 以下 30g/L 以上10葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 常10010 6/L 常50010 6/L细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌检查 阴性 可找
34、到致病菌细胞学检查 阴性 可找到肿瘤细胞细目十二 脑脊液检查禁忌证：颅内压明显增高或伴显著视乳头水肿者。有脑疝先兆者。处于休克、衰竭或濒危状态者。局部皮肤有炎症者。颅后窝有占位性病变者。第五单元 心电图诊断细目一 心电图基本知识1.常用心电图导联1）胸导联：细目二 心电图测量及正常心电图一、心率计算及各波段测量1.心率计算:心率（次/分钟）=60/R-R（或 P-P）间距值（s） 。心律不齐者，取 510 个 R-R 或 P-P 间距的平均值，然后算出心率。2.心电轴的测定：正常电轴 0 901）电轴左偏：0-90左前分支阻滞、左心室肥大；右偏： 90180 左后分支阻滞、右心室肥大、广泛心梗
35、。2）目测法：、导联：针锋相对是右偏，背道而驰是左偏三.心电图各波段正常范围及其变化的临床意义1.P 波:1）形态:、aVF 、 V3-V6，aVR；2）振幅：肢导联0.25mV，胸导联0.2mV；3）时限：0.11s2.P-R 间期：0.120.20s3.QRS 波：正常人 V1、V2 导联为 rS 型，R/S1、RV 52.5mV，左心室壁。4.低电压：见于肺气肿、心包积液等5.Q 波深度：除 avR、avL 可有较深 Q 波外，其深度1/4 同导联 R 波，时间0.04s ；V 1V2 导联无 Q 波。6.ST 段 ：下移0.05mV，抬高除 V1V3 导联0.3mV,其余导联均0.1m
36、V。1）见于心肌缺血、心肌损害、洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。2）S-T 段上抬超过正常且弓背向上：见于急性心肌梗死、变异型心绞痛和室壁膨胀瘤。3）弓背向下的抬高：见于急性心包炎。7.T 波：与主波方向一致，振幅同导联 R 波的 1/10。细目三 常见异常心电图一、窦性心律失常111.正常窦性心律：1）窦性 P 波；2）P-R 间期0.12s ；3）心率：60-100 次/分；4）R-R 间期相差0.12s。2.窦性心动过速：窦性心律； HR100 次/ 分3.窦性心动过缓：窦性心律； HR60 次/ 分4.窦性静止:较长时间无 P 波出现(或 P 和 QRS 波均不出现); 长 P-
37、P 间期与基本窦性 P-P 间期无倍数关系。5.病态窦房结综合症：非药物所致的持续而显著的心动过缓（50 次/min ） ；窦性停搏与窦房阻滞；明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症；如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变。二、早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。早搏 5 次/分，称频发性早搏，属病理性；5 次/ 分。为偶发性，多属生理性；1 次正常 +1 次早搏或 2 次正常 +1 次早搏，分别称为二联律、三联律；1.房早： 提前出现的 P波形态不同于正常，QRS 波正常
38、；P-R 间期0.12s；代偿间歇不完全。2.交界性早搏：提前出现的 QRS 波形态正常；其前可无 P 波；若有属逆行 P 波，可出现在 QRS 波前，但 P-R 间期0.12s，亦可出现在 QRS 波后，R-P 间期 0.20s；代偿间歇完全。3.室性早搏:提前出现的宽大畸形 QRS 波,QRS 间期0.12s;无 P 波,T 波与主波方向相反; 代偿间歇完全。4.阵发性室上性心动过速：房性或交界性早搏，频率 150250/分，节律规则。 QRS 波群形态基本正常，时间0.10s。ST-T 无变化，或发作时 S-T 段下移和 T 波倒置5.阵发性室性心动过速（室性早搏连成串）为连续 3 次或
39、 3 次以上的室性期前收缩；无 P 波、QRS 波群宽大畸形、T 波与 QRS 波主波方向相反。三、心房、心室肥大1.右房肥大：1）P 波时限不延长；2）P 波振幅0.25mV。多见于肺源性心脏病，故又称“肺型 P 波” 。2.左房肥大:P 波0.11s；P 波常呈双峰，峰距0.04s，V 1 显著。多见二尖瓣狭窄，故称“ 二尖瓣型 P波”。3.左室肥大：左室高电压（必须） ；电轴左偏；QRS 时间0.10s。 （多不超过 0.11s）ST-T 改变：以 R 为主的导联，ST 压低 0.05mV 以上。T 波倒置：以 S 为主的导联，T 波直立。4.右室肥大：V1R/S 1， V5 R/S1；
40、 心电轴右偏；R V1+SV51.2mV，aVR 导联的 R/Q 或 R/S1， aVR0.5mV； V1 或 V3 R 等右胸导联 ST-T 下移 0.05mV，T 波低平、双向或倒置。4、心肌梗塞的定位诊断1）V 1V 3 出现梗塞图形前间壁心梗；2）V 3V 5 出现梗塞图形前壁心梗；3）V 1V 6 出现梗塞图形广泛前壁心梗；4）、aVF 下壁心梗；5）、aVL 高侧壁心梗五.心房颤动：1）P 波消失，代之以大小不等，形状不一、间隔不匀的 f 波，频率 350600 次/分；2）QRS 波群形态一般正常；3）心室律不规则，心室率在 120180 次/分之间。六.房室传导阻滞1.一度房室
41、传导阻滞：窦性 P 波后均有 QRS 波群；P-R 间期延长0.21s（正常 0.120.20）2.二度房室传导阻滞：有 QRS 波群的脱落1）二度型房室传导阻滞（冲动在房室结传的慢，部分不能下传到心室）P-R 间期逐渐延长，直到 QRS波群脱落。如此周而复始。2）二度型房室传导阻滞：P-R 间期固定（正常或延长） ，QRS 波群规律脱漏。根据 P 波和 QRS 波群数目之比分别称为 2：1，3：2，4：3 房室传导阻滞。3.度房室传导阻滞（冲动在不能下传到心室，心房由窦房结控制，心室由异位起博点控制）1）P 波与 QRS 波群无关；2 ）心房率心室率，心室率 3040 次/ 分；3）QRS
42、波群正常或宽大畸形。第六单元 影像诊断12细目一 超声诊断一、二狭的异常声像图1.二维超声心动图表现：瓣口面积缩小：轻度 1.52.0cm 2，中度 1.01.5cm 2，重度1.0cm 2（正常 4cm2）2.M 型超声心动图表现：城墙样改变。3.多普勒超声心动图表现：瓣口见五彩镶嵌的湍流信号。二、扩张性心肌病的异常声像图1.二维超声心动图表现：全心扩大呈球形。2.M 型超声心动图表现：二尖瓣曲线“钻石样”改变。三、结石1.胆囊结石：一个或数个强光团、光斑，后方伴声影或彗星尾；强光团或光斑可随体位改变而移位。 2.泌尿系结石：强回声光团或光斑，后伴声影或彗星尾征。输尿管结石多位于输尿管狭窄处
43、；膀胱结石可随体位依重力方向移动(最低位 )。膀胱结石的检出率最高，肾结石次之，输尿管结石因肠管胀气干扰显示较差。 四、脂肪肝、肝硬化的异常声像图1.脂肪肝：1）肝均匀性增大；2）肝内回声增多增强。2.肝硬化:1)肝体积缩小; 2)肝包膜回声增强呈锯齿样改变; 3)脾大; 4)胆囊壁增厚毛糙; 5)腹水; 6)门静脉增宽。细目二 放射诊断1、X 线的特性和成像原理1.X 线的特性：穿透性；荧光效应；感光效应；电离效应。2.X 线的成像原理：一是 X 线的穿透性、荧光和感光效应，二是人体组织之间有 密度和厚度的差别。二、X 线检查方法普通检查：透视和摄影；特殊检查：钼靶 X 线；其他特殊检查：放
44、大摄影、荧光摄影等。三、CT、MRI 的临床应用：与 CT 相比，MRI 检查无 X 线辐射、无痛苦；MRI 软组织分辨能力强；体内有金属植入物或金属异物者禁止检查。4、呼吸系统疾病1.慢性支气管炎：早期 X 线可无异常； 典型表现- 两肺纹理增多、增粗、紊乱 。2.支气管扩张：确诊主要靠胸部 CT 检查；支气管囊状、柱状扩张。3.大叶性肺炎：充血期 X 线无明显变化；实变期肺野出现均匀性密度增高的片状阴影，支气管充气征。4.支气管肺炎（小叶性肺炎）：常见于两中下肺野的中、内带。散在密度不均的小斑片状阴影。5.间质性肺炎：肺纹理增粗、模糊；好发于两肺中、下野的内、中带；呈网状或小结节状影。6.
45、肺脓肿：急性肺脓肿 X 线见肺内大片致密影， 边缘模糊，密度均匀；CT 能更早更清楚地显示肺脓肿。7.肺结核：病灶部位在锁骨上下；X 线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。8.肺癌：肺门肿块和支气管狭窄或梗阻（毛刺征） ；中心型（男、鳞） 、周围型（女、腺） 、弥漫型、转移癌。9.胸膜病变1）游离性胸腔积液：站立位 X 线肋膈角变钝；患侧肋间隙增宽，气管纵隔移向健侧。2）包裹性胸腔积液：X 线表现为圆形或半圆形密度均匀影，边缘清晰。3）气胸及液气胸：无肺纹理、透亮带内侧可见被压缩的肺组织。4）胸膜肥厚、粘连、钙化：X 线表现为肋膈角变钝或消失，沿胸壁可见密度增高或条状阴影；胸膜钙化的 X 线表现为
46、斑块状、条状或片状高密度钙化影。五、循环系统常见病的影像学表现131.风心病 1）单纯二狭，心脏外形呈鸭梨状。2）二尖瓣关闭不全：典型 X 线表现是左房和左室明显增大。3）主动脉瓣狭窄：X 线可见左室增大，主动脉瓣区可见钙化。4）主动脉瓣关闭不全：左室明显增大，心脏呈靴形。2.高血压心脏病：X 线表现左室扩大， 心脏呈靴形。3.慢性肺源性心脏病：X 线表现为右下 肺动脉增宽15mm，右心室增大。4.心包积液：300ml 以下 X 线难发现。中等量后前位心脏呈烧瓶形，上腔静脉增宽，心缘搏动减弱或消失。六、消化系统疾病影像学检查及常见病的影像学表现1.普通 X 线检查：常用于急腹症的诊断。2.食管
47、静脉曲张：X 线钡剂造影 可见黏膜皱襞呈蜒蚓状或串珠状充盈缺损。3.食管癌：X 线钡剂造影可见黏膜皱襞改变；管腔狭窄；充盈缺损；不规则的龛影；受累食管呈局限性僵硬。4.消化性溃疡：胃溃疡：钡剂造影检查的直接征象是龛影。十二指肠溃疡：球部居多，溃疡易造成球部变形。5.胃癌：钡剂造影见：不规则充盈缺损；胃腔狭窄，胃壁僵硬；不规则龛影；黏膜皱襞破坏、消失或中断；肿瘤区蠕动消失。 6.溃疡性结肠炎：气钡双重造影见：结肠袋变浅；溃疡龛影；晚期 X 线表现肠管呈连续性的向心性狭窄。7.结肠癌：肠腔不规则肿块，粘膜皱襞消失，肠壁僵硬，结肠袋消失；较大不规则龛影；肠管狭窄，壁僵硬8.胃肠道穿孔：两侧膈下有弧形
48、或半月形透亮气体影。9.肠梗阻：典型 X 线表现为阶梯状气液平。10.原发性肝癌：CT 可见肝内单发或多发、圆形或类圆形的较低密度肿块影；巨块型肝癌中心坏死时可出现更低密度区；MRI 检查主要用于小肝癌的鉴别诊断。七、泌尿系统常见病的影像学表现1.泌尿系结石：首选腹部平片检查，必要时 CT。1）膀胱结石：圆形或卵圆形致密影；结石可随体位而改变位置；但总是在膀胱最低处。2.肾癌：CT 可见肾实质内肿块，密度不定。八、骨与关节常见病的影像学表现1.长骨骨折：最常用 X 线检查，可见骨皮质连续性中断2.脊柱骨折：单个椎体损伤多见3.椎间盘突出 1）X 线平片：椎间隙变窄或前窄后宽；椎体后缘唇样肥大增生；脊柱生理曲度变直或侧弯。2）CT 检查：直接征象是：椎间盘后缘变形，有局限性突出，其内可有钙化。3）MRI 检查（最佳）：能很好地显示各部位椎间盘突出的图像。4.急性化脓性骨髓炎1）X 线表现：发病后 2 周内无明细改变；发病 2 周后可见骨改变出现骨质破坏。2）CT 表现：能较清楚地显示软组织感染、骨膜下脓肿以及骨破坏
