1、1,医院管理中的伦理困境与选择,刘俊荣 教授广州医学院人文社科学院院长卫生部医师资格考试命题专家广东省医学会医学伦理学分会副主委广东省医院协会医院伦理专委会副主委中国医学伦理学杂志副主任、编委,2,一、医学的“能够”与道德的“应当”,人曽杂合体 人工多胎妊娠 单身女性辅助生殖 人类生殖性克隆 问题： 医学能够做的是否就可以做，或应当做？,3,(一)概念及表现 所谓过度医疗，是指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。过度医疗主要表现在医务人员对病人疾病的过度检查和过度治疗。 过度检查是指医务人员在诊断病人疾病的过程中，盲目扩大检查指征，如冠状动脉造影、CT检查；能用
2、简便、便宜的检查手段确诊，却采取了复杂的、昂贵的检查手段；能用1-2项检查确诊的，却用多项检查印证；能在门诊进行检查的病人，却收入住院检查等等。,二、过度医疗与最佳化医疗,4,过度治疗是发生在医务人员治疗疾病的过程中，对能够自愈的病人，给予医疗干扰;扩大手术适应症或手术的范围，如冠心病的介入治疗、肿瘤手术；可以在门诊手术的疾病，却收人住院手术；少量、常用、国产的药物能达到治疗目的的，却用多种、贵重、进口的药物；对临终病人、甚至脑死亡而仍有心跳的病人进行无效、甚至是不惜一切代价的抢救治疗等等。,5,资料：临床实践表明，尿毒症患者中只适应血液透析和腹膜透析两种方法之一的各占20%，其余60%的患者
3、可采用其中任何一种疗法。从提高患者生活质量、方便治疗、降低医疗费用等角度综合考虑，例如腹透患者可在家中自行治疗，一年的费用可比做血透节省1-2万元，因此对早期尤其是肾功能残存的尿毒症患者更宜采用腹透法，但在我国治疗尿毒症中采用血透与腹透两种疗法的比例为9 :1 ,而国际上的比例大致为1:1。,6,(二)过度医疗的实质 过度医疗与最优化原则有相似之处，似乎都是医者在为患者选择最好的医学服务，甚至过度医疗在一定时间内还十分容易赢得患方的首肯和满意，被认为是服务态度好、质量高，而认真坚持最优化原则很可能不被理解，甚至招致非议。但是，无论从动机来看，还是从手段的选择和效益分析来看，过度医疗都不符合临床
4、伦理。,7,一位中学教师给上海市卫生局局长的来信说：“医生和护士对我都很好，但是他们反复抽血检查让我难受。我知道他们这样能多拿提成，所以我跟医生讲我是公费医疗，检查你尽管做，血就不要抽了！局长先生，一个人在公共汽车上拿了别人的东西会被当成小偷，像这样多拿了我的钱又抽了我的血算什么？”湖南娄底市中心医院 过度医疗案,8,(一)概念及情形 所谓放弃治疗，是指对不可治愈的晚期患者或能维持呼吸、心跳，但生命质量极度低劣且不能复苏意识的患者，不再给予人为地延长生命的治疗。 临床实践中，患者或家属要求放弃治疗的原因不外两个方面，一是为了减少巨额且治愈无望的医疗花费，二是为了尽快结束病人极度痛苦且治愈无望的
5、生命。目前放弃治疗的病人主要包括：晚期癌症病人；脑死亡、植物人、深度昏迷且无恢复意识可能的病人；多脏器衰竭的晚期病人；特重度烧伤病人；具有严重缺陷的新生儿。,三、放弃治疗与生命神圣,9,(二)主要措施 放弃治疗的措施主要有：放弃针对消除原发病采取的治疗；放弃针对生命垂危采取的抢救措施；放弃由于疼痛采取的止痛措施；放弃维持生命的基本补给措施。 为了避免延长患者治疗无望的痛苦和不必要的卫生资源耗费，放弃针对消除原发病及垂危生命而采取的无效治疗措施是无庸置疑的。但是，是否应当放弃止痛或维持生命的基本补给措施则需要具体分析。,10,例如，对于晚期癌症病人来说，止痛无疑是一种善行，但止痛药物的长期使用又
6、可引起药物上瘾，从而给病人带来新的痛苦。至于放弃生命基本补给的措施，则有悖于医学救死扶伤的人道宗旨；而给予或维持生命补给，又会延长垂危病人痛苦的生命，这也与医学的服务宗旨相悖。如何处置？,11,(三)伦理准则 1.科学认定准则 美国心脏学会和急症心脏护理学会的建议，在处于下列情况的末期患者的最后阶段离弃治疗是正当的：当患者保持无意识状态时；当患者继续治疗的经济负担超过任何好处时；当公认的科学数据提示成功复苏的机会相当遥远时。 问题：是否无效治疗都应当放弃？,12,仅仅是治疗无效或治愈无望都不能作为放弃治疗的根据，必须对种种无效作出具体的分析。治愈无望可以发生在很多病人身上，如许多心脑血管病人，
7、许多糖尿病病人，许多心力衰竭和呼吸衰竭病人，都是不能治愈的，但他们显然不能放弃治疗。 严格地说，任何治疗都不是无效的。只要呼吸心跳没有停止，任何处置都会产生一定的效果，只不过所产生效果的临床意义不同罢了。在无效的判定上，必须从原发病的消除、死亡的延迟、费用的消耗、病人的痛苦减轻、生命质量的低劣等多方面综合考虑，才能作出合理的判断。,13,经最大努力，仍不能阻止病人可能于近期死亡，不能消除病人的极度痛苦，生命质量极其低劣，且要消耗较大财力者，可以放弃治疗。因此，依据治疗无效对是否作出放弃治疗的判断，必须与具体病种、经济耗费、病人的痛苦程度、死亡临近时间长短等方面情况综合考虑，切忌只依据单一因素作
8、出结论。,14,2.患方自主准则 患方主要是指患者及其家属，应首选考虑患者本人。当需要代理时，其代理顺序是配偶-父母-成年子女等。 在临床实践中，有时会出现患者与家属之间或患者家属间意见不一致的情况。一般地说，当病人与家属出现不一致时应以病人的意见为准；在配偶与子女间不一致时，应以配偶的意见为准；在子女之间发生不一致时，应在医方引导下通过沟通取得一致；仍不能一致时则可考虑争取单位或其他方面的调解取得一致，或由医院伦理委员会、社区调解机关调解。 问题：是否患者或家属要求放弃就可以放弃？,15,3.恰当干涉准则 医务人员有特殊的干涉权，即医务人员对患方所作出的不利于其正常诊治、护理的错误决策，有权
9、抵制和纠正，以实施和坚持正确的医疗决策； 在面对患方作出明显是错误的“放弃治疗”选择，或者是迫于某种利益和条件而作出的无奈选择时，医务人员应履行其解释、说明的责任，向家人或其家属详尽地、客观地介绍病情及各种可能发生的情况，为病人和家属提供选择的依据。,16,当医务人员与患者及其家属之间不一致时，就需要医患之间反复沟通以取得共识。如果患者或家属的选择显然背离了科学准则，或者家属的选择背离了患者的利益，医务人员应当充分地向患者或其家属陈述放弃治疗的利弊，告知其选择可能产生的严重后果，并可向医疗机构或患者工作单位反映，以求共同说服。当这些努力都未奏效时，理应尊重患者或其家属的选择。但医务人员应记录所
10、作努力的一切细节，并再次提醒病人或家属应承担其选择的后果。 问题：放弃有救治价值的患者是否符合伦理？,17,4.程序化准则 为了克服放弃治疗实施过程中的随意性，严防出现疏漏，除了强调医师个人医德修养以外，从管理上建立和运用程序机制极为必要。 如：在面对认同或干涉患者及其家属所作出的放弃治疗选择时，必须设有医院与科室两级认定机构，以审定当事医师认同放弃或干涉放弃等行为选择的合理性。除此之外，还应完善应急的程序机制，当患者需要立即进行有意义却有巨大风险的抢救，而在患者无法表达自己意愿，家属却意在放弃、医师劝导又无效时，应授予经治医师推定同意权或身边同事临时应急认定权。,18,放弃治疗并不是对病人的
11、简单放弃，医务人员所放弃的仅仅是某种特定的医学手段，而绝非自己的医德责任心和对病人的所有医学关怀，它是在认真分析，充分考虑患者及其家属利益的基础上实施的，是医务人员在一种特殊情况下应当履行的一种人道主义的职责。,19,(一)概念及情形特殊医疗服务是相对于基本医疗服务来说的，其特殊性主要表现在提供医疗设施、服务空间、时间、生活设施等方面，而不是在医疗原则、措施和医疗质量等方面。 1992年9月卫生部34号文件关于深化卫生改革的几点意见中指出:“为满足社会不同层次的医疗保健需求，在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务。如专家门诊、特约门诊、高档病房、特需护理、上门服务和开展整形、美容、正畸、药膳等
12、服务项目，收费可随需求浮动。”,四、特需服务与基本医疗,20,武汉市卫生局将其定义为:“特殊医疗卫生服务是指应病员、群众的需求，利用现有卫生资源，在服务条件、内容、方式及收费等方面提供超基本医疗卫生服务的服务。” (二)特需服务的伦理要求 1.以满足不同层次的医疗需求为目的 2.以确保基本医疗保健需求为前提 3.以患者或家属自愿选择为原则 问题：如何合理地处理特需服务与基本医疗的关系？,21,(一)什么是知情同意？ 知情 + 同意 (二)如何履行知情同意？ 确保有效：年龄、能力 完全告知：实事求是 全面理解：通俗易懂 避免伤害：保护性医疗 (三)向谁告知？ 问题：代理知情同意是否需要办理代理手
13、续？,五、知情同意与保护性医疗,22,(一)相关规定 执业医师法第22条：医师应关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。 医务人员医德规范及实施办法：医务人员应“为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”,六、医疗保密与他人利益,23,(二)保密的范围 医密： 患者的既往史如疾病史、家族史、生活史、婚姻史、生育史等； 通过诊疗探知或查明的心理生理缺陷； 患者的病名及病情； 血液、精液、血型等特殊检查的报告单。 隐私 患者的一般个人信息，如家庭住址、电话号码、工作单位、年龄、籍贯、经济状况等； 患者身体的隐秘部位。,24,(三)常见问题 诊室布置没有从病人隐私保护角度考虑； 妇科门诊的
14、裸露检查缺乏保密的环境； 住院病历对病人保密，对与治疗无关的医务人员则是公开的； 把病人的检测报告单随意挂在医院的指定场所，由病人自己查找、领取； 医师对患者与疾病无关的个人信息询问，如患者财产状况、患者的人际关系等；,25,男医生在给女患者作疾病检查时，要求患者暴露与疾病无关的隐私部位； 医护人员将患者的病情作为笑料; 在未征得患者同意的情况下对临床手术进行直播和电视播放； 教学医院未经患者的同意，利用就医者的隐私部位进行教学; 未经产妇及家人的同意，拍摄了分娩过程作为计划生育宣传的专题片。,26,(四)相关问题 案例：一个男精神病人在杀害一位妇女前，曾事先透露给精神医生。精神病医生也将病人
15、看管起来，但是基于医患间的保密原则，他没有将病人的企图通知那位妇女，以致对病人的管束失败后，该妇女被杀害。在该案例中，如果精神病医生事前将情况告诉给被杀妇女，可能会避免不良后果的发生。但却违背了保密原则，由此还可能引起患者不信任医者，导致更多的类似事件。 试分析：医生应当如何做？,27,案例：一位未婚女青年因子宫出血过多而住院，主诉子宫出血与月经有关，而且曾发生过几次。一位实习医学生和她关系融洽，一次聊天时谈及病情，在医学生保证为其保密的前提下，患者说出了自已因服流产药物而出血不止的真象。 试分析：该医学生应当如何做？如果该女青年是未成年人呢？,28,案例：一位男性病人，经艾滋病病毒检测为阳性
16、，相关的人都来询问。应该告知谁？ 老板、雇主或单位领导？ 保险公司？ 派出所？ 父亲或儿子？ 配偶或性伴？,由于广泛使用电子病历和越来越可能获得遗传信息，履行保密的承诺更为迫切。但医生对保密的承诺有时必须让位于更重要的公众利益的考虑，例如当病人使其他人处于危险中时。,29,(一)公平：公正、正义 权利平等（起点公平）：公平的前提 每一个成员拥有平等地获取和享用医疗的权利，参与管理的机会。 规则公正（过程公平）：公平的保障 首先，标准统一，不搞双重或多重标准。 其次，程序民主，标准要反映大多数人的利益和要求。,七、医疗公平与效率,30,结果均衡（结果公平）：公平的目标结果公平是指人们的获益应该大
17、致相当，差别合理，不能造成两极分化。 首先，按劳分配 其次，保障弱者利益(二)效率 1.内涵 从量上看：效率指投入与产出的比率。 从质上看：效率指资源的合理配置。 二者的统一：将越少的资源配置到最需要的地方，其产出结果越大，效率就高。,31,2.伦理意义 从效率实现的目的上看：应满足合理的社会及个人需要。 从效率实现的手段上看：手段正当且体现人性化。 3.坚持公平与效率有机结合 区别：效率标示的是价值生产，公平标示的是价值分配。 关系：公平是效率的前提和保证，效率是公平的基础和动力。,32,问题：哪一个应当优先？ 效率优先兼顾公平 邓小平：一部分地区、一部分人可以先富起来，带动和帮助其他地区、
18、其他的人，逐步达到共同富裕。 公平优先兼顾效率 胡锦涛：“初次分配和再分配都要处理好效率和公平的关系，再分配更加注重公平”。-十七大报告 医院何为？优先何者？,33,案例：某医院住有两位病人需要进行肝移植：甲患者，男，45岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；乙患者，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但甲能交出手术费，而乙不能。 问题：肝脏应该移植给谁才是公正的？,34,案例：一肝癌晚期病人，有钱，要求肝移植。一次移植失败，又进行第二次移植，又失败。病人死亡。 链接 医生有给肝癌晚期病人进行肝移植的义务吗？ 进行这种移植会
19、有什么后果？,35,八、遵守道德与格守法律,（一）道德与法律之区别 1.产生的条件不同 道德与人类社会同步形成，法律与国家同步产生。 2.表现形式不同 法律由国家制定或认可，内容明确，通常以各种法律渊源的形式表现出来，如国家制定法、习惯法、判例法等。而道德规范的内容存在于人们的意识之中，并通过人们的言行表现出来。它一般不诉诸文字，内容比较原则、抽象、模糊。,36,3.调整范围不尽相同 道德不仅调整人们的外部行为，还调整人们的动机和内心活动，它要求人们根据高尚的意图而行为，要求人们为了善而去追求善。法律尽管也考虑人们的主观过错，但如果没有违法行为存在，法律并不惩罚主观过错本身，即不存在“思想犯”
20、。 4.作用机制不同 法律是靠国家强制力保障实施的；而道德主要靠社会舆论和传统的力量以及人们的自律来维持。,37,5.内容不同 法律是以权利义务为内容的，一般要求权利义务对等，没有无权利的义务，也没有无义务的权利。而道德一般只规定了义务，并不要求对等的权利。,38,（二）联系 1道德和法律在内容上相互吸收，相互渗透。道德规范是法律规范的重要来源，道德规范可以通过立法程序转变为法律规范。 2道德和法律在功能上相辅相成。法律能够以明确具体的表达方式确认道德，使不系统、不明确的道德表达方式变为具体明确的法律行为准则。而道德能够为法律提供观念上的论证和说明，使人们对其产生认同，以确保法制建设的顺利进行
21、。,39,3道德与法律在实施中相互支撑。法律主要针对违法和犯罪，警示和制约人们的行为不要逾越法律允许的基准线，有其 “控制不到”的领域。道德能够制约和自觉地引导人们的行为，其调节范围大于法律。,40,问题：当道德与法律冲突时，医院何为？ 2007年11月21日，“正义网”报导了北京朝阳医院的一名患者李丽云因其丈夫肖志军拒绝手术签字，致使该院不能手术并最终导致患者死亡的事件后，引起了社会各界的广泛关注。 链接,41,分析： 医务人员救死扶伤的道德义务与患者知情同意的权利之冲突 医务人员的道德义务与其自身法律义务之冲突 患者知情同意的权利与其自身的生命健康权利之相冲突 当患者的生命健康权与其知情同
22、意权发生冲突之时，医生究竟应当以患者的生命健康权为重还是以其知情同意权为重？什么样的抉择才更符合患者的最大利益？,42,在目前价值多元化的背景下，生命健康权利并非一定就是患者所追求的最大利益，它可能因患者的价值观念、文化传统、宗教信仰等因素的不同而不同，医疗行善应以尊重患者的自主权为基础。 但是，当患者的选择有害于其生命和健康时，需要医务人员弄清其选择的原因、动机和目的，以及是否真实的自愿选择等问题。 其他案例：交叉换肾、紧急用血等,43,2009-03-24 青年时报：杭州市2008年市级医疗机构新增欠费约200万元，全国在2008年的医疗欠费达100多亿元。 (一)相关规定 医疗机构管理条
23、例第31条：医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。 执业医师法第24条；对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 医疗事故处理条例第33条：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果，不属于医疗事故。,九、危重病急救与医疗欠费,44,刑法第335条也规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡或者严重损害就诊人员身体健康的，处三年以下有期徒刑，或者是拘役。 2009年3月17日，广州市社会急救医疗管理条例（修订草案）征求意见稿：医疗机构不得以任何借口拒绝抢救、收治急、危、重伤病员。对属于流浪乞讨人员的危重伤病员救治费用，则由承担院前急救任务的医疗机构先行垫付，有关部门按城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理有关规定偿付。,45,(二)问题 医疗欠费应由谁负担？ 患者？ 医院？ 医生？ 社会？ 政府？ 深圳市卫生局关于加强医疗欠费坏帐核销工作的通知 恶意欠费谁负责追还？ 谁负责评估患者是否为恶意欠费？ 恶意滞留医院者如何解决？ 链接1 2,46,谢谢！,2009/6/19,
