1、呼吸系统疾病 总论,课时目标,掌握咳嗽、咳痰、呼吸困难的概念 能对咳嗽、咳痰、呼吸困难作出正确护理评估 掌握协助病人排痰的适应症及方法 能对咳嗽、咳痰、呼吸困难作出正确的护理诊断,概述呼吸系统的组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜组成。 解剖特点：与外界相通，10000升天气体进出肺脏，故外界的各种微生物、异性蛋白、过敏原以及有害气体皆可吸入肺部造成病害。通过血液循环与全身各器官相通，其它器官的感染，肿瘤细胞可到达肺脏，可以造成多发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。,解剖生理概要,一、解剖：气管和支气管：气管左右主支气管叶支气管段支气管亚段支气管 终末细支气管肺泡管肺泡。,支气管壁的构成： 粘
2、膜层：为假复层柱状纤毛上皮。纤毛的摆动可将吸入的灰尘运送到咽部而咳出。粘膜下层：有粘液腺，分泌粘液和浆液。平滑肌层：支气管越向下，平滑肌相对越发达。纤维软骨层：支气管越向下，软骨逐渐减少。,肺的解剖大体：圆锥形,肺泡：直径约0.25mm，肺泡壁厚0.210,壁上有三种细胞：型：披覆（细胞）肺泡表面的90%。型细胞调节表面张力，使肺泡不至于过度萎陷， 型C为巨噬细胞起吞噬作用。成年人两肺共有肺泡约37.5亿，展开后其呼吸面积为100m2。,肺的血液供应： 双重供应，肺泡周围的毛细血管网安静时仅部分开放，容量为6080ml，每次心搏大致更换一次。支气管动脉，与支气管伴行，呼吸性细支气管，形成毛细血
3、管网，营养各级支气管及肺泡。,胸膜：,脏层胸膜壁层胸膜构成胸膜腔，内有少量液体约，起滑润作用，壁层胸膜上有感觉神经未梢，脏层胸膜上没有。,二、呼吸系统的生理,呼吸道的防御功能：粘液纤毛运动：运动速度14mm/分，向喉部。影响因素：吸烟，吸入有害气体，病毒感染。巨噬细胞：能吞噬和杀灭进入肺泡的细菌。呼吸道中分泌物中的免疫球蛋白：IgA、IG为主。咳嗽反射：,肺的呼吸功能：,肺通气功能：通气量，分为肺通气量和肺泡通气量肺通气量=潮气量呼吸频率肺胞通气量=（潮气量死腔）呼吸频率 深呼吸要比浅而快的呼吸有效。通气障碍：阻塞性通气障碍：气道阻力，见于慢支、支气管哮喘等。,限制性通气障碍：肺内气体容量受限
4、、减少：见于呼吸肌无力、肺水肿、间质纤维化、胸膜疾病、肺占位病变等。 通气血流比例失调正常情况下血流5升/分，通气4升/分，通气/血流=0.8，在病理情况下，通气/血流比例失调，影响红细胞的氧和。,肺换气功能：,当空气进入肺泡后，与肺毛细血管内血液进行气体交换，气体从分压高处向分压低处弥散，氧从肺泡弥散到肺毛细血管，二氧化碳从肺毛细血管弥散到肺泡。弥散速率：二氧化碳比氧大20倍，故CO2潴留比缺氧发生要晚。,呼吸系统疾病的病因,一、感染：最常见。二、变态反应因素：最常见的是速发型变态反应。三、粉尘和有害气体吸入：长期，大量粉尘吸入可形成肺部损害。四、肿瘤：,临床表现 一、症状,咳嗽、咳痰咯血肺
5、源性呼吸困难 胸痛,二、体征：,呼吸系统疾病绝大多数如肺气肿、大叶性肺炎、空洞型肺结核、胸腔积液、气胸等望、触、叩、听可有相应体征。,四、辅助检查：,血液检查：WBC、DC、ESR抗原皮肤试验：OT、PPD、过敏原检查3.X线检查最常用的方法之一(1)胸透 (2)平片 (3)体层摄影 (4)支气管造影(5)CT (6)MRI4.痰检查：(1)培养 (2)直接涂片查细菌 (3)查Ca细胞,5.纤维支气管镜检查,呼吸系统疾病常见症状和体征的护理,咳嗽与咳痰咳嗽是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作。咳痰是借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。咳
6、嗽分类：干性咳嗽 湿性咳嗽,【护理评估】 评估重点： 询问引起咳嗽咳痰的原因及诱因； 咳嗽、咳痰的特征，伴随症状及对生理功能的影响； 存在的社会因素及引起的心理反应。,（一）健康史 咳嗽与咳痰的常见病因有：呼吸系统疾病：呼吸系统感染性疾病（支气管炎、肺炎、肺结核等）；变态反应性疾病（支气管哮喘等）；肿瘤（鼻咽部、声带、气管、支气管、肺、胸膜、纵隔）；理化因素的刺激（异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等）。循环系统疾病：肺淤血、肺水肿；累及呼吸系统的传染病（如麻疹等）、寄生虫病（如肺阿米巴病等）和全身性疾病（如系统性红斑狼疮等）。,（二）身体状况 1. 咳嗽 应注意咳嗽的性质、节律、时间、病
7、程，是否有效咳嗽，是否影响病人的生活（休息或睡眠、饮食等）。 干咳或刺激性咳嗽-多见于上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤等； 慢性连续性咳嗽-常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等； 金属音调的咳嗽-见于纵隔肿瘤、支气管肺癌等压迫气管； 犬吠样咳嗽-见于急性喉炎、气管受压或异物阻塞； 夜间咳嗽加剧-多见于左心衰竭、肺结核。,2. 咳痰 应注意痰的颜色、气味、量、粘稠度，是否容易咳出，在何种情况下容易咳痰等。 （1）痰液颜色改变 支气管炎、肺炎或支气管哮喘-咳白色泡沫痰或粘液痰，合并化脓性感染痰变黄色脓性； 肺结核、肺癌、肺梗死出血时-痰呈红色或红棕色； 铁锈色痰-肺炎球
8、菌肺炎； 红褐色或巧克力色痰-阿米巴肺脓肿； 粉红色泡沫痰-急性肺水肿； 胶冻样痰或带血液者常见于克雷白杆菌肺炎；,（2）痰液与呼吸、体位的关系 痰有恶臭提示有厌氧菌感染； 慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病，常于清晨或变动体位时咳嗽加剧、排痰量较多；,3. 伴随症状 咳嗽与咳痰病人可伴有发热、胸痛、呼吸困难、发绀、咯血等。 合并呼吸道感染或痰多淤积时多数有发热，两肺可闻及干、湿啰音； 剧烈咳嗽时可伴有胸痛； 久咳病人会伴有呼吸困难、发绀等症状，甚至发生窒息； 肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等病人常伴有咯血。,（三）心理社会资料咳嗽咳痰病人常有长期多量吸烟嗜好，有的病人生活中有过敏原接触史
9、，还有的病人从事采掘、矿山爆破等职业。久咳病人常感疲乏、失眠、注意力不集中、烦躁不安。家属可因病人久病不愈，家庭照顾能力有限而心情焦急。,（四）实验室及其他检查 痰液直接涂片和染色镜检、痰培养和药物敏感试验等，有利于查明致病菌，指导治疗； 血常规检查白细胞总数和分类计数可提示有无感染等； X线胸片能反映肺部病变部位及性质； 肺功能测定有助于观察呼吸功能状况。,【护理诊断及合作性问题】清理呼吸道无效 与呼吸道炎症，痰液粘稠，极度衰竭，胸痛，意识障碍，或没有掌握咳痰技巧等导致无效咳嗽有关。诊断依据：痰液不易排出，甚至有胸闷、气急、发绀等症状；双肺可闻及干、湿啰音。 焦虑 与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响
10、休息、工作，久病不愈有关。 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。 【护理目标】能有效排出痰液。,【护理措施】1. 一般护理 （1）环境：保持室内环境整洁、舒适、空气新鲜流通，温度保持在1822，湿度控制在50%60%，减少环境的不良刺激， （2）饮食：给与高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物，少食多餐，补充消耗；多饮水，每日饮水量保持1500ml以上。每日2次清洁口腔，保持口腔卫生。,2. 病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，并详细记录痰液的色、量、性质。 （1）正确采集痰液标本并及时送实验室检查。 （2）对合并呼吸道感染者还要观察体温变化； （3）
11、对痰液排出困难者，应注意病人神志、表情、生命征； （4）如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。 3. 用药护理,4. 促进排痰 协助病人排痰主要措施有： （1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒能咳嗽的无效咳嗽病人。方法：根据病情需要，可取坐位或卧位等舒适体位，先行56次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽，连续咳嗽数次将痰咳到咽部附近，再迅速用力咳嗽将痰排出；病人取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出；亦可嘱病人取俯卧屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压。另外，经常变换体位有利
12、于痰液咳出。,（2）湿化呼吸道：适用于痰液粘稠而不亦咳出者。方法：有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。常用湿化剂：蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%，较常用）。注意事项：防止窒息：帮助病人翻身、拍背、及时排痰；避免湿化过度：过度湿化可引起气道狭窄，诱发支气管痉挛；也可加重心脏负荷。雾化时间以1020分为宜；控制湿化温度： 3537 防止感染：观察各种吸入药物的副作用。,（3）胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿等病人。1）胸部叩击：明确病变部位；宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，避免过厚覆
13、盖物降低叩击时的震荡效果；叩击时避开乳房、心脏和骨突部位（如脊柱、肩胛骨、胸骨），避开拉链、纽扣部位。,叩击时病人取侧卧位，叩击者两手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击13分钟，每分钟120180次。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。,2）胸壁震荡：操作者双手重叠，并将手掌置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的上下抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀（肘部伸直），以震荡病人胸壁57次，每一部位重复67个呼吸周期。震
14、荡法只在呼气期进行，且紧跟叩击后进行。注意事项：用力要适中，以病人无不适为宜；每次叩击和（或）震荡时间以515分钟为宜；应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，避免治疗中呕吐；操作时注意病人的反应（呼吸、面色、咳痰量、生命征、肺部呼吸音及啰音变化等）。,（4）体位引流：体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如肺脓肿、支气管扩张等疾病。禁用于呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者，近12周内曾有大咯血史，严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者。,（5）机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者。每次吸痰时间少于15秒，2次抽吸间
15、隔时间大于3分钟。并在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。 【护理评价】通过促进排痰等护理措施，是否能有效排出痰液；双肺干、湿啰音是否减少；呼吸道是否保持通畅。,【健康指导】向病人及家属介绍引起咳嗽咳痰的病因及诱发因素，嘱病人减少环境的不良刺激，特别是避免尘埃与烟雾的刺激；注意保证营养与水分的补充，合理安排休息，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。指导病人及家属掌握正确的促进排痰方法，如有效咳嗽方法、正确的体位引流方法、正确使用超声雾化器方法及胸部叩击与胸壁震荡方法等；按医嘱正确应用抗生素、止咳、祛痰药物，并掌握药物的疗效和副作用。,呼吸困难概念：呼吸困难是指患者感到空
16、气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。重者出现端坐呼吸、鼻翼煽动和发绀。,【病因】 1.呼吸系统疾病 包括：气道疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等； 肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张等；胸廓疾病：严重胸廓畸形 、大量胸腔积液、气胸、胸廓外伤等；神经肌肉疾病：重症肌无力、急性多发性神经根神经炎、药物导致呼吸肌麻痹等； 膈运动障碍：膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期。 2.循环系统疾病 3.中毒 4.血液系统疾病 5.神经精神因素,分类： （1）吸气性呼吸困难 常见疾病：见于各种原因所致的喉、气管、大支气管狭窄与梗阻。 特点：吸气过程显著困难，重
17、者可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。 （2）呼气性呼吸困难 常见疾病：见于各种疾病所致的肺组织弹性减弱和小支气管痉挛或狭窄。如支气管哮喘、喘息型慢支、肺气肿。 特点：呼气费力、呼气时间明显延长，常伴有干啰音。,（3）混合性呼吸困难 常见疾病：见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等所致的肺广泛病变使呼吸面积减少，肺换气功能受损。 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。,护理评估要点 1.有无与呼吸困难相关的疾病病史。 2.呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响。 3.呼吸困难对人体功能性健康型态的影响。
18、 4.诊断、治疗与护理经过。,相关护理诊断 1.活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。 2.气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。 3.低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。 4.语言沟通障碍：与严重喘息有关。,三、咯血咯血是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。根据咯血量临床分为痰中带血、少量咯血( 500ml 或一次咯血100500ml。,常见的护理诊断1.有窒息的危险护理措施1.一般护理 （1）饮食 大咯血禁食 （2）休息与体位 大咯血采取绝对卧床休息，头偏向一侧，或者采取侧卧位（患侧卧位），有窒息征象者采取头低脚
19、高位。 （3）其他 不能屏气 。,2.病情观察 密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰。 密切观察有无窒息发生 窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。3.抢救配合 立即采用头低脚高位，轻拍背部。使血块排出，及时采用机械吸出血快，必要时作纤支镜直视下取出血块，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。,4.用药的护理 应用垂体后叶素的护理 冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。禁用吗啡、杜冷丁，可用安定5.心理护理,思考题,协助病人排痰的适应症及其方法？,
