1、 经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管知情同意书科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号诊断由于患者目前的病情,需要进行较长时间的静脉治疗,为了维护良好的液体通路,保证各种治疗药物的顺利输注,减少外周静脉的损伤,拟为患者进行经外周穿刺的中心静脉导管置管,置管的优点和可能的并发症见下:优点:1. 为患者提供可靠的输液与取血途径。2. 避免刺激性药物对患者外周静脉的损伤,减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生,尤其是化疗药物外渗引起的组织损伤。3. 减少反复外周静脉穿刺给患者带来的痛苦。4. 较其他深静脉置管操作的并发症低,留置时间长,便于维护。5. 置管期间对患者日常活动的影响较其他深静脉置管小。6.
2、 可用于快速补液、危重患者抢救，监测心功能。置管过程中的问题与可能的并发症:1. 穿刺失败与导管推进困难。2. 导管异位。3. 心律不齐。4. 神经损伤。5. 动脉损伤。置管后的主要并发症:1. 静脉炎:机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、对材质过敏引起的静脉炎症。2. 导管栓子、气栓。3. 穿刺局部血肿、渗血。4. 导管相关性感染。5. 心律不齐。6. 导管移位、导管拔除困难。7. 导管堵塞（血凝性堵塞和非血凝性堵塞） 。8. 神经损伤。9. 导管破损.断裂,随血流进入体内。10. 其它：如渗出、坏死等。一旦出现上述情况,医护人员将采取积极的救治措施,多数并发症经治疗可恢复,极少数会出
3、现生命危险甚至死亡。导管厂家与批号( ),导管价格( )，经交谈,病人与家属均已经了解上述情况,并愿意积极配合完成此次操作,承担置管的相关费用及可能出现的风险。病人（或家属）:医生:日期:说明：该知情同意书一律由医生签署，出院或死亡后归档经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管禁忌1. 穿刺部位有感染或损伤。2. 存在上腔静脉压迫综合症。3. 有血栓形成史。4. 确诊或疑似患者对器材的材质过敏。5. 确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。6 乳腺癌术后患侧臂静脉.7 血管外科手术史。8 患者预插管位置有放射治疗史，9 拄拐杖患者经外周穿刺的中心静脉导管 (PICC)置管适应症1. 长时间连
4、续输液。2. 每日取血样（建议使用 4F 或以上的导管） 。3. 周边静脉状况不良。4. 同时给与多种静脉输液药物。5. 使用配伍禁忌的药物。6. 输入高渗压或强刺激药物（TPN 或化疗药物等） 。7. 血小板过低或凝血功能障碍不适宜其他深静脉置管。8. 肥胖病或周身严重浮肿。9. 患者本人或医生的选择。10.快速补液，监测心功能。经外周穿刺的中心静脉导管 (PICC)置管期间健康宣教基本内容：1 置管期间禁忌2 更换敷料的指导3 冲管的指导4 更换接头的指导5 紧急状况的应急处理6 出院指导一.置管期间禁忌:1. 禁止将胶布直接贴于导管上。2. 禁止将导管体外部分人为地移入体内。3. 置管侧
5、上肢禁止进行举重物及甩膀的活动,禁止进行游泳、打球等运动，提重物不得超过 10 公斤。4. 导管部位禁止接触锐器。5. 禁止强力推注药物及使用高压注射泵推注造影剂。6. 禁止强力拔除导管。7. 禁止使用酒精消毒管体。8. 置管一侧手臂避免测血压及作静脉穿刺。二.更换敷料的指导:1. 更换敷料的程序。2. 更换敷料的频次。3. 敷料的选择。4. 消毒的方法与要求。三.冲管的指导:1. 冲管的频次。2. 冲管的方法与手法。3. 冲管的程序。四.更换接头的指导:1. 不同接头的更换频次。2. 更换接头的程序。3. 固定接头的方法。五.紧急状况的应急处理:1. 导管断裂或破损:在导管断裂处上方或靠近穿
6、刺点处将导管反折,并用胶布固定,到医院进行处理。2. 导管进入体内或体内部分断裂:加压固定导管,用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带,病人制动,立即送入医院行静脉切开术或在放射科 DSA 下取出导管。3. 导管脱出:完全脱出:使用无菌纱布或创可贴压迫止血,检查导管完整性;未完全脱出:行胸部线检查,确定导管末端位置,不能使用的情况下,拔除导管,检查导管完整性。说明：1. 健康教育基本内容的第 2-4 条的内容为带管出院的患者要进行的教育内容，按照规定执行。2. 健康教育基本内容的第 1、5 条为置管患者必须要进行的教育内容，按照规定执行。六.出院指导经外周穿刺的中心静脉导管 (PIC
7、C)置管出院指导尊敬的患者 :您好!为了确保您的经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)在您出院后能够得到规范的护理,保证其有效的使用,建议您在当地医院的门诊定期进行导管的护理,同时我们也对您出院后的导管自护进行说明与指导,并请您妥善保管好该份资料。1.置管期间禁忌: a.禁止将胶布直接贴于导管上b.禁止将导管体外部分人为地移入体内c.置管侧上肢禁止进行举重物及甩膀的活动,禁止进行游泳、打球等运动，提重物不得超过 10 公斤d.导管部位禁止接触锐器e.禁止强力推注药物及使用高压注射泵推注造影剂f.禁止强力拔除导管g.禁止使用酒精消毒管体h.置管一侧手臂避免测血压及作静脉穿刺2.如果出现以下症状及体
8、征,请到医院就诊或拨打电话 穿刺点红肿化脓 穿刺点出血,按压无效 冲管有阻力,不通畅 穿刺点渗液 置管侧手臂麻木疼痛烧灼感 置管侧手臂水肿,臂围增加超过 2 厘米 呼吸困难 体温升高38 。 C，排除基础疾病造成的发热 心律不齐3.其他护理注意事项: 定期按照规范更换敷料与接头,并冲洗管路 携带导管可以淋浴,但应避免盆浴,泡浴.淋浴前用保鲜膜在置管处上下 20 厘米进行缠绕,边缘用胶布贴紧,淋浴后更换贴膜 在进行各项造影检查或增强 CT 检查前,务必向检查人员说明,禁止使用该导管 该导管的使用不得超过一年4. 导管相关资料:导管厂家 型号 置管日期 穿刺静脉 置管前臂围(肘上 10 厘米) 出
9、院胸片检查日期 导管位置 5. 紧急状况的应急处理: 导管断裂或破损:在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管反折,并用胶布固定,到医院进行处理 导管进入体内或体内部分断裂:加压固定导管,用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带,病人制动,立即送入医院行静脉切开术或在放射科 DSA 下取出导管 导管完全脱出:使用无菌纱布或创可贴压迫止血,检查导管完整性 导管未完全脱出:行胸部线检查,确定导管末端位置,不能使用的情况下,拔除导管,检查导管完整性经过宣教,我已理解上述内容,并愿意对导管的维护及以上内容负责.患者/家属签名 宣教护士签名 日期 说明：出院指导一式两份，患者与宣教护士双签，一份交给
10、患者、一份归档留存。经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管住院宣教记录单宣教内容 宣教护士 宣教时间 患者/家属自评(了解 掌握)患者/家属签字 责任组长(护士长)评价( 了解 掌握 )置管期间禁忌更换敷料的程序更换敷料的频次敷料的选择消毒的方法与要求冲管的频次冲管的方法与手法冲管的程序不同接头的更换频次更换接头的消毒方法更换接头的程序固定接头的方法导管断裂导管进入体内导管脱出更换敷料的自护演示冲管的自护演示更换接头的自护演示说明：本宣教记录单作为参考经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管敷料更换的操作流程1. 洗手,戴口罩。2. 测量臂围与外露导管长度。3. 拆除原有敷料,按医疗垃圾进行
11、处理。拆除透明敷料时,用手轻压敷料中间靠近穿刺点部位,从四周边缘开始松动敷料,自下而上拆除敷料,避免将导管带出体外。4. 评估:观察穿刺点及其上方有无红肿热痛,穿刺点有无渗血渗液。5. 再次洗手，患者手臂下铺无菌治疗巾。6. 皮肤消毒:75%酒精三遍,碘伏三遍或 2%碘酒一遍、75% 酒精两遍; 范围:穿刺点上下 10 公分,左右到手臂内外侧缘。以穿刺点为中心,螺旋式消毒,顺时针、逆时针交替消毒。7. 无菌透明贴膜妥善固定，胶布交叉固定连接器与肝素帽(或可来福接头), 另一条胶布再次横向固定，注明贴膜更换日期。说明:1. 穿刺后 24 小时更换一次敷料。2. 根据患者情况每周更换 1-2 次敷
12、料。3. 敷料发生松脱或潮湿时随时更换。4. 穿刺点发生局部感染或渗血的情况下,适当增加更换次数。经外周穿刺的中心静脉导管 (PICC)置管冲管操作流程1. 洗手,戴口罩。2. 以酒精及碘伏消毒肝素帽或可来福接头。3. 根据导管产品说明采用合适的注射器抽取足量肝素生理盐水脉冲方式(冲- 停 )封管。4. 剩余最后 1 毫升液体时,边推注注射器的活塞边撤出注射器。说明:1.必须使用 10 毫升以上注射器进行冲管。2.重力输注生理盐水或其他任何方式均不能有效冲洗导管。3.治疗间歇,每周冲管 1-2 次。经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管输液接头的更换流程1. 洗手,戴口罩。2. 使用无菌技术
13、打开肝素帽或可来福接头包装,用无菌生理盐水预冲。3. 按住导管连接器部分,轻柔的拆除原有胶布,取下旧有的肝素帽或可来福接头。4. 酒精消毒导管连接器的外壁，消毒两遍。5. 连接新的肝素帽或可来福接头。6. 用 10 毫升生理盐水冲洗导管。7. 交叉固定好连接器和肝素帽(或可来福接头) 。8. 另一条胶布横向固定肝素帽或接头。9. 注明肝素帽或可来福接头的更换日期。说明:1. 肝素帽应每天更换,可来福 7 天进行更换。2. 肝素帽或可来福因各种原因松动、污染或受损时均要更换。3. 通过肝素帽取血后要及时更换。4. 不管何种原因取下肝素帽或可来福均要更换。经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管操
14、作流程1. 评估患者血管条件选择静脉。2. 病人签署知情同意书。3. 核查医生医嘱。4. 对患者进行置管前的指导。5. 物品准备: PICC 导管 、PICC 穿刺包消毒器、无菌透明贴膜、可来福接头或肝素帽、皮尺、止血带、无菌手套 2 副、无菌生理盐水、无菌肝素盐水、小方纱 2 块、20 毫升注射器 2 具、无菌治疗巾 2 块、无菌胶布。6. 选择静脉:首选贵要静脉,次选肘正中静脉,最后选择头静脉。7. 摆放患者体位,病人手臂与躯干成 90 度角。8. 测量定位:自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间，并记录测量数值。9. 戴无菌手套,病人手臂下铺无菌治疗巾。10.消毒皮肤:以穿刺点为中心，
15、75%酒精三遍安尔碘三遍或 2%碘酒一遍、75%酒精两遍;范围:穿刺点上下 10 公分,左右到手臂内外侧缘。以穿刺点为中心,螺旋式消毒,顺时针,逆时针交替消毒。11.更换无菌手套,使用无菌盐水冲洗滑石粉，用无菌纱布擦干。12.铺无菌治疗巾扩大无菌区,熟悉穿刺导管套件, 助手配合将输液接头、贴膜、无菌注射器及胶布放入无菌区。13.用生理盐水预冲导管,输液接头及穿刺针,检查导管完整性,用无菌生理盐水浸泡导管。14.铺孔巾,暴露穿刺部位,助手在对侧距穿刺点上方 10cm 处扎止血带。15.持穿刺针头进行静脉穿刺,见回血后平行推入 2mm,停止进针,保持钢针的位置不变,向前推进鞘管,使之进入血管。16
16、.保持鞘管的位置,助手松开止血带,左手轻压穿刺血管上方止血,右手撤出钢针。17.右手持导管插入鞘管,缓慢、轻柔、匀速(每次 2cm)的送到预测长度,在送入 20cm 处,由助手协助患者向穿刺侧转头并低头，使下颌与穿刺侧的胸锁关节处紧贴（防止导管误入颈静脉） 。.18.在鞘的远端静脉上方加压,固定导管,同时从静脉内撤出插管鞘,撕裂,再次核对置管长度。19.在穿刺点的远端轻压静脉以保持导管的位置,缓慢将导丝撤出。20.连接盐水注射器,抽吸回血,并注入生理盐水确保通畅。21.连接肝素帽或可来福接头,正压封管。22.撤开孔巾,用酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤(不能接触穿刺点) 。23.固定:无菌透明贴膜妥
17、善固定。24.胶布交叉固定连接器与肝素帽(或可来福接头), 另一条胶布再次横向固定，在透明贴膜上记录穿刺时间和日期。25.测量穿刺点上方 4cm 处臂围，测量外露导管长度。26.整理用物,向患者进行插管后的指导。27.行胸片检查,以确定导管的位置。28.记录。经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管交接班制度1.对经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管患者要严格落实床旁交接班制度。2.交接班内容: 液体输入速度 敷料固定及更换情况 敷料渗出情况 穿刺点局部及上方情况，有无红肿热痛等症状 接头处是否完好紧密，液体有无渗漏 患者双侧上臂是否对称 患者的主诉3.交接班记录：要将交接过程中的异常情况
18、及时汇报给护士长及经管医生,同时在 PICC 记录单上进行记录,接班者要将处理措施等其他内容详细记录在PICC 记录单上。经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管并发症的观察与处理机械性静脉炎:(一) 发生原因: 左侧或头静脉穿刺困难 使用较大口径的穿刺针或较硬材质导管 女性患者多见 置管侧手臂过度运动 其他因素:尺寸不合适的导管,操作者缺乏经验,错误的穿刺点,置管时间延长,过度频繁的敷料更换,患者个体差异(二) 临床表现: 沿静脉走行的发红,敏感,条索状改变 患肢的肿胀,热,痛 局部的硬结(三) 处理原则: 抬高患肢,嘱患者做握拳松拳的活动,促进静脉回流,缓解症状 在肿胀部位予以硫酸镁湿热敷
19、 肿胀部位使用如意金黄散,消肿效果好 涂抹扶他林或喜疗妥 使用紫外线治疗仪体表照射 若 3 天无好转迹象给与拔管怀疑导管相关性感染:(一) 发生原因 : 穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘或形成的学栓是细菌的良好的培养基 违反无菌操作原则 患者自身免疫力低下或缺陷(二) 临床表现:1.一般表现 发热 局部疼痛、有分泌物或有渗出 肢体疼痛 液体输入不畅2.特殊表现 寒战发抖 血压过低、休克 换气过度、呼吸衰竭 腹部疼痛、恶心、呕吐 突发性意识不清(三) 处理原则 发现患者白细胞升高,发热,穿刺点红肿热痛或脓液流出时立即报告医生，建议拔管或遵医嘱处理 根据医
20、嘱留取血培养:外周静脉血与导管血同时送检 如果发生局部感染,应使用无菌纱布包扎并每日更换;局部使用抗菌药物并进行热敷 当血培养呈阳性,且找不到其他感染源,而病人的感染症状持续或经处理,感染在最初的 48-72 小时内没有改善,应立即拔出导管血栓形成:(一) 发生原因: 置管时反复穿刺,造成血管内皮的损伤 感染或静脉炎 选择的导管型号和血管的粗细不相当 未能做到正压封管 置管时间长及患者的个体差异(二) 临床表现: 可以无症状 肢体肿胀或出现发红,两侧上肢温度有差异 不能抽出回血 滴速变慢 肩颈部不适 上肢的麻木刺痛 双侧臂围不等(三) 处理原则: 报告医生,进行超声波检查 轻者热敷 较重者可在
21、医嘱下执行溶栓治疗 拔管导管堵塞:(一) 发生原因: 导管末端位置不对或导管发生易位 导管维护不当 患者高凝状态 胸腔内压力增加 药物沉淀 脂类药物堵塞 导管弯曲或盘绕受损 封管不当(二) 临床表现: 液体流速减慢或停滞 输液泵高压报警 可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示药物结晶沉淀或大分子物质,脂类物质沉积(三) 处理原则: 改变患者体位,观察体位对输液速度的影响 向外撤出导管 0.5-1cm,查看输液速度 采用负压注入技术,注入尿激酶或肝素溶液溶栓治疗 如果仍不能溶解堵塞物,可行放射造影检查,以便排除:导管易位、,导管损伤、导管外的血
22、管有堵塞(血栓形成)导管拔除困难:(一) 发生原因: 血管痉挛 静脉炎 血栓形成 感染,静脉蜂窝组织炎,由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力 导管易位 导管置入时间过长和静脉壁黏附(二) 临床表现: 在导管拔除的过程中遇到异常阻力(三) 处理原则: 感觉到有阻力时应停止撤管,20 分钟后再作尝试 尽量保持平静,耐心的心情,拔管时应稍用力,但用力务必要均匀 抚摸或适当按摩上肢,热敷,使血管松弛 避免沿血管走行加压 建议患者适当饮用热水 嘱患者开合手掌或旋转手臂以改善血流 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查,除外感染,血栓形成或导管打结 手术或 DSA 方式取出导管异位:(一) 发生原因: 操作时方向
23、错误 胸腔内压力增加:如咳嗽、打喷嚏 大力冲管 置管后自发位移 上体剧烈活动 导管固定不牢(二) 临床表现: 上肢疼痛 手或上肢肿胀 头痛 脖子肿胀 输液时感到疼痛 耳部可听到血流声 导管内可见回血(三) 处理原则: 快速冲洗导管使其到位 对于血管痉挛造成的异位,可间歇冲管 可通过介入科将导管放置正确位置导管移位:(一) 发生原因: 大力冲管 固定不佳 解剖因素 胸腔内压力增加 导管在无名静脉 上肢剧烈活动 血管穿透伤 某些疾病发展进程:心衰、肿瘤细胞侵入、血栓(二) 临床表现: 导管功能发生改变:不能取血,导管堵塞 不能输注液体:静滴速度降低,输液泵报警 心律失常 耳部可听见大水流声 体外导
24、管变长 局部疼痛或身体同侧异常肿胀 吞咽困难 呼吸困难 神经系统出现异常(三) 处理原则: 停止输液 报告医生 在确认导管无阻力或堵塞的情况下使用喷射的注射技术(每秒钟 4-5ml 的速度注射 20ml 的生理盐水)纠正异位 可通过介入科将导管放置正确位置说明:所有并发症的发生必须向医生汇报,根据医嘱进行处理,严密观察,随时记录经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管护士的资质要求 从事临床工作 3 年以上并具有护师资格 理论知识：经过系统的 PICC 课程培训，成绩合格取得证书 临床操作：配合老师临床操作置管 5 次以上在老师的指导下完成 PICC 置管 5 次以上静脉穿刺业务技术管理小组床
25、旁考核合格 按照步骤完成以上各项内容,方具备置管护士资质，由护理部认定后颁 发证书经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)使用与维护护士的资质要求 注册护士 熟悉并掌握 PICC 置管的基本知识、相关并发症以及处理原则 熟悉并掌握 PICC 置管的紧急情况处理原则 熟悉并掌握 PICC 置管的使用禁忌 模拟手臂上训练，掌握以下工作流程:更换敷料、更换肝素帽或可来福、冲管 按照步骤,完成以上各项内容的培训与考核,成绩合格 科室护士长进行床旁考核，成绩合格后，报护理部颁发资质证书附 1：PICC 导管每天观察、记录，所有涉及的问题与操作均要在 PICC 记录单上体现，PICC 记录单在患者出院或死亡后，由科室妥善保管，保存期限3 年。附 2：PICC 置管患者臂围观察测量的方法1.患者取平卧位2.褪去患者的衣袖（注意紧口的衣袖不能上卷，会影响臂围的实际测量值）3.以穿刺点为 0 刻度，与上臂平行的方向进行测量，在 10cm 处标出一横线4.皮尺下缘沿标识横线绕上臂一周测量，紧贴皮肤5.对于臂围增加的患者要注意观察局部症状，注意患者主诉，将两侧上臂及前臂（个别患者出现血栓表现为前臂肿胀）进行对比，排除由于药物或其他原因造成体重增加而引起的臂围变化
