1、巨峰中心卫生院高血压及糖尿病干预策略为推进我镇基本公共卫生服务项目工作，做好我镇慢病人群管理工作，我们将高血压、糖尿病作为辖区干预的慢性病，探索以村镇为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压患者管理为主要措施的慢性病防治模式。现制定辖区高血压和糖尿病的干预方案。一、目标（一）积极开展健康教育，提高居民对高血压和糖尿病的知晓率和行为改变率，增强患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。（二）积极开展人群高血压和糖尿病筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度和成人测血糖，提高高血压、高血糖筛查和高血压及糖尿病的早诊早治的比例。（三）提高医务人员高血压和糖尿病防治理论和技能
2、，加强高血压和糖尿病患者和高危人群的随访管理，控制患者高血压、高血糖，高血脂和体重增长，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管疾病和脑卒中等以及糖尿病引起的糖尿病性肠病、白内障、脑血栓等并发症的发生率和死亡率。二、辖区高血压和糖尿病患者的检出（一）35岁以上病人首诊测量血压和测血糖：卫生室及医院各门诊科室对当年首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期检出高血压患者，纳入慢病管理。（二）健康体检测血糖：结合老年人查体工作，以及机关单位健康检查时检出高血压(特别是无症状高血压患者)和高血糖患者，进行系统登记管理。 三、高血压干预的主要内容及措施：高血压干预分为非药物干预和药物
3、干预。高血压的非药物干预主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、戒酒、平衡心理等内容。具体措施为：（一）合理膳食：（1）限盐：提供定量盐勺，每人每日食盐量不超过6克。（2）限制饮酒：提倡高血压患者应戒酒。（3）多吃新鲜蔬菜、水果。（4）增加食物中钾和钙的补充。（5）减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，增加含蛋白质较高而脂肪较少的鱼类、禽类。（二）体育锻炼：增加日常活动量（多步行、骑车、爬楼梯） 。指导患者规律运动（每周35天、每天不少于30分钟） ，帮助患者选择适宜的运动方式和运动强
4、度。（三）控制体重：监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案。（四）戒烟：帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，提供心理支持，创造戒烟环境，防治复吸。（五）平衡心理：根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。四、辖区糖尿病患者干预的主要内容及措施：（一）生活起居护理：1、睡眠 睡眠是一种保护性抑制，是人体恢复健康、养精蓄锐的重要方式，糖尿病患者一定要保证每日有充足的睡眠按时作息。2、足浴 足浴是指每晚临睡前坚持用热温水泡脚，医学上称足浴疗法，对防治糖尿病足有非常重要的意义，有利于防治肢端末梢神经病变。3
5、、避免劳累 要注意避免劳累，避免熬夜。（二）情志调护 忌大悲、大喜，更不能恼怒发脾气，因此护理人员应多加关心体贴，经常与其谈心，为其排忧解难，使患者感到有所依靠，使其心情平静，善待一切，树立起乐观积极，健康向上的生活态度，有助于患者早日康复。（三）饮食护理 糖尿病患者饮食应该是平衡膳食，营养成分要全面，比例要适当，要求食用低盐、低热能和低脂肪食物，限制淀粉的摄入量，主食以粗粮如荞麦、玉米、小米等为主，戒烟戒酒等对糖尿病的康复非常重要。（四）病情观察及给药护理 患者应每周测体重1次，每天计24h 出入量，注意病情变化，观察患者神志、视力、血压、舌象、脉象和皮肤情况，并做好记录。如发现患者厌食、呕
6、吐、腹痛、口中有烂苹果味，警惕发生酮症酸中毒，及时报告社区医生，准备抢救措施并及时送定点医院救治，使用胰岛素者，应准确掌握时间和剂量，经常更换注射部位，服用西药降糖药时，必须按医嘱严格执行给药时间、剂量，并观察用药后的反应，防止低血糖休克。 五、高血压糖尿病干预的健康教育工作措施：（一）每半年在高血压和糖尿病病人中举办一次健康教育知识讲座，由医院医生等专业人员讲授高血压和糖尿病防治知识，重点强调其危险因素，规范用药等的重要性等。（二）设立社区健康宣传栏，发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟等知识 （三）利用大集时间，由医院组织人员向居民发放高血压、糖尿病防治相关知识宣
7、传材料。提高居民防治意识。（四）开展高血压和糖尿病病人管理及药物治疗对每名高血压、糖尿病患者及时建立患者健康档案；定期对患者进行随访管理，并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方，指导患者进行自我管理。六、评价与考核（一）高血压和糖尿病病人的发现 1、建立本辖区高血压和糖尿病病人花名册。2、建立35岁以上病人首诊测量血压制度。（二）健康档案建立与管理1、高血压和糖尿病病人健康档案建档率大于90%。2、高血压糖尿病档案规范管理，项目填写完整、齐全。要求管理的人群按2011版服务规范每季度随访一次，并建立完整记录。3、建档管理对象开出健康教育处方达到100%。（三）干预过程评价1、举办高血压和糖尿病健康知识讲座至少每年两次，要求有讲义及相关记录。2、设立社区高血压和糖尿病宣传栏每年两期，要求有宣传资料、照片或相关记录。3、参与高血压和糖尿病病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。巨峰中心卫生院
