1、行业编码：安全评价 过程控制记录项目名称：承担部门：评价部项目负责人：项目编号： ZKPJ-2013-北京中矿基业安全防范技术有限公司2013 年 月 日目 录1、评价项目信息表（表一）2、风险分析记录表（表二）3、评价工作任务书（项目实施计划） （表三）4、与项目单位沟通记录（表四）5、项目资料收集清单记录（表五）6、评价人员现场检查表（表六）7、不符合项目告知书（表七）8、项目整改报告书（表八）9、存在问题复查记录（表九）10、项目事故隐患排查统计分析表（表十）11、安全评价报告审核记录（表十一）12、影像资料和评价报告审核稿（光盘）评价项目信息表（表一） 项目名称地 址联 系 人 电话评
2、价类别 预评价（ ） 验收评价（ ） 现状评价（ ） 专项评价（ ）基 本 情 况地理位置：周边环境：土地使用情况：法人性质：技术来源：成熟程度：设计/施工/监理单位：产业政策：装置设施的安全状况（安全距离、生产现状、有无重大安全隐患）：安全机构设置及人员配备状况：评价目的： 企业要求备 注填表人： 日期：风险分析记录表（表二） 评价项目名称评审日期： 月 日 评审地点：公司会议室 主持人：行业风险特性 是否有委托书和项目信息表 是（ ）否（ ）是否对该项目的基本情况进行分析 是（ ）否（ ）是否在资质业务范围之内 是（ ）否（ ）现有评价人员专业构成是否满足评价项目需要 是（ ）否（ ）是否
3、聘请相关专业的技术专家 是（ ）否（ ）项目的经济性被评价单位信用状况：可靠（ ）不可靠（ ）。收费指导价：万元，项目实际价格： 万元，可行（ ）不可行（ ）。项目的可行性 可行（ ） 不可行（ ） 需进一步了解情况（ ）会议决定经过对该评价项目信息审查，听取项目联系人关于该项目的基本情况汇报，与会人员认真分析、讨论、研究，一致认为：该项目的 评价风险性 有效控制，经济 ，项目 可行， 进 行评价工作。同意（ ），不同意（ ）。 市场部负责人签字： 同意（ ），不同意（ ）。 安评部负责人签字： 同意（ ），不同意（ ）。 质量部负责人签字： 同意（ ），不同意（ ）。 过控负责人签字： 评审
4、记录分析结论同意（ ），不同意（ ）。 技术负责人签字：公司审批：签订合同，同意（ ）不同意（ ）。总经理签字：注：（ ）内同意划，不同意划。评价工作任务书（项目实施计划） （表三）评价项目名称：评价及总完成时限： 2013 年 月 日2013 年 月 日任命文件：根据公司有关规定，经公司研究决定，任命 同志为本次评价的项目负责人。要求在规定的时间内，按照 评价项目概况、评价范围等程序完成评价报告，项目组人员如下表。 公司技术负责人： 2013 年 月 日项目实施计划：现场勘察时间为 2013 年 月 日 月 日，初稿完成时间为 2013 年 月 日 月 日，内部审核时间为 月 日 月 日，技
5、术审核时间为 月 日 月 日，过程控制跟踪 审核时间为 2013 年 月 日 月 日，出版时间为 2013 年 月 日 月 日，外部审核，完成备案。安评师编号 姓 名 专业 承担的主要工作任务 备注123456专家情况编号 姓名 专业技术职务 专业 联系电话 备注12345项目负责人签字： 计划审核人（技术负责人）签字：过控负责人签字： 2013 年 月 日注：一类评价范围的项目，项目组成员不得少于 5 人，二类评价范围的不得少于 4 人。与项目单位沟通记录（表四） 评价项目名称：月 日 联系人 联 系电话/手机 内 容 反馈意见 沟通人月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月
6、 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日项目资料收集清单记录（表五）评价项目名称 序 号 资料名称与原件对照1 2 3 4 5678910n 被评价单位提供资料审查及存在的问题收集人签字 日期 2013 年 月 日 企业负责人签字安评部长签字确认：说明：n 代表资料序号。现场勘查记录表（现场检查表） （表六） 序号填写内容检查项目实际情况 检查结果现场勘查人（安评师、专家）签字： 被评价单位负责人签字： 日期:2013 年 月 日注：根据各行 业实际情况确定表格格式，详见作业指导书，不得少于 2 人，项目负责人必须参加，现场实际勘查记录必须加入。不符合项目告知书（表七）：应贵单位委托，北京中矿
7、基业安全防范技术有限公司安全评价组于 2013 年 月 日对贵单位进行安全评价检查 ，检查中发现的问题详见下表，请贵单位认真整改以上问题后，将整改情况及时反 馈给 我公司。序号 不符合项 依据的标准、规范 备 注123456789101112评价单位安全检查人：（签字、单位盖章）被评单位安全负责人：（签字、单位盖章）公司技术负责人签字： 公司过控负责人签字：2013 年 月 日说明： 表格不 够可另附页，该告知书被评单位和中矿基业 安全防范技术公司各保留一份， 公司地址：北京市朝阳区和平里西街 1 号院 C 号楼 ，邮 编：100029，电话：01082031339/1556， 传真：0108
8、2031315 转 8001。 不符合项目整改报告（表八）我单位根据北京中矿基业安全防范技术有限公司安全评价组提出的不符合项目进行了整改，具体整改情况如下表：序号 不符合项目描述 整改情况描述及整改结果12345678910111213141516被评价单位：（签字、盖章）2013 年 月 日不符合项目整改复查记录（表九） 项目名称项目负责人 复查时间:2013 年 月 日存在问题整改情况未整改到位的隐患及整改计划复查结论评价机构复查人员签字： 企业方代表签字：技术负责人签字：过控负责人签字：注：本通知单一式两份，评价机构和企 业方各一份事故隐患排查统计分析表（表十）行业：煤矿（井工） 数量隐
9、患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）水患火灾通风、瓦斯煤尘顶板爆破机电运输安全管理其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十）行业：煤矿（露天）数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）水患边坡穿爆运输机电安全管理其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计
10、分析表（表十）行业：金属非金属地下矿山企业数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理提升运输系统通风系统排水系统采掘系统充填系统供配电系统爆破顶板支护安全标志其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十）行业：尾矿库数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）坝体稳定排渗体失效、降效排洪能力高处坠落机电安全管理其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作
11、的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十）行业：陆上石油天然气开采企业数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）区域规划总图平面工艺技术设备仪表自控电气建构筑物安全防护设施消防设施公用工程第三方破坏安全管理其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十）行业：危险化学品企业数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）
12、安全管理厂区作业环境总图布置工艺技术设备仪表自控电气公用工程系统生产辅助系统建（构）筑物消防（气放）设施职业卫生安全防护设施其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十）行业：冶金企业数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）安全管理起重或吊运高温液态金属重罐（包）的设备煤气生产、储存、输送等各环节其他易燃易爆和有毒有害气体的生产、运输、储存和使用等烧结及球团设备工艺系统高炉及相关设备工艺系统（铁水预处理、热风炉、铁水铁
13、渣运输处理、煤粉制备与喷吹）炼钢炉及相关设备工艺系统（转炉、电炉、精炼炉及连铸）轧制、精整及涂镀设备工艺系统焦炉及化产设备工艺系统制氧设备工艺系统安全标志、监控报警、联锁和自动保护装置厂址、厂房、设备布局及通道动力供应与管线其他合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十）行业：火力发电企业数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）燃料系统锅炉系统汽轮机及热力发电机及电力热工系统水工、化学水处理安全管理消防系统合计对隐患产生
14、的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：事故隐患排查统计分析表（表十）行业：其他企业数量隐患分类一般事故隐患数量（项）重大事故隐患数量（项）整改措施建议数量（条）合计对隐患产生的原因进行深入的分析（可另附页）对本行业安全生产工作的建议（可另附页）典型案例说明与分析（没有相关情况的可不填）（可另附页）联系人及电话：评价报告审核记录（表十一）项目名称报告校核人：内部审核需要修改的内容： 1.评价依据是否充分有效：是（ ） ；否（ ）2.危险有害因素识别是否全面：是（ ） ；否（ ）3.评价单元划分是否
15、合理：是（ ） ；否（ ）4.评价方法选择是否适当：是（ ） ；否（ ）5.对策措施是否可行：是（ ） ；否（ ）6.结论是否正确：是（ ） ；否（ ）7.格式是否符合要求：是（ ） ；否（ ）8.文字是否准确：是（ ） ；否（ ）审核意见：审核结论：审核人签字： 2013 年 月 日技术负责人审核需要修改的内容： 1.现 场 收 集 的 有 关 资 料 是 否 齐 全：是（ ） ；否（ ）2.现 场 收 集 的 有 关 资 料 是 否有效：是（ ） ；否（ ）3.危险有害因素识别是否充分：是（ ） ；否（ ）4.评价方法是否合理：是（ ） ；否（ ）5.对策措施是否有针对性：是（ ） ；否（
16、 ）6.结论是否正确：是（ ） ；否（ ）7.格式是否符合要求：是（ ） ；否（ ）8.文字是否准确：是（ ） ；否（ ）审核意见：审核结论：审核人签字： 2013 年 月 日过控负责人审核1.是否进行了风险分析：是（ ） ；否（ ） 2.是否编制了项目实施计划：是（ ） ；否（ ）3.是否进行了报告校核、审核: 是（ ） ；否（ ） 4.记录是否完整: 是（ ） ；否（ ）5.纸质记录和影像资料是否满足过程控制要求: 是（ ） ；否（ ）审核意见： 审核结论： 审核人签字： 2013 年 月 日注：需要修改的内容表格不够用可另加入附页，报告校核人员不限，内审必须是项目组以外人员。安全评价机构
17、安全评价工作业绩表项目编号：ZKPJ-2013- 项目完成时间 2013 年 月 日机构名称 北京中矿基业安全防范技术有限公司 合同编号评价项目概况项目名称 所在地区评价类别 预评价 验收评价 现状评价 其他安全评价职工人数项目审批机关销售额是否属跨省建设项目 是 否 资产总额是否生产剧毒化学品 是 否 是否生产剧毒化学品 是 否所属业务类别（代码）参加评价人员情况姓 名 职业证书编号 资质等级 承担的主要工作 签 名项目负责人评价人员是否到现场勘查 是否 是否能够如实反映安全状况 是 否是否在规定的时间完成评价报告 是否 评价人员是否遵守执业准则和职业道德是 否指出项目的安全隐患多少项 提出
18、隐患治理建议措施多少项此表需盖三份章被评价单位意见和建议（盖章）2013 年 月 日注：1.此表由安全评价机构对所有完成的安全评价项目均应填写。2.要填写工整，内容完整，及时归档。安全评价机构安全评价工作业绩表项目编号：ZKPJ-2013- 项目完成时间 2013 年 月 日机构名称 北京中矿基业安全防范技术有限公司 合同编号评价项目概况项目名称 所在地区评价类别 预评价 验收评价 现状评价 其他安全评价职工人数项目审批机关销售额是否属跨省建设项目 是 否 资产总额是否生产剧毒化学品 是 否 是否生产剧毒化学品 是 否所属业务类别（代码）参加评价人员情况姓 名 职业证书编号 资质等级 承担的主
19、要工作 签 名项目负责人评价人员是否到现场勘查 是否 是否能够如实反映安全状况 是 否是否在规定的时间完成评价报告 是否 评价人员是否遵守执业准则和职业道德是 否指出项目的安全隐患多少项 提出隐患治理建议措施多少项被评价单位意见和建议（盖章）2013 年 月 日注：1.此表由安全评价机构对所有完成的安全评价项目均应填写。2.要填写工整，内容完整，及时归档。 安全评价机构安全评价工作业绩表项目编号：ZKPJ-2013- 项目完成时间 2013 年 月 日机构名称 北京中矿基业安全防范技术有限公司 合同编号评价项目概况项目名称 所在地区评价类别 预评价 验收评价 现状评价 其他安全评价职工人数项目
20、审批机关销售额是否属跨省建设项目 是 否 资产总额是否生产剧毒化学品 是 否 是否生产剧毒化学品 是 否所属业务类别（代码）参加评价人员情况姓 名 职业证书编号 资质等级 承担的主要工作 签 名项目负责人评价人员是否到现场勘查 是否 是否能够如实反映安全状况 是 否是否在规定的时间完成评价报告 是否 评价人员是否遵守执业准则和职业道德是 否指出项目的安全隐患多少项 提出隐患治理建议措施多少项被评价单位意见和建议（盖章）2013 年 月 日注：1.此表由安全评价机构对所有完成的安全评价项目均应填写。2.要填写工整，内容完整，及时归档。 服务质量反馈意见表被评价单位项目组成员项目负责人评价机构是否
21、能按照评价项目合同规定按时进行现场评审，评审时间是否充足答：是（）否（）评价机构是否能按照评价项目合同规定的时间完成评价报告？答：是（）否（）评价机构是否向第三方泄露了本企业的技术及商业秘密？答：是（）否（）评价结论是否客观、公正？答：是（）否（）评价机构的人员的专业技术水平如何？答：很高（）较高（）一般（）较低（）很低（）评价机构的人员工作作风和敬业精神如何？答：很高（）较高（）一般（）较差（）很差（）评价项目完成后，对企业的安全管理、安全技术改善是否有促进作用，有哪些作用？答：有（）否（）如下：对评价机构服务质量的总体评价如何？答：满意（）不满意（）对评价机构和评价人员的意见或建议：答：被评价单位签字盖章注：此表由被评价方填写，不向 评价人员出示，可寄回我公司或装入信封封好后由评价组长带回。北京中矿基业安全防范技术有限公司 地址：北京市朝阳区和平里西街 1 号院 C 号楼邮 编：100029 电话：01082031339/1556 传真：01082031315 转 8001
