德州职业技术学院学生资助中心制表家庭经济困难学生家庭情况调查表系（部）： 专业： 班级： 姓名 性别 学号 民族身份证号码手机号码入学前户口 城镇 农村政治面貌家庭人口数是否孤残孤儿残疾 是否单亲父母离异一方亡故学生本人基本情况是否有低保证 是否是否有特困救助证 是否是否有优抚证 是否是否烈士子女 是否详细通讯地址 省 市 区/县 街道/乡镇 村组 邮编家庭通讯信息 是否来自国家级贫困县 是否 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位（学校） 就业状态1 年收入（元） 健康状况2家庭成员情况 5影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况3： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员长期患重病情况4： 。家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。签章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）填表说明：1就业状态：在岗、下岗、退休、失 业、无业、 务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；3自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；4 长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；5家庭成员，包括同住的祖父（母）/ 外祖父（母）。
