1、 首次病程记录患者 XXX,女，78 岁，以“反复咳嗽咳痰喘息 20年，加重 5天”为主诉，于 2017-04-05 09:07:30:000入院。病例特点： 1.病史：该患 20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴有喘息，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，常于冬春季节就会加重，每年持续时间大约 3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，也多次在我院我科住院治疗，5 天前因天气原因受凉再次出现上述不适，气短症状明显，咳少量黄白黏痰，难咳出，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢阻
2、肺”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。请输入既往史2.查体：T36.5.P75 次/分.R22 次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语颤减弱，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率 75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正
3、常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力 5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：请输入辅助检查 初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断依据：1、老年女性：请输入既往史2、以“请输入主诉”入院3、查体:体征4、辅助检查: 请输入辅助检查鉴别诊断：1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X 线，心电图，超声心动图有特殊表现2.扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭，心律失常为主要表现，查体心脏普便扩 大，心脏超声心脏各腔室增大，以左心室扩大早而显著，室壁明显变薄，运动明显减弱，心肌 收缩力下降诊疗计划：1、内科护理常规2、持续氧化吸氧3、抗炎治疗4、止咳，祛痰，平喘及对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：
