1、史堡盟叠必盘查(垫iE退)墅i釜堡旦复!鲞箜!塑坐!堕篮垡!(旦!堕型!坠!12：壁堡!曼型i：堕!：j隐源性机化性肺炎的诊断治疗张文静廖姚伟 白表i彦莉【关键词】 隐源性机化性肺炎；糖皮质激素；影像学中图法分类号：R563 文献标识码：B隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是指没有明确的致病原(如感染)或其他临床伴随疾病(如结缔组织疾病)情况下出现的机化性肺炎“。COP病因尚不清楚，由于其缺乏特异性的临床表现及胸部影像学特征，临床上需通过肺组织活检及病理学诊断来确诊，因此本病早期常常被误诊或漏诊。现就我科收治的1例COP患者临床资料结合
2、COP研究进展，对COP的临床特点、诊治经验报道如下。临床资料患者，男性，75岁，公交车司机，已退休。因“发热13 d，干咳2 d”于2015年1月26日人我院。既往体健，吸烟20支50年。患者于13 d前无明显诱因出现发热，最高体温达392，以下午及夜间为主，伴活动后气促，无咳嗽、咳痰，无寒颤、盗汗，元咯血、胸痛、呼吸困难等；2 d前出现刺激性干咳，外院诊断“肺炎”，予“哌拉西林他唑巴坦”治疗10 d，症状无明显缓解。2 d前就诊于我院门诊，行胸部CT提示“双肺散在斑片状、片状密度增高影，以右下肺为主”(图1)。遂于1月26日收住入院。入院查体：体温：362，脉搏：98次min，呼吸：20次
3、min，血压：11571 mmHg。全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音。无杵状指和其他阳性体征。入院后实验室检查：动脉血气分析：pH 736，PaC02 3840 mmHg，PaO，6380 mmHg，HCO，一22 mmolL。血常规：白细胞1305109L，中性粒细胞百分比751，嗜酸性粒细胞百分比41；C反应蛋白872 mgL；血沉68 mmh；降钙素原、肿瘤标志物、免疫球蛋白正常；结核抗体(一)；TSPOT(一)；多次血培养阴性。予左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗6 d，患者自诉呼吸道症状缓解，体温仍无下降。1月31日换用左氧氟沙星
4、联合泰能加强抗感染，并行纤支镜检查，提示支气管黏膜慢性炎症改变。肺泡灌洗液白细胞分类：嗜酸性粒细胞百分比286，单核一巨噬细胞百分比47，淋巴细胞百分比6，中性粒细胞百分比184；肺泡灌洗液及纤刷物均未查见抗酸杆菌。2月3日复查胸部CT，与1月23日胸部CT相比发现右下肺病灶范围扩大，左下肺DOI：103877cmajissn16744902201506017作者单位：400037重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科通讯作者：白莉，Email：blpost126con73短篇论著新发斑片状密度增高影(图2)。2月7日换用左氧氟沙星抗感染。2月9日复查CT提示右下肺病灶较前稍吸收，血常规示：白细胞
5、1274109L，中性粒细胞百分比689，嗜酸性粒细胞百分比95。建议患者行肺穿刺活检，患者及家属拒绝。患者多次胸部CT对比提示病灶有游走趋势，血液及痰嗜酸|生粒细胞增高，考虑诊断：嗜酸性粒细胞肺炎可能。予泼尼松抗炎治疗6 d后，体温恢复正常，复查胸部CT提示病灶变化不大。2月16日带药出院，院外予强的松30 mg qd口服治疗，3月4日复查胸部CT提示病灶较前吸收(图3)。门诊随访激素逐渐减量，2015年4月23日患者泼尼松减至20 mg qd时自行停药，4月29日再次出现发热，体温波动在378388之间，伴活动后气促，遂于4月30日就诊于我院，行胸部CT示右肺、左下肺病灶较前吸收，左上肺新
6、发斑片状密度增高影(图4)，入院完善血常规提示白细胞1129109L，中性粒细胞百分比885，嗜酸性粒细胞百分比0；予泼尼松40 mg qd治疗。再次建议患者行肺穿刺活检，遂于5月5日在CT引导下行经皮肺穿刺活检术。术后病理提示：慢性炎伴纤维组织增生，肺泡壁增厚，炎症细胞浸润，肺泡腔内见疏松结缔组织填充(图5)。综合临床表现、影像学、病理学，诊断：隐源性机化性肺炎。患者诊断明确，症状好转，未再发热，带药出院。院外予泼尼松40 mg qd口服，截止6月1日门诊复查胸部CT病灶基本吸收(图6)。讨 论COP是特发性间质性肺炎(idiopathic interstitia!pneumonias，II
7、Ps)相对多见的一个临床亚型，1983年Davison首先提出了机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)的概念。61，1985年Epler将同样的病理学改变定义为“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”(idiopathic obliteransorganizing pneumonia，iBOOP)o 7j，其病理学特点为肺泡内、肺泡管伴或不伴呼吸性细支气管及终末细支气管腔内机化性渗出物和肉芽组织形成的间质性肺疾病。由于iBOOP未突出这一疾病以机化性肺炎为主的特点，且易与其他类型的细支气管炎混淆，2002年在IIPs的国际共识中，将该病命名为COP“。目前关于COP确切的发
8、病率尚不清楚，文献报导男女发病率相似，年龄在5060岁之间J。从临床表现上看，COP起病隐匿，多为亚急性起病，表现为流感样症状，发热、万方数据74 主坐型丛盘查(垦邀)!堕生望月笈!鲞筮!塑坐!丛强垡!(旦!型!型i塑2：壁垡!型!堕：!塑!：j咳嗽、不同程度气促，少数可发生严重的呼吸困难。多数患者伴有全身不适、厌食、体重减轻。肺部听诊时23的患者可闻及爆裂音，在肺实变区有较粗湿罗音，偶可闻及支气管呼吸音，多无杵状指。典型COP患者胸部影像学多表现为斑片状肺泡实变影，伴有支气管充气征，病变常沿胸膜下分布，少数患者出现沿着支气管血管束的小结节及网格影；极少患者表现为孤立结节影，甚至出现空腔影；胸
9、腔积液罕见；COP病变具有明显的游走性、此起彼伏的特点，是COP非常重要的一个特征o；肺功能变化通常为轻度的限制性通气障碍，部分患者可出现轻度的低氧血症。支气管肺泡灌洗液白细胞分类示细胞总数增加，其中以淋巴细胞增多最为显著(2040)，其次是中性粒细胞(10)、嗜酸性粒细胞(5)；T淋巴细胞亚群显示，CD8+T细胞增多，CD4+CD8+比值下降；嗜酸性粒细胞比例明显增加(25)时，警惕COP和特发性嗜酸粒细胞肺炎重叠可能u1；外周血白细胞及中性粒细胞多有轻度升高，伴有C反应蛋白和血沉升高。COP诊断依赖于肺组织活检(包括TBLB、经皮肺活检、胸腔镜下肺活检)和病理学诊断，COP的特征性病理改变
10、表现为肺泡管、肺泡腔(可能累及细支气管)内的机化性炎症，由疏松的结缔组织将成纤维细胞和肌成纤维细胞包埋构成，病变可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”，伴有轻度间质性慢性炎症；病变呈片状分布，但肺部正常结构未被损害。但同时需排除各种已知病因的继发性机化性肺炎才能确立COP诊断。因此，虽然COP诊断来源于病理学上诊断，但必须结合临床及辅助检查排除其他导致OP的疾病，如感染、药物、血管炎等结缔组织病后，才能确立“隐源性机化性肺炎”的诊断，更说明基于“临床一影像一病理(CRP)”做出COP诊断的重要性1。糖皮质激素是目前治疗COP的首选药物，大部分患者治疗反应性好，极少数患者虽
11、经激素积极治疗但病情仍持续进展。目前关于COP治疗过程中糖皮质激素使用的起始剂量、减量方法和疗程尚无统一的标准，一般推荐使用糖皮质激素075 mgkgd，维持46周后逐渐减量，总疗程612月18 J；在COP患者治疗中的最大问题是在糖皮质激素减量或停药过快常会复发，但复发后再次使用激素治疗效果仍然较好。本例患者为老年男性，既往体健，以受凉为诱因，以高热(T最高为392)为最主要的临床表现，呼吸道和全身症状均较轻，病初误诊为“肺炎”，抗生素治疗无效；由于支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞比例达28，病变有游走性特点，再次误诊为“嗜酸性粒细胞肺炎”；最终经CT引导下经皮肺组织穿刺活检明确COP诊断。由
12、此可见，COP临床表现缺乏特异性，发病早期极易被误诊为肺部感染性疾病，因此，对于临床上诊断“肺炎”的老年患者，常规抗生素治疗无效，且当胸部影像学表现为具有易变性和游走性特点的肺泡实变影，在排除其他可能疾病的同时，需尽早考虑COP的诊断，尽快行经皮肺活检，早期获得肺组织病理学证据是诊断的关键。值得注意的是，本例COP患者BAL中嗜酸粒细胞比例高于文献报导平均水平，因此在获得肺组织病理学证据前需注意和嗜酸粒细胞性肺炎进行鉴别。若患者因年龄较大或病情严重无法耐受有创检查时，在排除感染性疾病可能后，可考虑经验性应用糖皮质激素治疗并密切随访，如果临床表现和胸部影像学改善快速则支持COP诊断。另外，本例患
13、者最初对糖皮质激素治疗反应性好，因个人原因停药过早，病变复发，但复发后再次给予激素治疗后，治疗反应性仍较好，肺部病灶几乎完全吸收，目前仍在随访中。(本文图16见光盘)参考文献1 Kim AR，Yoo KH，Lee KY，et a1A Case of CryptogenicOrganizing Pneumonia after Transarterial Chemoembolization for theTreatment of Hepatocellular CarcinomaJTuberc Respir Dis(Seoul)，2015，78(4)：4694722 Oh JH，Oh DJ，Koo
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