1、附件二样本企业融资调查表所在地区：所属分行：单位:万元企业名称 注册时间公司地址 邮政编码法定代表人 电话 联系人 电话2008 年底企业财务与经营情况总资产 净资产 总负债 负债率 固定资产净值 利税总额 贷款余额 年销售收入样本企业基本情况1、 股东和主要负责人（包括姓名、性 别、年 龄、学历、工作经历、获奖情况等）2、 企业概况（包括企业性质、主 营业务、 拥有自主知识产权 技术和产品、市场状况、企业获奖情况、企业违规、违约情况等）3、 银行信用（包括企业是否得到过银行贷过款、 贷款是否出 现过逾期或不良，如 经过信用评级，信用等级如何）（以上内容控制在 800 字以内）拟融资项目简介（
2、 项目名称、内容、立项情况、市场前景、 预期效益、环保情况等）（控制在 300 字以内）项目贷款 重点说明贷款用途（流动资金贷款、固定 资产贷款），用款 时间 ，申贷金额，贷款期限等拟采用何种融资方式 企业发债 重点说明政府是否有发债计划，本企 业能否列入发债企业 范围有效的抵（质）押物和担保情况1、抵押物（1）土地： 平方米，国有土地使用证编号：土地是否已抵押：是 否 土地评估值 ： 万元（2）房屋：平方米，房屋用途：房屋产权证编号：房屋是否已抵押：是 否 房屋评估值 ： 万元（3）其他抵押物：2、质押物（包括收费权、经营权、有价证券等。专利等知识产权只作为参考，不作为质押条件）3、担保情况（包括担保公司名称、注册资金、担保公司信用情况、可担保金额等）样本企业对外投资和对外担保情况注：本表为样本，包括但不限于以上内容，由企业根据实际情况填写，推荐单位进行核实。
