1、麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1、麻 风 腮疫苗（国 产 免 费 ） 2、麻 风 腮疫苗（ 进 口自 费 ）一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 时 接种部位 接种医生签名 疫苗厂家 疫苗批号 疫苗有效期 二、拒绝接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日供预防接种门诊存档-麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并
2、可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范 围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并 发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、 脑炎等，并可造成不育。风疹是由风 疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可 发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风 疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS）
3、， 导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损 ）、后天性障碍（如 肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、 风疹联合疫苗（MMR ）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有 4 种，其中国产和进口各 2 种：一、国产麻疹-风疹- 腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于 8 月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对 18-24 月龄儿童复种。二、进口麻疹-风疹- 腮腺炎联合疫苗进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12 月龄以上的儿童及成人。【注意事项】1、患有急性、慢性感染 发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7 天出 现低热 、皮疹，腮腺轻度肿大，持续 2-3 天可自行消退。症状较重者及时就医。3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育 龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。4、接种后请在休息室留观 30 分钟。
